生兒黃疸的診治

臨湘市婦幼保健院兒科技術(shù)力量雄厚，擁有副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師3名。配備有胎兒監(jiān)護儀、新生兒輻射搶救臺、智能嬰兒培養(yǎng)箱、微量輸液泵、經(jīng)皮測黃疸儀等先進的醫(yī)療設(shè)備。對新生兒重癥搶救、兒童呼吸道消化道疾病、兒童哮喘的防治、嬰幼兒腹瀉等多種疾病的治療，有著豐富的臨床經(jīng)驗。新生兒黃疸的診治

臨湘市婦幼保健院張紅梅概述新生兒黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚而引起的皮膚或其他器官黃染。若新生兒血中膽紅素超過5—7mg/dl，即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。部分高未結(jié)合膽紅素引起膽紅素腦?。ê它S疸），一般都留有后遺癥，嚴重者可死亡01新生兒黃疸分為02生理學黃疸03病理性黃疸臨床表現(xiàn)血清總膽紅素峰值足月兒<221umol/l(12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒<257umol/l(15mg/dl)，血清結(jié)合膽紅素<34umol/l(2mg/dl)每天血清膽紅素升高<85umol/l(5mg/dl)足月兒14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒3-4周消退。12345約50%-60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸。新生兒生理學黃疸的發(fā)生與其膽紅素代謝的特點有關(guān)，新生兒膽紅素代謝的特點為：膽紅素生成較多，聯(lián)結(jié)膽紅素的白蛋白含量低，肝細胞處理膽紅素的能力差，肝腸循環(huán)的特殊性。一般情況良好。黃疸生后2—3天出現(xiàn)黃疸，4—5天高峰，5—7天消退生理性黃疸的臨床特點出現(xiàn)過早；程度過重；進展過快；持續(xù)時間過長；退而復現(xiàn)。生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸血清膽紅素足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl）、早產(chǎn)兒>257μmol/L（15mg/dl），或每日上升>85μmol/L（5mg/dl）；血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）黃疸持續(xù)時間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；黃疸出現(xiàn)雖晚而遷延不愈，或退而復現(xiàn)；病理性黃疸的臨床特點同族免疫性溶血：紅細胞酶的缺乏;紅細胞形態(tài)異常；紅細胞增多癥；血紅蛋白病；血管外溶血；感染尤其是金黃色葡萄球菌，大腸桿菌敗血癥等。肝細胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下：感染；窒息；缺氧；酸中毒；低溫癥；低血糖；低蛋白血癥；先天性非溶血性高膽紅素血癥；家族性暫時性新生兒高膽紅素血癥；先天性甲狀腺功能地下；某些藥物如磺胺，水楊酸鹽，Vik3，消炎痛，西地蘭等。膽紅素排泄異常：新生兒肝炎綜合癥；先天性代謝缺陷?。幌忍煨赃z傳性疾??；先天性膽道閉鎖；先天性膽總管囊腫等肝腸循環(huán)增加：先天性膽道閉鎖；巨結(jié)腸；胎糞性但梗阻；早產(chǎn)兒胎糞排除延遲；母乳喂養(yǎng)等引起新生兒病理性黃疸的常見病因及疾病新生兒病理性黃疸的常見體征黃疸，皮膚蒼白，肝脾腫大，皮膚臍帶等處感染病灶，皮疹，頭顱血腫，意識障礙，肌張力改變，原始反射異常，特殊姿勢等膽紅素腦病為新生兒溶血病的最嚴重并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀，臨床將其分為4期。警告期表現(xiàn)為嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12～24小時。12痙攣期出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時發(fā)生）。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12～48小時?；謴推诔阅碳胺磻棉D(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復，此期約持續(xù)2周手足徐動：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作；01眼球運動障礙：眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼。02聽覺障礙：耳聾，對高頻音失聽。03牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥04后遺癥期膽紅素腦病四聯(lián)癥：靜脈血生化法檢測01經(jīng)皮測膽紅素03微量血測膽紅素02目測估計法04新生兒黃疸檢測方法目測法部位估計膽紅素值頭面部＜6mg/dl胸腹部8-10mg/dl大腿及上臂10-12mg/dl小腿及前臂12-14mg/dl手心足底＞14mg/dl肝功能，膽紅素測定（經(jīng)皮、微量血、靜脈血）血常規(guī)，血涂片，血培養(yǎng)，CRP，TORCH，檢測溶血全套（血型：ABO和RH；抗人球蛋白試驗，抗體稀釋試驗；游離抗體試驗）G-6PD檢查，RBC脆性試驗，血紅蛋白電泳，其紅細胞酶的測定血清蛋白電泳，甲狀腺功能檢查，尿篩查其他檢查：超聲，MBI實驗室檢查首先應區(qū)分生理性黃疸與病理學黃疸1根據(jù)肝功能檢查結(jié)果確定是高間接膽紅素血癥還是高直接膽紅素血癥2根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查進行病因診斷3根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檻車進行臨床診斷。臨床思維程序為：診斷01新生兒黃疸治療目的：02采取綜合措施降低膽紅素03防止膽紅素腦病的發(fā)生治療光照療法：（光療）是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法1.原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。2.指征：①血清總膽紅素>205μmol/L（12mg/dl）②已診斷新生兒溶血病，若生后血清膽紅素>85μmol/L（5mg/dl）便可光療；③超低出生體重兒（ELBW）的血清膽紅素>85μmol/L（5mg/dl），極低出生體重兒（VLBW）的血清膽紅素>103μmol/L（6mg/dl）（因小早產(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦?。?。