胃腸道惡性疾病的影像診斷課件

胃腸道惡性疾病的影像診斷黎鳳媛中南大學湘雅二院放射科晚上好logo胃腸道上皮性惡性腫瘤的診斷胃上皮性惡性腫瘤：1、胃癌：早期胃癌，中晚期胃癌。腸道上皮性惡性腫瘤2、十二指腸癌，小腸腺癌。結腸癌，結腸轉(zhuǎn)移癌。胃部病變的影像診斷一.胃癌的病理及影像表現(xiàn)：胃癌分為早期和進展期早期胃癌：癌組織侵潤只限于黏膜層及黏膜下層，其定義只考慮侵潤深度，不考慮癌組織范圍、大小和有無淋巴結轉(zhuǎn)移。肉眼所見分為三個基本類型和三個亞型：

1型隆起型：腫瘤呈類圓形突向胃腔，高度超過5mm，邊界清楚，基底寬，表面粗糙，雙重造影顯示為小而不規(guī)則的充盈缺損。

2型表面型：腫瘤表淺，平坦，沿黏膜及黏膜下層生長，形態(tài)不規(guī)則，邊緣清楚。

胃小區(qū)及胃小溝破壞，呈不規(guī)則顆粒狀改變，病變界限清楚。三個亞型中的隆起及凹陷均不超過5mm。雙重造影表現(xiàn)，型凹陷型：腫瘤形成明顯的凹陷，超過5mm,形狀不規(guī)則，造影和加壓法顯示形態(tài)不整，邊界清楚的龕影。周圍黏膜皺襞可出現(xiàn)截斷、狀和融合，但有時難與潰瘍的龕影鑒別。添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題進展型胃癌：癌組織越過黏膜下層侵及肌層以下，分為四種基本類型:巨塊形，或息肉型和增生型。局限潰瘍型浸潤潰瘍型彌漫浸潤形使胃壁變厚、僵硬，彈性消失，形成革袋狀胃。影像表現(xiàn)：胃腔體積變小，黏膜皺襞消失，胃壁僵硬，蠕動消失，鋇劑排空過快。1.侵潤型胃癌:腫瘤沿胃壁侵潤性生長，侵犯胃壁各層，表面凹突不平，呈菜花狀，基底較寬，胃壁浸潤不明顯。影像表現(xiàn)為腔內(nèi)充盈缺損，雙重像顯示軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，與周圍分界清楚。2.息肉型或為腫塊型、增生型，癌瘤向胃腔內(nèi)生長，添加標題.潰瘍型：癌瘤深達基層，形成大而淺的盤狀潰瘍，充添加標題窄不一。騎跨于胃小彎角切跡時，表現(xiàn)為半月綜合征。添加標題盈像顯示龕影周圍有尖角癥，指壓痕。黏膜皺襞糾集添加標題融合或呈杵狀。其邊緣有一堤狀隆起為環(huán)堤，環(huán)堤寬圖1胃小彎潰瘍型癌鋇劑造影顯示：胃小彎角切跡處不規(guī)則龕影，有尖角癥，指壓痕,龕影周圍有不規(guī)則環(huán)堤。胃小彎潰瘍型癌肝門淋巴結轉(zhuǎn)移圖2CT掃描顯示：邊緣清晰密度腫塊密度均勻肝門區(qū)低為增大的淋巴結。圖（二）肝門淋巴結增大圖（三）潰瘍型胃癌圖（一）潰瘍型胃癌圖（二）潰瘍型胃癌圖（三）胃底賁門癌腫塊型圖（一）胃底賁門癌累及脾和脾門圖（二）侵潤型胃癌雙重造影表現(xiàn)圖（一）腫瘤沿胃壁侵潤生長，胃腔狹窄僵硬，與正常胃分界清楚，呈屋檐樣改變。