重型肝炎治療進(jìn)展

重型肝炎的治療進(jìn)展Advanceintreatmentofseverehepatitiswangkeqing目的與要求了解重型肝炎的發(fā)病機(jī)理熟悉重型肝炎的診斷、分型、分期掌握重型肝炎的治療進(jìn)展HAV：2.7%HBV：81.4%HCV：14.88%HDV:發(fā)生暴發(fā)型肝炎占30%-38%，我國不多見HEV：多見妊娠婦女，占66.1%，病死率達(dá)20%混合感染：為重要因素，占重肝53.2%五種肝炎病毒：占95%CMVEBV副流感病毒非嗜肝病毒病因

HBV和外殼轉(zhuǎn)移出肝細(xì)胞時(shí)，HBV特異抗原被整合入受感染肝細(xì)胞膜，另致敏T淋巴細(xì)胞暴發(fā)性肝炎發(fā)生與否取決受感染肝細(xì)胞的數(shù)量和HBV的劑量HBV在肝細(xì)胞增值，產(chǎn)生新的病毒和過剩的病毒外殼，并不引起肝細(xì)胞壞死致敏T淋巴細(xì)胞與受感染肝細(xì)胞膜上的HBV特異抗原發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生各種淋巴因子，結(jié)果HBV被清除和受感染肝細(xì)胞遭破壞01020304Dudley假說發(fā)病機(jī)理之一01020304患者血清中大量HBV特異抗原抗體復(fù)合物沉積在肝組織空隙及小血管壁內(nèi)，發(fā)生Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)-Arthus反應(yīng)。結(jié)果導(dǎo)致已受HBV感染和末受HBV感染的大量肝細(xì)胞發(fā)生局部缺血性壞死，從而發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。暴發(fā)性乙肝清除快41%100%HBsAgHBsAb+免疫復(fù)合物+急性乙肝清除慢-5%Almeida-Woolf假說發(fā)病機(jī)理之二發(fā)病機(jī)理之三-T細(xì)胞免疫反應(yīng)遲發(fā)型超敏反應(yīng)CD4+輔助性T細(xì)胞（Th1）

遲發(fā)型超敏反應(yīng)性T細(xì)胞（TDTH）

Ⅱ類MHC

（

Ⅱ類主要組織相容性復(fù)合物）釋放多種淋巴因子而損傷靶細(xì)胞T細(xì)胞毒反應(yīng)CD8+陽性細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）Ⅰ類MHC

釋放穿孔素和淋巴因子而損傷肝細(xì)胞發(fā)病機(jī)理類MHC即人淋巴細(xì)胞組織相溶性抗原（HLA）：HLA-A、HLA-B、HLA-C類MHC：HLA-DR、HLA-DC、HLA-SB誘導(dǎo)靶細(xì)胞破壞的決定因素免疫效應(yīng)細(xì)胞功能健全（CD8陽性CTL）靶抗原在靶細(xì)胞上表達(dá)（HBcAg、HBeAg、PreS1、PreS2）類MHC分子在靶細(xì)胞上表達(dá)發(fā)病機(jī)理-T細(xì)胞免疫反應(yīng)ICAM-1（細(xì)胞間粘附分子-1）是肝細(xì)胞（多種細(xì)胞）膜上的特殊免疫球蛋白LFA-1（淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原1）是淋巴細(xì)胞的表面抗原之一

CTL對靶C雙識別圖CTL粘附、攻擊靶C模式圖

CTLHBV感染的肝細(xì)胞

MHC-1HBcAg

LFA-1TCR

肝細(xì)胞ICAM-1HLA-1HBcAgCTL發(fā)病機(jī)理之四-細(xì)胞因子的作用

TNF-α：由活化單核-吞噬細(xì)胞產(chǎn)生TNFTNF-β：由活化T細(xì)胞產(chǎn)生

TNF-γ：由活化NK細(xì)胞產(chǎn)生腸源性內(nèi)毒素血癥：嚴(yán)重肝病患者，由肝臟Kupffer細(xì)胞正常屏障功能受損、血漿纖維連接蛋白（Fn）水平顯著降低，單核-吞噬細(xì)胞失去Fn的調(diào)理極易產(chǎn)生腸源性內(nèi)毒素。肝損害機(jī)理：內(nèi)毒素血癥

