中醫(yī)兒科學(xué)咳嗽

中醫(yī)兒科學(xué)202X咳嗽概述咳嗽是肺部疾患中一個(gè)常見(jiàn)癥狀，多見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒，好發(fā)于冬春季節(jié)?？人允欠谓?jīng)本癥，無(wú)論外感，內(nèi)傷所致的肺失宣肅，壅遏不宣，皆可發(fā)生咳嗽?？群退栽诤x上是不同的，有聲無(wú)痰為咳，病在肺；有痰無(wú)聲為嗽，病在脾《病機(jī)式要》“咳嗽謂有聲有痰，因肺氣受傷動(dòng)乎脾濕而然也；咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無(wú)聲而有痰也?！比欢扰c嗽臨床上往往同時(shí)出現(xiàn)，故稱咳嗽.“小兒臨床一般以外感咳嗽多見(jiàn)”。古代文獻(xiàn)中的“百zui嗽”（乳嗽，奶嗽，胎嗽）是指乳兒出生百日內(nèi)患咳嗽，氣喘，氣急，痰涎雍盛等癥，除包括一般咳嗽外，還包括了新生兒肺炎等疾病。古人認(rèn)為是胎毒，為難治癥。本篇討論范圍是以咳嗽為主的病證，他病兼見(jiàn)咳嗽不在本篇討論范圍內(nèi)（肺癰，肺痿，痰飲）病因病理歷代文獻(xiàn)有關(guān)小兒咳嗽的病因論述甚多?！队卓浦刚啤分杏涊d：“小兒之嗽有五，須考有痰無(wú)痰，有熱無(wú)熱，宜分表里，未可攻嗽。有風(fēng)熱之嗽，七情之嗽，虛嗽，寒嗽，飲食傷脾之嗽?！痹痘钣仔臅?shū)》指出：“咳嗽者，因有數(shù)類。但分冷熱虛實(shí)，隨證疏解。初中時(shí)未有不因感冒而傷于肺?！庇衷唬骸坝衅⑻撘嗄茏魉?。當(dāng)投補(bǔ)劑。”《幼幼集成》論咳嗽說(shuō)：“大抵咳嗽屬肺脾者居多，以肺主氣，脾主痰故也?！边€指出：“在小兒由風(fēng)寒乳食不慎而致病者，尤多矣?！鼻宕夺t(yī)學(xué)心悟》把咳嗽的原因明確地分外感與內(nèi)傷，“六淫之邪，自外擊則鳴”“飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴。”1由此可見(jiàn)，咳嗽的病因主要是外感和內(nèi)傷兩類，所涉及的臟器主要與肺脾二經(jīng)有關(guān)。2小兒形氣未充，肌膚柔弱，衛(wèi)外功能較差，易感外邪。外邪自口鼻皮毛而入，首犯肺衛(wèi)，致宣降失常。肺中津液不能象霧露一樣滋潤(rùn)皮毛，灌溉全身，津液就化為痰液。肺氣失去清肅，肺氣的出入升降就不正常，使氣上而不下，逆而不收，發(fā)生肺氣上逆而咳嗽。外感咳嗽日久，耗傷正氣。使肺陰或肺氣虛弱不足，肺的清肅功能難以恢復(fù)，咳嗽反復(fù)不已，愈傷正氣，可形成內(nèi)傷咳嗽。脾胃虛弱的人，飲食入胃，不能化為精微輸布全身，就成為停飲痰濕之邪，也就是脾虛生痰，上貯于肺，引起肺失宣肅而咳嗽；痰濕之邪，從熱化，就成為痰熱；脾陽(yáng)素虛的人，痰從寒化，就成為痰飲。脾虛多痰者，由于誘發(fā)外邪，引動(dòng)痰濁，痰濁犯肺。肺失宣肅而咳嗽（內(nèi)傷兼外感）日久耗傷，形成內(nèi)傷咳嗽。又因脾虛體弱，易感外邪，形成惡性循環(huán)。診斷與鑒別01X線檢查，肺紋理增粗。04診斷1以咳嗽為主要癥狀，多繼發(fā)于感冒之后，常因氣候變化而發(fā)作。02肺部聽(tīng)診，兩肺呼吸音粗糙或有少許干羅音03鑒別診斷1頓咳以陣發(fā)性痙攣性咳嗽為主證，咳閉嘔吐痰涎伴雞鳴樣回聲。進(jìn)行性加重，入暮尤甚。肺炎喘嗽以發(fā)熱，咳嗽，氣急，鼻煽為主證。肺部聽(tīng)診有細(xì)濕羅音。胸部X線檢查可見(jiàn)斑片狀陰影。壹貳辨證論治錢乙論咳嗽的辨證施治，把咳嗽分為虛和實(shí)。