侵潤性胃癌：圖（二）圖2：CT顯示：胃竇壁增呈細管狀變狹窄，胃體擴大厚，竇腔內(nèi)有多量禁食潴留。胃腸道非上皮源性腫瘤中以間葉源性腫瘤最多見，其次為淋巴類腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中胃腸間質(zhì)瘤涵蓋了絕大部胃腸道非上皮源性腫瘤分胃腸道間葉源性腫瘤，真正的胃腸道平滑肌類腫瘤（平滑肌瘤，平滑肌肉瘤，平滑肌母細胞瘤）及雪旺瘤（神經(jīng)源性腫瘤）很少見，脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤更為稀少。添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題單擊此處可添加副標題胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumorsGISTs)胃腸道間質(zhì)瘤是一類既不同于典型平滑肌瘤，亦不同于雪旺細胞瘤的最常見的間葉源性腫瘤。其組織學起源不十分清楚。1983年以前將其歸類于平滑肌瘤或神經(jīng)鞘瘤。由于GIST對CD117具有特異性高陽性率表達及CD117對Cajal細胞的特異性表達。Kindblom等認為GIST是起源于Cajal細胞的腫瘤，（Cajal卡哈爾是非定向分化的間質(zhì)干細胞，分布于胃腸道壁平滑肌組織內(nèi)）。因此胃腸道間質(zhì)瘤是不同于平滑肌腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤的獨立性疾病，具有獨特的免疫組化表形和電子顯微結構。GISTs對CD117的陽性率可達83%，CD34陽性率達67%。平滑肌細胞，血管平滑肌細胞和神經(jīng)纖維不表達CD117。單擊此處添加大標題內(nèi)容病理組織學分型：按腫瘤細胞分化傾向?qū)IST歸納為4個主要類型：平滑肌分化型：神經(jīng)分化型平滑肌與神經(jīng)分化型未分化型，缺乏平滑肌與神經(jīng)兩種分化成分。組織細胞學：GIST細胞學形態(tài)變化較大，從梭形細胞—上皮細胞。細胞排列結構和形態(tài)呈多樣.GIST的組織學形態(tài)有部位的差異，胃的間質(zhì)瘤以梭形細胞型為主占70-80%、上皮樣細胞型占20-30%，少數(shù)為混合型。小腸間質(zhì)瘤通常是梭形細胞。梭形細胞型：免疫組化顯示平滑肌分化或神經(jīng)分化。上皮樣細胞型間質(zhì)瘤：以前稱為平滑肌母細胞瘤或怪異平滑肌瘤，由圓形空泡化的細胞或透明細胞構成，免疫組織化學可顯示肌肉分化，神經(jīng)分化，兩者皆有或皆無。大體病理形態(tài)：#2022GIST的良惡性劃分：