單核-巨噬細(xì)胞被激活

TNF-α與肝細(xì)胞膜mTNFαR結(jié)合肝細(xì)胞損傷01040203HBV感染、mTNFαR表達(dá)增多和sTNFαR相對不足，使TNFα毒性強(qiáng)化在內(nèi)毒素等刺激下，單核-巨噬細(xì)胞還釋放IL-1、IL-6、血小板激活因子、白細(xì)胞三烯、轉(zhuǎn)化生長因子β、內(nèi)皮素、反應(yīng)氧化中間物等炎性因子，共同參與肝細(xì)胞壞死的發(fā)生機(jī)制，其中TNFα發(fā)揮著關(guān)鍵核心作用被γ干擾素激活的NK細(xì)胞對再生肝細(xì)胞有毒性效應(yīng)TGFβ1是最強(qiáng)的肝細(xì)胞增值抑制因子發(fā)病機(jī)理-細(xì)胞因子CTL介導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡途徑之一

CTL

細(xì)胞外泌DNA斷裂因子激活顆粒酶B顆粒酶A核酸內(nèi)切酶激活穿孔素穿孔素

Ca2+Ca2+

膜孔DNA斷裂顆粒酶B顆粒酶A

肝細(xì)胞凋亡

Caspase-3激活圖：穿孔素顆粒酶系統(tǒng)

Caspase級聯(lián)反應(yīng)注：顆粒酶為多種絲氨酸蛋白酶CTL介導(dǎo)肝C凋亡途徑之二

CTL

FasL+FasDNA斷裂因子激活

Caspase8激活核酸內(nèi)切酶激活細(xì)胞色素C與Apaf-2結(jié)合DNA斷裂

Caspase-3激活肝細(xì)胞凋亡

Caspase級聯(lián)反應(yīng)圖：Fas/Fas配體系統(tǒng)CTL介導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡途徑之三

CTL（及單核巨噬細(xì)胞）

Caspase級聯(lián)反應(yīng)

