生兒黃疸的診治

臨湘市婦幼保健院兒科技術(shù)力量雄厚，擁有副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師3名。配備有胎兒監(jiān)護(hù)儀、新生兒輻射搶救臺(tái)、智能嬰兒培養(yǎng)箱、微量輸液泵、經(jīng)皮測(cè)黃疸儀等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。對(duì)新生兒重癥搶救、兒童呼吸道消化道疾病、兒童哮喘的防治、嬰幼兒腹瀉等多種疾病的治療，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。新生兒黃疸的診治

臨湘市婦幼保健院張紅梅概述新生兒黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚而引起的皮膚或其他器官黃染。若新生兒血中膽紅素超過(guò)5—7mg/dl，即可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。部分高未結(jié)合膽紅素引起膽紅素腦?。ê它S疸），一般都留有后遺癥，嚴(yán)重者可死亡01新生兒黃疸分為02生理學(xué)黃疸03病理性黃疸臨床表現(xiàn)血清總膽紅素峰值足月兒<221umol/l(12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒<257umol/l(15mg/dl)，血清結(jié)合膽紅素<34umol/l(2mg/dl)每天血清膽紅素升高<85umol/l(5mg/dl)足月兒14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒3-4周消退。12345約50%-60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸。新生兒生理學(xué)黃疸的發(fā)生與其膽紅素代謝的特點(diǎn)有關(guān)，新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)為：膽紅素生成較多，聯(lián)結(jié)膽紅素的白蛋白含量低，肝細(xì)胞處理膽紅素的能力差，肝腸循環(huán)的特殊性。一般情況良好。黃疸生后2—3天出現(xiàn)黃疸，4—5天高峰，5—7天消退生理性黃疸的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)過(guò)早；程度過(guò)重；進(jìn)展過(guò)快；持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；退而復(fù)現(xiàn)。生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸血清膽紅素足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl）、早產(chǎn)兒>257μmol/L（15mg/dl），或每日上升>85μmol/L（5mg/dl）；血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；黃疸出現(xiàn)雖晚而遷延不愈，或退而復(fù)現(xiàn)；病理性黃疸的臨床特點(diǎn)同族免疫性溶血：紅細(xì)胞酶的缺乏;紅細(xì)胞形態(tài)異常；紅細(xì)胞增多癥；血紅蛋白??；血管外溶血；感染尤其是金黃色葡萄球菌，大腸桿菌敗血癥等。肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下：感染；窒息；缺氧；酸中毒；低溫癥；低血糖；低蛋白血癥；先天性非溶血性高膽紅素血癥；家族性暫時(shí)性新生兒高膽紅素血癥；先天性甲狀腺功能地下；某些藥物如磺胺，水楊酸鹽，Vik3，消炎痛，西地蘭等。膽紅素排泄異常：新生兒肝炎綜合癥；先天性代謝缺陷病；先天性遺傳性疾??；先天性膽道閉鎖；先天性膽總管囊腫等肝腸循環(huán)增加：先天性膽道閉鎖；巨結(jié)腸；胎糞性但梗阻；早產(chǎn)兒胎糞排除延遲；母乳喂養(yǎng)等引起新生兒病理性黃疸的常見(jiàn)病因及疾病新生兒病理性黃疸的常見(jiàn)體征黃疸，皮膚蒼白，肝脾腫大，皮膚臍帶等處感染病灶，皮疹，頭顱血腫，意識(shí)障礙，肌張力改變，原始反射異常，特殊姿勢(shì)等膽紅素腦病為新生兒溶血病的最嚴(yán)重并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀，臨床將其分為4期。警告期表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12～24小時(shí)。12痙攣期出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時(shí)發(fā)生）。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12～48小時(shí)?；謴?fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周手足徐動(dòng)：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無(wú)目的和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作；01眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，形成落日眼。02聽(tīng)覺(jué)障礙：耳聾，對(duì)高頻音失聽(tīng)。03牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無(wú)力和流涎等后遺癥04后遺癥期膽紅素腦病四聯(lián)癥：靜脈血生化法檢測(cè)01經(jīng)皮測(cè)膽紅素03微量血測(cè)膽紅素02目測(cè)估計(jì)法04新生兒黃疸檢測(cè)方法目測(cè)法部位估計(jì)膽紅素值頭面部＜6mg/dl胸腹部8-10mg/dl大腿及上臂10-12mg/dl小腿及前臂12-14mg/dl手心足底＞14mg/dl肝功能，膽紅素測(cè)定（經(jīng)皮、微量血、靜脈血）血常規(guī)，血涂片，血培養(yǎng)，CRP，TORCH，檢測(cè)溶血全套（血型：ABO和RH；抗人球蛋白試驗(yàn)，抗體稀釋試驗(yàn)；游離抗體試驗(yàn)）G-6PD檢查，RBC脆性試驗(yàn)，血紅蛋白電泳，其紅細(xì)胞酶的測(cè)定血清蛋白電泳，甲狀腺功能檢查，尿篩查其他檢查：超聲，MBI實(shí)驗(yàn)室檢查首先應(yīng)區(qū)分生理性黃疸與病理學(xué)黃疸1根據(jù)肝功能檢查結(jié)果確定是高間接膽紅素血癥還是高直接膽紅素血癥2根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查進(jìn)行病因診斷3根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檻車進(jìn)行臨床診斷。臨床思維程序?yàn)椋涸\斷01新生兒黃疸治療目的：02采取綜合措施降低膽紅素03防止膽紅素腦病的發(fā)生治療光照療法：（光療）是降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法1.原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。2.指征：①血清總膽紅素>205μmol/L（12mg/dl）②已診斷新生兒溶血病，若生后血清膽紅素>85μmol/L（5mg/dl）便可光療；③超低出生體重兒（ELBW）的血清膽紅素>85μmol/L（5mg/dl），極低出生體重兒（VLBW）的血清膽紅素>103μmol/L（6mg/dl）（因小早產(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦?。?。