此外，也有學者主張，對所有高危兒進行預防性光療。光源：波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效。01方法：單面或者雙面光療02光療的副作用：可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，核黃素減少，青銅癥等。03光療的注意事項：DB＞68μmol/L，不宜光療；監(jiān)測體溫；液量增加20%；遮蓋雙眼和會陰部；定期監(jiān)測血清膽紅素；補充核黃素（光療時每日3次，5mg/次）；光療不能替代換血療法04作用：01換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；02換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病；03糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。04換血療法010203040506指征：大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病。符合下列條件之一者即應換血：產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素>68μmol/L（4mg/dl），血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升>12μmol/L（0.7mg/dl）者；總膽紅素已達到342μmol/L（20mg/dl）者；不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者；小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應適當放寬指征供給白蛋白：輸血漿每次10～20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。糾正代謝性酸中毒：應用5％碳酸氫鈉提高血pH值，以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)肝酶誘導劑：能增加UDPGT的生成和肝臟攝取未結(jié)合膽紅素能力。常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日；也可加用尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。靜脈用免疫球蛋白：可阻斷單核-吞噬細胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞，用法為lg/kg，于6～8小時內(nèi)靜脈滴入，早期應用臨床效果較好。中藥：茵梔黃口服益生菌：減少肝腸循環(huán)藥物治療預防早產(chǎn)，窒息01對高危兒進行膽紅素監(jiān)測02及早診斷和預防高膽紅素血癥03新生兒黃疸的預防加強圍產(chǎn)期保健注意事項認為新生兒黃疸都是正?，F(xiàn)象01不管新生兒黃疸什么原因，退黃治療就可以了02等待黃疸消退，貽誤治療的關(guān)鍵時期03不認識膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)，以致沒有積極處理04忽視新生兒黃疸的隨診，沒有進到告之義務。05消除新生兒黃疸的錯誤認識患兒，女性，出生6天。3天前發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，顏面、軀干也逐漸出現(xiàn)黃染。無發(fā)熱，無咳嗽，無嘔吐，無抽搐，尿便顏色較深，食欲尚好。01母孕期健康，未服過任何藥物。第一胎第一產(chǎn)，無胎膜早破和產(chǎn)程延長，足月會陰側(cè)切陰道分娩，出生體重3.5kg，Apgar評分9分。母乳量少，鮮牛乳喂養(yǎng)為主。未服過任何藥物。父母身體健康，家族中無肝炎、結(jié)核及黃疸病例。02例1：體格檢查：T：36℃，P：120次/min，R：42次/min。發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，哭聲響亮，神志清楚。鞏膜、顏面明顯黃染，軀干及四肢可見黃染，顏色鮮亮，皮膚無水腫，無出血點及瘀斑。頂枕部有一隆起包塊，5cm×7cm大小，邊界清楚，未跨越顱縫，有彈性。前囟1.5cm×1.5cm，張力不高。雙肺呼吸音正常。心率120次/min，節(jié)律規(guī)則。腹略飽滿，臍部清潔干燥，肝臟于肋下2cm，質(zhì)軟，緣銳，脾臟未觸及。四肢肌力及肌張力正常。覓食反射、擁抱反射、握持反射存在。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞總數(shù)：12×109/L，中性粒細胞：55%，淋巴細胞：45%，血紅蛋白質(zhì)：150g/L，網(wǎng)織紅細胞：1%，血型“O”。尿液分析：尿膽原陽性，尿膽紅素陰性。血總膽紅素205μmol/L；結(jié)合膽紅素22μmol/L。肝功能檢查無異常。B超示：肝、脾、膽囊無異常。0102患兒，女，15天，因進行性全身黃染，體檢：T36.5℃，P150次/分，新生兒成熟面貌，全身皮膚重度黃染，顏面部輕度水腫，前囟平軟，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜光滑平軟。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率齊，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾未捫及。臍輪無紅腫，殘端無滲血。四肢無水腫。，肌張力、新生兒生理反射均正常。例2：新生兒血清學檢查：①Coomb‘s試驗（+）；②釋放試驗強陽性，游離抗體陽性。肝功能：TBIL192.75umol/l，DBIL3.17umol/l，ALT3U/L，AST178U/L輔助檢查:血型：新生兒BG（A）RH（+），其母BG（O）RH（+），其父BG（A）RH（+）。血常規(guī)：WBC28.3×109,，N0.78，L0.2，RBC3.98×1012，HB158g/l患兒，男，10天，七天前出現(xiàn)顏面部黃染，漸漸波及全身及鞏膜，喜鼓勁，無抽搐，無發(fā)紺，無發(fā)熱，無咳嗽等。體查:T37.0℃，R36次/分，全身皮膚鞏膜中度黃染，前囟平軟，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，無明顯干濕性啰音，心律整齊無雜音，腹平軟，肝右肋下2.0cm,原始反射均完善。例3輔助檢查01血常規(guī)：WBC12.8×109/L,HGB156g/l,N0.6,L0.402肝功能：IBIL268.9umol/l，TBIL289.9umol/l，