其中肺實(shí)見(jiàn)面赤，身熱，用葶藶丸下之；咳久肺虛傷陰，用阿膠散補(bǔ)之；冬天的傷風(fēng)咳嗽，是風(fēng)從肺*而入，用麻黃湯；肺盛咳嗽，面腫用瀉白散。他說(shuō)：“治嗽大法，盛即下之，久即補(bǔ)之?！焙髞?lái)《小兒衛(wèi)生總微論方》在錢乙的兩句話后面加上一句“風(fēng)則散之”《醫(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為“肺為嬌臟……而外主皮毛，最易受邪，不行表散則邪氣留連而不解?！比绻恰巴们鍥鏊釢畡?，未免閉門(mén)留寇?！眲?chuàng)制了“止嗽散”一方，并根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同進(jìn)行加減治療，至今有很重要的臨床意義?！队子准伞分委熆人粤ⅰ靶迶《旧ⅰ睘椤翱乳T(mén)第一神方”。曰“凡有咳嗽，無(wú)論內(nèi)傷飲食，外感風(fēng)寒，夾濕夾毒，不拘男婦大小，胸緊氣急，咽痛口苦，痰不相應(yīng)，即用此方外散之。01本病有寒熱虛實(shí)不同，發(fā)病有輕重緩急，年齡體質(zhì)不同，臨床必須辨別清楚。臨床辨證要點(diǎn)及治療用藥也各有差異。02外感咳嗽起病急，病程短，伴表證多屬實(shí)。治法以祛邪為主。藥宜動(dòng)不已靜，藥味宜辛，苦溫可開(kāi)泄肺氣。藥?kù)o則使外邪留戀不解。內(nèi)傷咳嗽發(fā)病多緩，病程專，可實(shí)可虛，然虛者多。故治療不宜用香竄耗氣之品。虛癥者宜扶正或治療他臟。外感治不如法，可以釀成內(nèi)傷。內(nèi)傷又有外感誘發(fā)致病情加重惡化。肺熱多由外感郁而不解，化熱化火灼痰阻肺。而肝氣郁滯化火傷肺而成咳嗽少見(jiàn)。因小兒陽(yáng)常有余，陰虛燥咳包括感受秋令燥邪或肺熱咳嗽日久傷陰而致。治療原則：治療原則為宣肺定喘，清熱化痰。若痰多雍盛者，首先降氣滌痰；憋喘嚴(yán)重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，治以活血化瘀；病久氣陰耗傷者，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，助正達(dá)邪；出現(xiàn)變證者，隨證施治。分型證治外感咳嗽風(fēng)寒咳嗽：癥狀：外感初起表寒癥：發(fā)熱輕，惡寒重，鼻塞流清涕，全身酸痛，舌苔薄白，脈浮緊——風(fēng)寒外束，腠理閉塞，咳嗽喉癢，痰白稀薄——寒邪犯肺，肺氣不宣。3214治法：散寒宣肺方藥：杏蘇散《溫病條辨》前胡，蘇葉——散風(fēng)寒杏仁，桔梗，枳殼——宣肺止咳甘草，姜，棗——調(diào)營(yíng)血半夏，云苓，橘皮——止咳化痰010203040501加減：（1）表寒重：加麻黃03痰多：加橘紅，半夏05頭痛：白芷，白蔓子02咳重：加炒杏仁04風(fēng)寒兼濕，肢體沉重，苔白膩：加羌活，厚樸風(fēng)熱咳嗽癥狀：咳嗽不爽，痰黃粘稠——風(fēng)熱犯肺，熱邪灼津口渴，咽痛——咽為肺之通道，熱傷津發(fā)熱微汗出，鼻流濁涕，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)——風(fēng)熱在表治則：疏風(fēng)肅肺蘆根——清熱生津杏仁，桔梗，甘草——宣肺止咳桑葉，菊花，薄荷，連翹——辛涼透表，疏散風(fēng)熱方藥：桑菊飲《溫病條辨》CBAD此方宣肺以散上受之風(fēng)，透衛(wèi)以清在表之熱。不要一見(jiàn)咳嗽風(fēng)熱就投苦寒重劑。應(yīng)該輕輕透達(dá)之機(jī)。吳鞠通“治上焦如羽?！狈螢榍迕C之臟，苦可降，辛涼則平。