TNF+TNFR1DNA斷裂因子激活

Caspase-8激活核酸內(nèi)切酶激活線粒體功能障礙

DNA斷裂細(xì)胞色素C與Apaf-2結(jié)合肝細(xì)胞凋亡

Caspase-3激活圖：TNFR/TNF系統(tǒng)21第一步，肝細(xì)胞凋亡期。HBsAg特異CTL與HBsAg陽性靶細(xì)胞直接反應(yīng)導(dǎo)致陽性靶細(xì)胞凋亡第三步，廣泛性壞死炎癥反應(yīng)期。肝臟呈大塊肝細(xì)胞壞死、炎細(xì)胞浸潤和Kupffer細(xì)胞增生，很像急重肝肝組織學(xué)改變。第二步，局限性壞死炎癥反應(yīng)期。CTL募集大量其它淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞到其附近，導(dǎo)致壞死炎癥病灶形成3MHC-1限制性CTL致肝臟病理損傷有三步過程肝細(xì)胞凋亡致肝組織病理損傷的過程肝昏迷是診斷的必備條件，分四級嚴(yán)重全身中毒癥狀如高度乏力、厭食、腹脹、頻繁惡心黃疸迅速加深每天TBIL≥17.1微摩/升出血傾向肝絕對燭音界縮小凝血酶原活動度≤40%010302040506急性黃疸型肝炎起病后10天內(nèi)出現(xiàn)下列表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-急性重型肝炎肝昏迷的分級肝昏迷分四級級：性格、行為改變：抑制或欣快、無意識動作等級：定時(shí)、定向、計(jì)算力異常、撲翼樣震顫、肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、嗜睡級：昏睡狀態(tài)，對刺激尚有反應(yīng)級：深昏迷狀態(tài)，對刺激無反應(yīng)，腱反射消失亞臨床型肝性腦?。河兄橇ο陆?，反應(yīng)時(shí)間延長，操作能力減退而末達(dá)到Ⅰ級者病情在10d以上、8周以內(nèi)發(fā)生下列情況01010203040506高度乏力，有嚴(yán)重消化道癥狀及腹水明顯的出血傾向度以上肝昏迷癥狀黃疸短期內(nèi)迅速上升，每天TBIL≥17.1微摩/升肝功能損害嚴(yán)重，PTA≤40%0203040506臨床表現(xiàn)-亞急性重型肝炎患者既往有慢性活動性肝炎病史高度乏力及嚴(yán)重消化道癥狀TBIL迅速上升，≥171微摩/100毫升有面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣及肝脾腫大腹水出現(xiàn)早，量較多白蛋白/球蛋白倒置或γ-球蛋白升高膽酶分離現(xiàn)象明顯發(fā)生肝昏迷晚，多死于消化道出血及腎功能衰竭病情進(jìn)展相對緩慢，PTA呈進(jìn)行性下降臨床表現(xiàn)-慢性重型肝炎診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測膽酶分離：其中90.2%的死亡率高膽紅素血癥：＞680μmol/L的死亡率為75%凝血酶原活動度下降：＜10%的生存率7.69%膽固醇下降：＜1.82mmol/L死亡率91.9%中期：肝性腦病≥Ⅱ級，PTA＜30%晚期：肝性腦病≥Ⅲ級，PTA＜20%，并出現(xiàn)致死性并發(fā)癥早期：肝性腦?。饥蚣墸琍TA＜40%重型肝炎的分期并發(fā)癥腦水腫和腦疝：Ⅲ級或Ⅳ級肝性腦病者80%以上有腦水腫，為最常見的致死原因顱內(nèi)大出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)心臟本身損害高動力循環(huán)心臟和血管系統(tǒng)肺部感染、出血、急性心源性肺水腫肝-肺綜合癥肝性胸水呼吸系統(tǒng)心臟本身損害一、發(fā)生機(jī)制1、肝炎病毒直接侵犯：心肌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)HBVDNA2、凝血機(jī)制障礙：心內(nèi)膜、心外膜、室間隔等出血3、膽汁酸鹽的刺激：竇性心動過緩4、其他：腦水腫、酸堿失衡二、臨床表現(xiàn)1、心悸、呼吸困難、心絞痛樣胸悶2、心電圖異常：P波、T波、ST段、QRS波群改變、心動過速、心率失常3、解剖異常：心臟擴(kuò)大、心肌脂肪變性、心臟棕色萎縮、室間隔出血4、顯微鏡下：心肌細(xì)胞濁腫、空泡形成、壞死炎性細(xì)胞浸潤發(fā)生機(jī)制肝內(nèi)血流短路肺內(nèi)動靜脈瘺門-腔靜脈短路門-肺血液短路循環(huán)擴(kuò)血管物質(zhì)含量增加：血管活性肽、前列環(huán)素、肝血管抑制因子、內(nèi)毒素高動力循環(huán)01動力學(xué)特點(diǎn)02全身血管擴(kuò)張03末梢血管阻力增加04心排出量增多、心搏容量增大05組織血流率增高06內(nèi)臟血容量增加高動力循環(huán)血管擴(kuò)張和高動力循環(huán)多器官受累內(nèi)臟循環(huán)肺循環(huán)腎循環(huán)腦循環(huán)全身循環(huán)心血流量增高動脈缺氧鈉水潴留腦水腫周圍組織心排門脈高壓肝肺綜合腎衰竭肝昏迷氧利用減出量肝性胃腸病征少增加