此外，也有學(xué)者主張，對(duì)所有高危兒進(jìn)行預(yù)防性光療。光源：波長(zhǎng)425～475nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽(yáng)光也有一定療效。01方法：?jiǎn)蚊婊蛘唠p面光療02光療的副作用：可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，核黃素減少，青銅癥等。03光療的注意事項(xiàng)：DB＞68μmol/L，不宜光療；監(jiān)測(cè)體溫；液量增加20%；遮蓋雙眼和會(huì)陰部；定期監(jiān)測(cè)血清膽紅素；補(bǔ)充核黃素（光療時(shí)每日3次，5mg/次）；光療不能替代換血療法04作用：01換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；02換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦?。?3糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。04換血療法010203040506指征：大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病。符合下列條件之一者即應(yīng)換血：產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素>68μmol/L（4mg/dl），血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升>12μmol/L（0.7mg/dl）者；總膽紅素已達(dá)到342μmol/L（20mg/dl）者；不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者；小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征供給白蛋白：輸血漿每次10～20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。糾正代謝性酸中毒：應(yīng)用5％碳酸氫鈉提高血pH值，以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)肝酶誘導(dǎo)劑：能增加UDPGT的生成和肝臟攝取未結(jié)合膽紅素能力。常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日；也可加用尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。靜脈用免疫球蛋白：可阻斷單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞，用法為lg/kg，于6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，早期應(yīng)用臨床效果較好。中藥：茵梔黃口服益生菌：減少肝腸循環(huán)藥物治療預(yù)防早產(chǎn)，窒息01對(duì)高危兒進(jìn)行膽紅素監(jiān)測(cè)02及早診斷和預(yù)防高膽紅素血癥03新生兒黃疸的預(yù)防加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健注意事項(xiàng)認(rèn)為新生兒黃疸都是正常現(xiàn)象01不管新生兒黃疸什么原因，退黃治療就可以了02等待黃疸消退，貽誤治療的關(guān)鍵時(shí)期03不認(rèn)識(shí)膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)，以致沒(méi)有積極處理04忽視新生兒黃疸的隨診，沒(méi)有進(jìn)到告之義務(wù)。05消除新生兒黃疸的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)患兒，女性，出生6天。3天前發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，顏面、軀干也逐漸出現(xiàn)黃染。無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐，尿便顏色較深，食欲尚好。01母孕期健康，未服過(guò)任何藥物。第一胎第一產(chǎn)，無(wú)胎膜早破和產(chǎn)程延長(zhǎng)，足月會(huì)陰側(cè)切陰道分娩，出生體重3.5kg，Apgar評(píng)分9分。母乳量少，鮮牛乳喂養(yǎng)為主。未服過(guò)任何藥物。父母身體健康，家族中無(wú)肝炎、結(jié)核及黃疸病例。02例1：體格檢查：T：36℃，P：120次/min，R：42次/min。發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，哭聲響亮，神志清楚。鞏膜、顏面明顯黃染，軀干及四肢可見(jiàn)黃染，顏色鮮亮，皮膚無(wú)水腫，無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑。頂枕部有一隆起包塊，5cm×7cm大小，邊界清楚，未跨越顱縫，有彈性。前囟1.5cm×1.5cm，張力不高。雙肺呼吸音正常。心率120次/min，節(jié)律規(guī)則。腹略飽滿，臍部清潔干燥，肝臟于肋下2cm，質(zhì)軟，緣銳，脾臟未觸及。四肢肌力及肌張力正常。覓食反射、擁抱反射、握持反射存在。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：12×109/L，中性粒細(xì)胞：55%，淋巴細(xì)胞：45%，血紅蛋白質(zhì)：150g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞：1%，血型“O”。尿液分析：尿膽原陽(yáng)性，尿膽紅素陰性。血總膽紅素205μmol/L；結(jié)合膽紅素22μmol/L。肝功能檢查無(wú)異常。B超示：肝、脾、膽囊無(wú)異常。0102患兒，女，15天，因進(jìn)行性全身黃染，體檢：T36.5℃，P150次/分，新生兒成熟面貌，全身皮膚重度黃染，顏面部輕度水腫，前囟平軟，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜光滑平軟。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率齊，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾未捫及。臍輪無(wú)紅腫，殘端無(wú)滲血。四肢無(wú)水腫。，肌張力、新生兒生理反射均正常。例2：新生兒血清學(xué)檢查：①Coomb‘s試驗(yàn)（+）；②釋放試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，游離抗體陽(yáng)性。肝功能：TBIL192.75umol/l，DBIL3.17umol/l，ALT3U/L，AST178U/L輔助檢查:血型：新生兒BG（A）RH（+），其母BG（O）RH（+），其父BG（A）RH（+）。血常規(guī)：WBC28.3×109,，N0.78，L0.2，RBC3.98×1012，HB158g/l患兒，男，10天，七天前出現(xiàn)顏面部黃染，漸漸波及全身及鞏膜，喜鼓勁，無(wú)抽搐，無(wú)發(fā)紺，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽等。體查:T37.0℃，R36次/分，全身皮膚鞏膜中度黃染，前囟平軟，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕性啰音，心律整齊無(wú)雜音，腹平軟，肝右肋下2.0cm,原始反射均完善。例3輔助檢查01血常規(guī)：WBC12.8×109/L,HGB156g/l,N0.6,L0.402肝功能：IBIL268.9umol/l，TBIL289.9umol/l，