BDFACE加減；（1）口渴重——石膏，花粉，重用蘆根肺熱重，苔黃厚膩——黃芩痰多——瓜蔞，貝母咽痛——牛子，射干，玄參咳嗽重——前胡，炙杷葉風(fēng)熱兼濕——加半夏，云苓，苡米1內(nèi)傷咳嗽：3癥狀：咳嗽痰多，粘稠難咯，面紅唇赤或鼻衄，口渴，煩躁，便干溲赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。2痰熱咳嗽——食積蘊(yùn)熱，煉液成痰，上乘于肺，外邪入里化熱，灼津成痰治法：清肺化痰方藥：清金化痰湯加減桑白皮，山梔，黃芩——清瀉肺熱知母，浙貝，瓜蔞，桔?！宸位道瘦闼灒嚽啊獮a肺行水01.加減（1）痰多——選用海浮石，貝母，天竺黃，膽南星，竹瀝清熱化痰02.咳引胸脅脹滿——枳實(shí)，柴胡，寬胸理氣痰濕咳嗽——素體虛胖濕盛，聚濕為痰，痰濁上漬于肺。0102癥狀：咳嗽痰多，色白清稀，胸悶納呆，神乏疲倦，口不渴舌淡紅苔白膩，脈滑。213治法：化痰燥濕方藥：二陳湯《和劑局方》（原方有生姜，烏梅今多不用）（陳皮，半夏為主藥，兩味貴在陳久，故稱二陳）4半夏——體滑性燥，燥濕化痰，和胃止嘔。01.陳皮——理氣化痰，和胃健脾。氣順則痰降，氣化則痰化，健脾化濕，濕去痰消。02.云苓，甘草——調(diào)脾運(yùn)濕，脾能健運(yùn)，痰濕漸化，咳嗽可愈。01加減:（1）夾食作咳——神曲，麥芽，山楂，運(yùn)脾消食。02胸悶不適——枳殼，蘇梗，寬中理氣03痰郁化熱，咳吐黃痰，苔黃膩——黃芩，瓜蔞，車前，苡仁（或用瀉白散加化痰藥）04寒痰不化——白芥子，生姜（豁痰利氣散結(jié)，辛溫散寒）制南星（苦、溫）21陰虛燥咳——感受秋燥之邪或久咳傷及肺陰癥狀：干咳無(wú)痰或痰少難咯，口鼻咽干（胃津傷，燥盛則干）或咳痰帶血（虛火灼傷肺絡(luò)）舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)燥01方藥：沙參麥冬湯加減02沙參，麥冬，花粉，玉竹——清養(yǎng)肺胃03桑葉——清宣肺燥，疏達(dá)肺絡(luò)04炙杷葉，川貝——瀉肺氣，化痰止咳0501加減：（1）痰中帶血者——白茅根，藕節(jié)，阿膠02痰稠不易吐——瓜蔞03咳重——炒杏仁，炙百部（潤(rùn)燥下氣，宣肺止咳）04顴紅低熱——地骨皮，青蒿氣虛咳嗽——咳久，傷及正氣，肺脾兩虛01癥狀：咳嗽反復(fù)不已，咳痰清稀，咳而無(wú)力，氣短自汗（肺氣虛），面色恍白，體倦懶言，（脾氣虛）畏寒喜溫，舌淡脈細(xì)弱。02治法：健脾益氣方藥：人參五味子加減四君——健脾益氣，陳皮，半夏——化痰止咳五味子，麥冬——養(yǎng)肺脾之氣生姜，大棗-調(diào)營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)脾氣1加減：（1）便溏脾虛明顯——白術(shù)散3汗出神倦——浮小麥，黃芪（益氣斂汗）2肺虛喘促——五味子，麥冬（斂肺生津止咳）4脾虛，便溏，又有咳頻痰多——潤(rùn)腸通便藥小結(jié)：咳嗽一癥是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病證之一。在許多疾病中都可出現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》就有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！钡挠涊d。但就其辨證來(lái)講，不外乎外感和內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽發(fā)病較急，多兼有寒熱表證，多屬實(shí)癥。內(nèi)傷咳嗽，發(fā)病較緩，多無(wú)寒熱表證，多屬虛證。一般來(lái)說(shuō)，痰色白清稀者屬寒；痰色黃稠濁者屬熱；干咳無(wú)痰或痰少而粘，難以咯出者屬陰虛燥咳；咳而無(wú)力，語(yǔ)言低微者多屬脾