心功能不全01皮膚溫暖02毛細(xì)血管搏動明顯03脈搏洪大04低血壓05脈壓差增寬臨床表現(xiàn)高動力循環(huán)01肺部感染03肝肺綜合征05急性非心源性肺水腫02占52%，出血、急性心源性肺水腫04肝性胸水呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥01020304肺蜘蛛痣------肺內(nèi)小動脈異常擴(kuò)張肝源性紫紺------低氧血癥發(fā)生機(jī)理：終末期肝病的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥05肝功能障礙，致肺血管擴(kuò)張物質(zhì)不能降解肝肺綜合征有慢性肝病，為ChildC級沒有原發(fā)性心肺疾病，胸片正常肺氣體交換異常：肺泡-動脈血氧差（AaDO2）增大超過2.0KPa核素掃描證實(shí)肺內(nèi)動-靜脈擴(kuò)張肝肺綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)居多，多為漏出液，呼吸壓迫癥狀發(fā)生機(jī)制：低蛋白血癥門靜脈高壓淋巴回流異常腹內(nèi)壓增高肝性胸水實(shí)為急性呼吸窘迫綜合征01（acuterespiratorydistresssyndromeARDS）發(fā)生機(jī)制：神經(jīng)源性（中樞性）肺水腫肝臟對血管活性腸肽滅活減少，擴(kuò)血管物質(zhì)含量增加肺泡上皮細(xì)胞缺氧，肺泡表面活性物質(zhì)生成減少0203040506急性非心源性肺水腫ARDS分期第一期（初發(fā)期）：呼吸急促、過度換氣及呼吸性堿中毒，無發(fā)紺，無羅音，X線（—），PaO2和PaCO2均降低第二期（進(jìn)展期）：呼吸困難加重，紫紺，過度換氣，呼吸性堿中毒，肺部干、濕性羅音，心率增快，X線呈網(wǎng)狀浸潤或斑片狀陰影，PaO2下降，死亡率＜20%第三期（嚴(yán)重期）：呼吸急促、表淺費(fèi)力，發(fā)紺顯著，吸高濃度氧不能糾正，煩躁不安或神志恍惚，肺部散在羅音、管狀呼吸音，X線呈雙肺廣泛斑片狀陰影融合或磨玻樣改變，PaO2明顯下降，死亡率60%以上第四期（終末期）：呼吸困難極顯著，淺而無力，呈窘迫狀，咳鮮紅色血水樣，紫紺嚴(yán)重，心動過緩、心音低鈍，血壓下降，昏迷，皮膚黏膜出血，X線雙肺大部分密度增高、實(shí)變（白肺），PaO2明顯下降，PaCO2顯著升高，PH下降，死亡率100%ARDS分級