Emory等提出將胃腸道間質(zhì)瘤分為良性，交界性及惡性。惡性指標為：1、腫瘤具有浸潤性；2、腫瘤出現(xiàn)遠、近臟器的轉(zhuǎn)移。潛在惡性指標：1、胃間質(zhì)瘤直徑大于5.5cm,

腸間質(zhì)瘤直徑大于4cm.2、核分裂象，胃間質(zhì)瘤>5個/50HPE;

腸間質(zhì)瘤1個/50HPE3、腫瘤出現(xiàn)壞死；

4、腫瘤細胞有明顯異型性

5、腫瘤細胞生長活躍，排列緊密。

6、細胞小，胞漿少，核漿比例大，呈片巢狀排列。

7、非整倍體DNA含量高。具備1項肯定惡性或多項潛在惡性指標時，為惡性GIST;

僅有1項惡性指標時為交界性或潛在惡性間質(zhì)瘤。

沒有上述指標，則為良性。12胃腸間質(zhì)瘤60-70%發(fā)生在胃，20-30%發(fā)生在小腸，不足10%發(fā)生在食管、結腸及直腸，極少發(fā)生在大網(wǎng)膜，腸系膜。絕大多數(shù)間質(zhì)瘤為惡性。胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生部位臨床表現(xiàn)：GISTs多見于中老年，40歲以前少見，中位年齡在50-60歲。中上腹不適和腹部腫塊（50-70%）便血（20-50%）疼痛、腸梗阻。部分無明確癥狀。臨床癥狀：單擊此處添加大標題內(nèi)容胃腸道間質(zhì)瘤影像表現(xiàn)：影像學表現(xiàn)主要根據(jù)腫瘤的生長方式，瘤體與胃腸道壁的關系有以下表現(xiàn)。鋇劑造影檢查：黏膜下型：腫瘤向腔內(nèi)生長可以廣基與胃腸壁相連。造影表現(xiàn)為胃腸道內(nèi)圓形或不規(guī)則形充盈缺損，邊緣清醒、銳利，雙重像腫塊呈軟組織密度，腫瘤壞死潰瘍形成時，顯示臍凹征。腫瘤附近黏膜推移包繞。肌壁間型：腫瘤向胃腸內(nèi)外生長，黏膜牽拉伸展，胃腔撐大。漿膜下型：腫瘤向胃腸外生長，以蒂與胃腸相連，可表現(xiàn)為胃腸道受壓移位，或為腫瘤游離于腹腔。腫瘤缺血壞死與胃腸相通時，可顯示腸腔外的不規(guī)則鋇影。GIST大多數(shù)為惡性，內(nèi)鏡和消化道鋇劑檢查很難早期發(fā)現(xiàn)，腫瘤潰破形成潰瘍時，才有較典型的龕影和黏膜下腫瘤的特點。CT檢查：

根據(jù)GISTS的大小，形態(tài)，瘤體與胃腸道壁的關系，CT表現(xiàn)為胃腸壁不均質(zhì)增厚或?qū)嵭阅[塊向胃腸腔內(nèi)或腔外生長。增強后腫塊強化明顯，有缺血壞死時，顯示為低密度，腫瘤表面壞死形成潰瘍時可顯示腫瘤中不規(guī)則空腔。