癥狀體征X線表現(xiàn)PaO2PaCO2輕度

呼吸＞35次/分無異常或雙肺＜8.0（60）＜4.7（35）紋理增多中度R＞40次/分斑片狀陰影或＜6.7（50）＜5.3（40）

紫紺，肺部羅音

毛玻璃樣改變重度極度窘迫、紫紺兩肺大部密度＜5.3（40）＜6.0（45）進(jìn)行性加重，普遍增高，廣泛羅音支氣管氣相明顯上消化道出血原因：1、凝血機(jī)制障礙凝血因子合成減少，半衰期短凝血抑制物合成減少纖溶系統(tǒng)異常血小板異常門靜脈高壓的形成高胃酸分泌內(nèi)毒素血癥胃幽門螺桿菌感染臨床特點(diǎn)：頻繁呃逆、嘔吐咖啡色液體或鮮血、排黑便消化系統(tǒng)并發(fā)癥01發(fā)病機(jī)理：02門脈高壓及腹水形成03腎血管收縮04血管活性介質(zhì)變化05交感神經(jīng)興奮，水鈉回吸收增加06腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），腎07素-醛固酮升高，血管收縮08激肽遠(yuǎn)原酶-激素系統(tǒng)：激肽擴(kuò)血管，激肽減少09抗利尿激素（ADH）減少10前列腺素（PGs）與血栓素A2（TXA2）肝腎綜合征白細(xì)胞三烯（LTs）01假性神經(jīng)遞質(zhì)02內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）03心鈉素04內(nèi)毒素血癥05其他06出血07水電解質(zhì)平衡紊亂08膽色素的影響09感染、脫水、放腹水10肝腎綜合征01肝腎綜合征周圍動脈擴(kuò)張理論各因素的瀑布效應(yīng)及相互作用02門脈高壓門靜脈系統(tǒng)淤血03擴(kuò)血管物質(zhì)增加04動脈血管擴(kuò)張05平均動脈壓降低06血管阻力降低01高動力循環(huán)狀態(tài)02有效血容量降低03血管收縮物質(zhì)活化，水鈉潴留，04RAAS，SNS，ADH05腹水和水腫06RAA、SNS、ADH不斷活化腎血管收縮內(nèi)毒素血癥腎小管被壓腸道細(xì)菌繼發(fā)感染腎缺血、腎血流重新分布腎內(nèi)出血腎內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)和縮血管物質(zhì)不平衡HRS腎小管壞死01020304050601020304發(fā)生率55%少尿低鈉尿高滲透壓尿05氮質(zhì)血癥和血漿肌酐濃度增高肝腎綜合征的臨床特點(diǎn)發(fā)生率30%01分型：1、遠(yuǎn)端型Ⅰ型02近端型Ⅱ型03混合型Ⅲ型04高鉀型Ⅳ型05表現(xiàn)：代謝性酸中毒06尿PH升高07低血鉀、高血氯08低血鈣、低血磷09腎小管性酸中毒（RIA）發(fā)生機(jī)制：01補(bǔ)體缺損和血清調(diào)理作用下降02血漿纖維連接蛋白缺陷和Kupffer細(xì)胞功能下降03腸道細(xì)菌易位（translocation）04侵入性操作和廣譜抗生素等的應(yīng)用05繼發(fā)感染類型：1肺炎57.5%2敗血癥20.2--44.6%3尿路感染30%4膽道和腸道感染1/3肝功能衰竭可發(fā)生5真菌感染30%肝衰竭可發(fā)生6繼發(fā)感染不明原因的血壓下降全身血管阻力降低不明原因的尿量減少肝性腦病惡化及無相應(yīng)顱內(nèi)壓增高發(fā)生嚴(yán)重酸中毒并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）繼發(fā)感染的診斷血培養(yǎng)陽性率40—60%多型核WBC＞50%，絕對數(shù)＞0.25×109/L腹水：渾濁，Rivalta（+），比重1.018，不同程度發(fā)熱或無發(fā)熱，外周血WBC＞10×109/L，N升高WBC＞0.5×109/L，腹脹痛、壓痛、輕度反跳痛，無腹肌緊張很不典型，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床特點(diǎn)分型：01普通型02休克型03肝昏迷型04頑固性腹水型05無癥狀型：占36%或更多06自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷一、經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.25*109/L2、腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性3、無明顯的腹腔內(nèi)感染來源（穿孔及原發(fā)病灶）二、培養(yǎng)陰性中性粒細(xì)胞性腹水的診斷：腹水中的N≥0.5×109/L；培養(yǎng)陰性；腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶；30天末用過抗菌素；無其他原因引起腹水。三、單一細(xì)菌非中性粒細(xì)胞性腹水的診斷：腹水中的N＜0.25×109/L;腹水培養(yǎng)為單一細(xì)菌；無腹腔感染四、原無腹水重型肝炎合并SBP診斷：原為重型肝炎無腹水；有腹膜炎表現(xiàn)；腹腔穿刺液WBC＞500×109/L全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征020103大量腸源性LPS釋放入血，激活補(bǔ)體、凝血因子及釋放炎性因子腸道：細(xì)胞因子粘附因子ICAM-1非細(xì)胞因子性炎性介質(zhì)化學(xué)介質(zhì)Se是谷胱甘肽過氧化物酶活性中心的重要部分，參與構(gòu)成細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化系統(tǒng)微量元素：下述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上可診斷體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸急促（＞20次/分）或通氣過度（PaCO2＜4.27KPa）外周血WBC＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟中性粒細(xì)胞＞0.10SIRS的診斷感染性SIRS稱為sepsis非感染性SIRS稱為無菌性SIRS因素有；嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、特別是復(fù)合傷、外科大手術(shù)、急性胰腺炎、缺血/再灌注損傷、移植排斥反應(yīng)、自身免疫、胃腸道腫瘤、藥物熱SIRS的重要并發(fā)癥------MODS（多器官功能障礙綜合癥）010302SIRS預(yù)后影響預(yù)后的因素有與肝組織病理改變的關(guān)系殘存肝C愈少預(yù)后愈差與肝昏迷的深淺度和腦水腫有關(guān)黃疸愈深，愈后愈差與肝臟大小的關(guān)系：肝臟縮小者存活機(jī)會不大并發(fā)腦水腫、腦疝、急性腎功能及呼吸功能衰竭者存活希望不大與肝臟原有病變基礎(chǔ)的關(guān)系與治療的關(guān)系：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死預(yù)防和治療并發(fā)癥，以提高生存率臥床休息01保持大便通暢03維持水電介質(zhì)平衡05清淡低脂流質(zhì)為主02防止繼發(fā)感染04一般治療治療之一治療之二促進(jìn)肝細(xì)胞再生非特異性肝再生因子胰高血糖素-胰島素表皮生長因子（EGF）血小板生長因子（PDGF）特異性肝再生刺激因子肝細(xì)胞生長因子（HGF）與TBIL、TNF成正相關(guān)，與PTA成負(fù)相關(guān)促肝細(xì)胞生長素（HSS）促肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)Kupffer細(xì)胞功能、抗纖維化等作用肝細(xì)胞再生刺激因子（HRS）治療重型肝炎的機(jī)理促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成提高肝衰竭的成活率降低ALT，加速肝組織修復(fù)對急性肝壞死有一定的保護(hù)作用抗肝纖維化作用12PGE1對肝細(xì)胞保護(hù)作用的機(jī)理PGE1在肝壞死時(shí)，能顯著抑制TNFα的合成抑制細(xì)胞毒作用提高肝細(xì)胞cAMP含量，從而保護(hù)細(xì)胞膜和溶酶體膜，防止肝細(xì)胞壞死改善肝臟血液循環(huán)降低早期和總的異體體移植排斥反應(yīng)早期抑制Ⅰ型膠原的合成，后期有減少膠原沉積的作用前列腺素E療法胰高糖素---胰島素療法（G--I）胰島素是促進(jìn)肝細(xì)胞再生的重要嗜肝因子胰高糖素對胰島素促進(jìn)肝細(xì)胞再生有明顯協(xié)同作用G—I療法有明顯的利膽作用副作用：低血糖反應(yīng)12依托普甙014-硝基亞芐基丙二腈02肝細(xì)胞生長因子03轉(zhuǎn)化生長因子04阿克甙05抑制肝細(xì)胞凋亡IL-10:為細(xì)胞因子合成抑制因子，主要起抑制作用，其機(jī)制可能是與受體結(jié)合改變細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑而選擇性抑制有關(guān)細(xì)胞因子mRNA的合成。01IL-6：IL-6與IL-6R結(jié)合后，引起gp130分子構(gòu)象的改變，從而起到促進(jìn)肝細(xì)胞再生和抗凋亡的作用。02IL-11：抑制炎癥介質(zhì)而發(fā)揮抗炎作用。03MIF：巨細(xì)胞遷移抑制因子，抑制巨細(xì)胞隨機(jī)遷移和遲發(fā)性超敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。