GIST的影像表現(xiàn)具有以下特點：

1、腫瘤呈多種形態(tài)，境界清晰光整，對周圍組織浸潤相對輕微，僅表現(xiàn)腫瘤邊緣與鄰近結構分界模糊。

2、腫瘤富于血供，內(nèi)部出血壞死。

3、可有肝、腹膜、肺的轉(zhuǎn)移，周圍淋巴結可不增大。

4、腫塊表現(xiàn)為外生性為主，影像上定位較難，腹內(nèi)腫塊若伴出血可提示為胃腸道起源。

5、胃的間質(zhì)瘤多發(fā)生在胃體或胃底。以上影像學表現(xiàn)不具特異性，但可提示其可能性診斷。

胃體大彎惡性間質(zhì)瘤GISTS圖（一）鋇劑造影顯示：胃體大彎輪廓線內(nèi)移，隱約可見軟組織腫塊。胃體大彎惡性間質(zhì)瘤CT平掃胃體大彎惡性間質(zhì)瘤圖（四）胃大彎間質(zhì)瘤增強掃描表現(xiàn)胃體大彎惡性間質(zhì)瘤CT圖胃大彎肌壁間間質(zhì)瘤，增強后腫瘤呈不均勻強化，腫瘤內(nèi)有低密度壞死區(qū)。鋇劑造影檢查顯示圖鋇劑造影檢查圖胃體大彎間質(zhì)肉瘤CT圖圖四，五胃大彎側(cè)漿膜下間質(zhì)瘤：腫瘤呈不規(guī)則分葉狀，強化明顯，其中有低密度壞死區(qū)。胃大彎間質(zhì)瘤CT增強掃描圖（六）胃底間質(zhì)瘤：雙重造影顯示軟組織腫瘤向胃腔內(nèi)突出，邊緣呈分葉狀，充盈像顯示胃底巨大充盈缺損，腫瘤表面有不規(guī)則龕影?；啬c間質(zhì)瘤胃間質(zhì)瘤胃大彎間質(zhì)瘤圖1空腸間質(zhì)瘤鋇劑造影空腸腸腔外一條狀不規(guī)則形龕影龕影與腸管相通。圖2-3CT平掃顯示：左上腹可見一軟組織腫塊，中央部有一不規(guī)則透光區(qū)，為腫瘤壞死，與腸腔相通。圖3-4CT顯示腫瘤內(nèi)壞死呈低密度。空腸間質(zhì)瘤強化明顯，壞死區(qū)無強化。腫瘤強化不均。圖1-2小腸間質(zhì)瘤CT平掃腫塊內(nèi)有高密度造性，實性部分影劑，代表呈不規(guī)則囊實腫塊來源于腸道。CT平掃和增強顯示腫瘤強化明顯，增強掃描示：腫塊呈不規(guī)則強化，浸潤膀胱。子宮直腸窩內(nèi)有積液。鋇劑造影檢查顯示圖空腸間質(zhì)瘤圖（二）造影檢查顯示（三）單擊此處添加大標題內(nèi)容圖（四）空腸間質(zhì)肉瘤圖（一）十二指腸間質(zhì)瘤添加標題胃腸道平滑肌類腫瘤：添加標題發(fā)病率僅次于間質(zhì)瘤，血管瘤、纖維瘤等。添加標題胃腸道平滑肌類腫瘤包括良性平滑肌瘤、平滑肌肉瘤添加標題平滑肌瘤的生長方式與胃腸道間質(zhì)瘤相同，主要分為添加標題以及平滑肌母細胞瘤均起源于中胚層間葉組織腫瘤，添加標題三種類型：黏膜下型，壁間型，漿膜下型。添加標題粘膜下型：腫瘤呈實質(zhì)性，向腔內(nèi)突出，形成腔內(nèi)充盈添加標題缺損。邊緣清晰光整，鋇劑造影顯示：黏膜受壓移位，添加標題并可有橋形皺襞。添加標題壁間型：腫瘤向腔內(nèi)外生長，胃壁增厚，CT顯示胃壁添加標題增厚，鋇劑造影顯示胃腸黏膜受壓移位或增寬變平，添加標題腫瘤較大時，顯示胃體積擴大延長。添加標題漿膜下型：腫塊以廣基與胃腸壁相交時，CT顯示胃腸添加標題壁外的軟組織腫塊。以狹長的蒂與胃壁相連時，腫瘤可添加標題游離于腹腔，與腸系膜平滑肌瘤鑒別較難。較大的腫瘤添加標題中央可缺血壞死，CT增強表現(xiàn)為腫瘤強化明顯，缺血壞添加標題死區(qū)可無強化。圖1，2胃底平滑肌瘤：腫瘤向胃腔內(nèi)突出，邊緣清晰，平掃顯示，腫瘤密度均勻圖3，4CT增強顯示腫瘤強化明顯。