04細(xì)胞因子治療磷甲酸鈉：抑制病毒DNA合成及改善肝功能作用04拉米夫定：抑制DNA合成和HBV逆轉(zhuǎn)錄酶活性03干擾素02抗病毒治療01治療之三腎上腺皮質(zhì)激素前列腺素E1（PGE1）抑制TNF、IL-1的活性、改善肝的血液循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生環(huán)孢素A、FK506（他克莫司）、MMF（霉酚酸酯：抑制T淋巴細(xì)胞的增殖及炎癥細(xì)胞因子的釋放）胸腺肽：降低細(xì)胞因子水平，提高CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平強(qiáng)力寧：有類似激素作用0102030405免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用治療之四01抗病毒作用：02促進(jìn)T淋巴細(xì)胞分化、成熟03提高輔助性T細(xì)胞（Th）/抑制性T細(xì)胞（Ts）比值04提高自然殺傷細(xì)胞的含量和活性05提高內(nèi)源性干擾素及白細(xì)胞介素2的產(chǎn)生和活性06輔助抗感染的作用：促進(jìn)中性粒細(xì)胞和自然殺傷07細(xì)胞的吞噬能力08對內(nèi)毒素及炎性細(xì)胞因子的作用：降低內(nèi)毒素水09平，從而降低THFα水平，減輕肝細(xì)胞的變性和10壞死胸腺肽α1（thymosin-α1）/日達(dá)仙治療——免疫調(diào)節(jié)東莨菪堿能明顯提高重型肝炎的存活率丹參改善微循的作用小劑量肝素活躍微循環(huán)的藥物治療治療之五-其他治療方法拮抗腫瘤壞死因子（TNFα）而防止細(xì)胞壞死01抗氧化作用減少細(xì)胞衰老和壞死02抗有絲分裂及非cAMP途徑刺激腎上腺皮質(zhì)激素功能03抑制膠原蛋白的合成而抗纖維化04秋水仙堿治療重型肝炎的機(jī)制、抑制內(nèi)毒素合成類脂A是細(xì)菌內(nèi)毒素最主要的毒性成分，也是細(xì)菌生長繁殖的重要物質(zhì)。類脂A的生物合成需多種酶的參與，如乙酰葡萄糖轉(zhuǎn)酰酶、乙酰葡萄糖脫酰酶、葡萄糖胺轉(zhuǎn)酰酶等，抑制這些酶可降低細(xì)菌的生物活性，減少類脂A的合成抗內(nèi)毒素治療的一般策略減少內(nèi)毒素的釋放：使有效抗生素清除病原或抑制細(xì)菌繁殖，減少內(nèi)毒素釋放，β-內(nèi)酰胺類抗生素更易誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放，部分非β-內(nèi)酰胺類抗生素也有類似作用。作用于青霉素結(jié)合蛋白α（PBP2）、PBP1b的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如亞安培南、頭孢曲松、頭孢吡肟及復(fù)方制劑氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸等）使細(xì)胞外側(cè)壁形成受抑制，可將細(xì)胞誘導(dǎo)成破碎的球形體，能快速地殺死和溶解細(xì)菌，產(chǎn)生內(nèi)毒素較少；而頭孢他啶、氨曲南、哌拉西林、頭孢呋辛等使細(xì)菌形成多核融合的生物團(tuán)塊、自溶、釋放大量內(nèi)毒素加速內(nèi)毒素清除01當(dāng)高密度脂蛋白與內(nèi)毒素結(jié)合后，形成的復(fù)合物相當(dāng)穩(wěn)定，肝臟就能清除循環(huán)中的內(nèi)毒素。20世紀(jì)70年代用活性炭、樹脂材料進(jìn)行血液灌流清除循環(huán)內(nèi)毒素等毒物，近來用血液濾過術(shù)來清除患者血液循環(huán)的內(nèi)毒素。02抗內(nèi)毒素抗體與疫苗接觸抗LPS結(jié)合蛋白（LBP）抗體與LBS競爭性結(jié)合LPS0102中和抑制內(nèi)毒素生物活性抑制腸道細(xì)菌繁殖，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生------抗生素抑制或減少內(nèi)毒素的吸收------乳果糖加速腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素的排出----導(dǎo)瀉增強(qiáng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能人工肝支持系統(tǒng)肝功能衰竭時(shí)的抗內(nèi)毒素治療為高分子糖蛋白，借助其黏附親和力與纖維蛋白、膠原細(xì)胞表結(jié)構(gòu)、細(xì)菌和變性蛋白等物質(zhì)結(jié)合而發(fā)揮作用，重肝不僅PFn水平顯著下降，而且分子形式也可發(fā)生改變。Fn在低溫情況下特別是有肝素存在時(shí)可自血清中析出，形成冷沉淀。Fn促進(jìn)巨噬吞噬功能：Fn可黏附細(xì)菌促進(jìn)顆粒性物質(zhì)攝入纖維連接蛋白（Fn）感染：占32.4%如自發(fā)性腹膜炎、敗血癥、肺部感染、膽道感染，應(yīng)選用敏感的抗菌素01肝性腦?。褐苯铀烙诟涡阅X病者占25.6%，應(yīng)降血氨、維持氨基酸平衡、防治腦水腫等03嚴(yán)重水電介質(zhì)紊亂05消化道出血：死于上消化道大出血者占33.8%，應(yīng)止血、輸新鮮血、血小板、凝血酶原復(fù)合物等02肝腎綜合癥：占7.0%，應(yīng)擴(kuò)容、增加腎血流量的藥物的應(yīng)用及利尿等04并發(fā)癥的治療治療之六肝性腦病的治療一、加強(qiáng)基礎(chǔ)治療，保持熱量平衡、水電解質(zhì)平衡1、控制飲食中的蛋白質(zhì)：神志清楚，0.5g/Kg，40-80g/日，以植物蛋