十二指腸球平滑肌肉瘤01原發(fā)性胃腸道淋巴瘤02概述：胃腸道淋巴瘤在結外淋巴瘤中居第一位，原發(fā)性胃腸03道淋巴瘤起自胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴04組織，為非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）。05非霍奇金氏淋巴瘤通常起源于B淋巴細胞,少數(shù)起源T06細胞起源，各為70%-25%，5%來自組織細胞或網(wǎng)狀07細胞。分低分化，中分化，高分化。發(fā)病部位為胃08最多見，小腸、結腸、直腸次之。黏膜相關性淋巴組織（MALT,mucosaAssociated1LymphoidTissueLymphoma)淋巴瘤2黏膜相關性淋巴瘤是一種特殊類型的淋巴瘤，31983年Isaacson和Wright首先提出4近年研究顯示大多數(shù)低分化B細胞胃腸道淋巴瘤起5源于黏膜相關淋巴組織，在最新的淋巴瘤分類上6屬于非霍奇金氏淋巴瘤中的黏膜淋巴組織B細胞7發(fā)生的低度惡性腫瘤，低度惡性MALT淋巴瘤占8原發(fā)性胃淋巴瘤50%-70%。9單擊此處添加大標題內(nèi)容黏膜相關淋巴組織淋巴瘤發(fā)生機理MALT淋巴瘤占全部淋巴瘤的7.6%，結外淋巴瘤的25%，容易侵犯一個或多個淋巴外器官，消化道是MALT最常受累的部位，占所有MALT的50%以上，其中胃占70-80%。正常情況下，除回腸末端Peyer結外，胃腸道本身淋巴組織很少，眾多研究表明幽門螺旋菌（HelicobaterpyloriHP）感染與MALT淋巴瘤發(fā)生有關，由于HP的長期慢性刺激使與黏膜上皮相關的淋巴組織產(chǎn)生免疫應答，形成獲的性淋巴組織，在抗原的刺激下，基因發(fā)生突變，形成MALT淋巴瘤。幽門螺旋菌感染慢性刺激胃腸道————局部免疫系統(tǒng)————抗原提供免疫應答誘導B細胞增生——T細胞————淋巴瘤。基因型的B細胞過度增殖發(fā)展為MALT淋巴瘤。主要臨床特點：#2022單擊此處添加大標題內(nèi)容病理組織學表現(xiàn)及診斷標準：胃、小腸MALT淋巴瘤分為低級別和高級別兩種：低級別MALT淋巴瘤表現(xiàn)為黏膜下息肉樣結節(jié)樣病變伴潰瘍。較高級別的MALT淋巴瘤表現(xiàn)為孤立腫瘤樣病變。組織學上表現(xiàn)為黏膜下層大小不一的反映性濾泡，腫瘤細胞圍繞反映性淋巴濾泡生長，細胞小或中等大小。胞漿量中等，核形不規(guī)則，形態(tài)類似于中心細胞。胃腸道MALT需與繼發(fā)于結內(nèi)淋巴瘤和淋巴性白血病的淋巴瘤區(qū)別。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診斷標準：全身淺表淋巴結無腫大；2、外周血白細胞計數(shù)及分類正常；3、胸片證實縱隔淋巴結無腫大；4、外科手術以腸管病變?yōu)橹骰虿∽兡c管鄰近的少數(shù)腸系膜淋巴結受累。局部淋巴結腫大外無其他部位病變；5、肝脾無病變。病理組織學表現(xiàn)及診斷標準：胃、小腸MALT淋巴瘤分為低級別和高級別兩種：低級別MALT淋巴瘤表現(xiàn)為黏膜下息肉樣結節(jié)樣病變伴潰瘍。較高級別的MALT淋巴瘤表現(xiàn)為孤立性腫瘤樣病變。組織學上表現(xiàn)為黏膜下層大小不一的反映性濾泡，腫瘤細胞圍繞反映性淋巴濾泡生長，細胞小或中等大小。胞漿量中等，核形不規(guī)則，形態(tài)類似于中心細胞。胃腸道MALT需與繼發(fā)于結內(nèi)淋巴瘤和淋巴性白血病的淋巴瘤區(qū)別。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診斷標準：全身淺表淋巴結無腫大；2、外周血白細胞計數(shù)及分類正常；3、胸片證實縱隔淋巴結無腫大；4、外科手術以腸管病變?yōu)橹骰虿∽兡c管鄰近的少數(shù)腸系膜淋巴結受累。局部淋巴結腫大外無其他部位病變；5、肝脾無病變。胃腸道淋巴瘤病理：胃淋巴瘤占胃腸道器官淋巴溜的50%以上，結外淋巴瘤的25%，大多數(shù)為非霍奇金氏淋巴瘤。胃道非霍奇金氏淋巴瘤在胃腸道黏膜固有層和黏膜下沿器官長軸生長，并向腔內(nèi)，腔外侵潤?？蔀榫植炕驈浡责つぴ龃?，壁增厚，也可為局部單發(fā)、多結節(jié)或腫塊，表面可有潰瘍穿孔或竇道形成。病變進展，可侵及鄰近淋巴結和組織器官，少數(shù)可致遠隔器官轉(zhuǎn)移。臨床分期：添加標題期：腫瘤局限于胃腸道，單發(fā)或多發(fā)不連續(xù)添加標題1：局部胃周或腸周；添加標題的病變；添加標題2：腸系膜、主動脈旁、下腔靜脈旁、盆腔、添加標題期：腫瘤自胃腸道延伸至腹部淋巴結；添加標題腹股溝；添加標題期：腫瘤穿透漿膜侵犯鄰近器官組織；添加標題期：腫瘤播散到結外其它器官或胃腸道病變添加標題侵及膈上淋巴結胃腸淋巴瘤的大體病理與影像表現(xiàn)：表淺擴散型、腫塊型、彌漫浸潤型未能分型。胃腸鋇劑造影檢查：胃腸黏膜皺壁增粗，紊亂迂曲，或稀疏消失，黏膜表面可見多個大小不等的不規(guī)則或卵石樣充盈缺損，伴多發(fā)潰瘍或糜爛，胃腸壁增厚變硬，蠕動度減低，胃腸腔狹窄或呈動脈瘤樣擴張。CT表現(xiàn)：胃腸壁局限性或彌漫性增厚，增厚的黏膜表面光滑或呈結節(jié)狀改變或胃壁局限單發(fā)或多發(fā)腫塊向腔內(nèi)突起。圖1胃竇非霍奇01金氏淋巴瘤。02表淺擴散型：03胃體小彎，胃竇04彌漫分布的小顆05粒狀隆起性病變，06黏膜皺襞消失。07胃壁柔軟。08圖2胃竇非霍奇金氏淋巴瘤表淺擴散型。胃非霍奇金淋巴瘤彌漫浸潤型淋巴瘤：CT顯示胃壁增厚，胃腔縮小。胃淋巴瘤圖（二）CT增強掃描圖（三）圖（四）空腸淋巴瘤：鋇劑造影顯示上端空腸可見一長約7cm的狹窄段，圖1，2黏膜皺襞消失，與正常段交界呈移行改變，鄰腸管黏膜增粗，伸展變尖，CT掃描顯示左上腹不規(guī)則實性腫塊，其內(nèi)可見一偏心性透光區(qū)，內(nèi)有造影劑充盈，為病變段腸管。圖3-4腫瘤向后生長，密度不均，大部分呈等密度。圖5-6增強掃描腫瘤無明顯強化，呈等密度。圖7-8增強掃描顯示：腫瘤輕度不均勻強化，腫塊向腹膜后延伸，壓迫腎臟。圖9-10腫塊向后生長，腎前脂肪間隙消失。腸腔偏心十二指腸淋巴類腫瘤圖（一）圖（二）圖1十二指腸降段非霍奇金氏淋巴瘤鋇劑造影表現(xiàn)為腸管呈臘腸樣改變，管腔形態(tài)固定，黏膜皺襞消失。CT顯示十二指腸行程區(qū)軟組織腫塊，密度均勻，邊緣清晰，腫塊內(nèi)有一偏心性透光區(qū)，為十二指腸腔。十二指腸腫塊增大，腸腔變小。圖101.十二指腸降01.段非霍奇金01.氏淋巴瘤。01.造影表現(xiàn)為01.十二指腸降01.段管腔狹窄，01.管壁輪廓光01.滑，黏膜皺01.襞消失。01.”病例2十二指腸淋巴瘤圖（一）圖（二）小腸淋巴瘤小腸淋巴瘤CT小腸淋巴瘤造影