剖宮產(chǎn)麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備

剖宮產(chǎn)麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備中國(guó)產(chǎn)科現(xiàn)狀孕產(chǎn)婦眾多二胎開(kāi)放，經(jīng)產(chǎn)婦增多孕產(chǎn)婦年齡逐年增加雙胞胎與多胎激增流動(dòng)人口中的孕產(chǎn)婦問(wèn)題高危產(chǎn)婦增多剖宮產(chǎn)率不斷增高分娩鎮(zhèn)痛尚未全面普及胎兒手術(shù)不斷增長(zhǎng)母嬰安全不容忽視產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大糾紛多產(chǎn)科麻醉力量不足產(chǎn)科麻醉特殊性80%的麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急診手術(shù)中52%發(fā)生在全麻中73%與氣道有關(guān)誤吸率1：500~400（普通人群1：2000）插管失敗率1：300（普通人群1：2000）

——美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查產(chǎn)科常常是急診急診、急癥多，要力保母嬰安全妊娠合并癥（心臟病）和并發(fā)癥（妊高癥、子癇），麻醉管理困難麻醉前用藥和麻醉藥物生理性變化大產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)與要求循環(huán)系統(tǒng)01血液系統(tǒng)03內(nèi)分泌系統(tǒng)05呼吸系統(tǒng)02消化系統(tǒng)04代謝的變化06孕婦生理變化01血容量增50%02心臟功能性雜音，早搏03血流動(dòng)力學(xué)血管阻力，仰臥位低血壓綜合征循環(huán)系統(tǒng)的變化呼吸道毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、皮下脂肪堆積（相對(duì)短頸、下頜被動(dòng)活動(dòng)受限，插管困難）01過(guò)度通氣分鐘通氣量增加50%03分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰皆有利05腹式呼吸受限，以胸式呼吸為主02功能殘氣量降低10%~20%04呼吸系統(tǒng)Hb125g/L109g/LHct40%33%WBC10000~12000/uL高凝傾向Fb2~4g/L5~6g/L血液系統(tǒng)01.胃腸道張力降低，排空緩慢（41%有胃內(nèi)殘留）02.胃液分泌增加03.食道下段括約肌松弛04.膽堿酯酶活性降低05.所有產(chǎn)婦均應(yīng)按飽胃對(duì)待消化系統(tǒng)01垂體神經(jīng)垂體/腺垂體03甲狀旁腺低鈣血癥05腎上腺皮質(zhì)02甲狀腺40%~70%孕婦腺體增大04胰腺胰島素/抗胰島素<PRL/Cortisol>06腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）內(nèi)分泌系統(tǒng)氧耗量20%~30%BMR15%~20%水電解質(zhì)Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-血漿蛋白稀釋性低滲，γ球蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪母體儲(chǔ)藏能量的主要方式糖代謝利用率，糖耐量，糖原儲(chǔ)備代謝的變化嗎啡、哌替啶（杜冷?。⒎姨?、鎮(zhèn)痛新（噴他佐辛）、瑞芬太尼麻醉性鎮(zhèn)痛藥01非巴比妥類(lèi)：安定、咪達(dá)唑侖、氯丙嗪、異丙嗪（非那根）巴比妥類(lèi)：硫噴妥鈉（戊硫巴比妥鈉）鎮(zhèn)靜藥02氯胺酮、異丙酚、氧化亞氮、氟烷/恩氟烷/異氟烷/七氟烷/地氟烷全身麻醉藥03琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨肌松藥04酯類(lèi)/酰胺類(lèi)局麻藥05常用麻醉藥物促進(jìn)宮縮，縮短第二產(chǎn)程02危險(xiǎn)時(shí)間窗：胎兒娩出前1~4小時(shí)間隙03臨床較常用，肌注時(shí)胎兒體內(nèi)濃度較低01呼吸抑制：哌替啶的代謝產(chǎn)物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸04哌替啶（Pethidine）01胎兒呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感02較哌替啶更易通過(guò)胎兒胎盤(pán)屏障，03對(duì)母體影響也較大（惡心、嘔吐、頭暈）04現(xiàn)已棄用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛嗎啡（Morphine）肌注30mg、1小時(shí)，或靜注15mg，15分鐘達(dá)最大鎮(zhèn)痛效果，作用持續(xù)2~4小時(shí)興奮心血管中樞，引起心率加快、血壓增高，但對(duì)心肌的直接作用是抑制性的呼吸抑制：鎮(zhèn)痛新0.2mg/Kg~0.7mg/Kg哌替啶與哌替啶相比，胎兒攝取鎮(zhèn)痛新較多鎮(zhèn)痛新（Pentazocine）起效快，半衰期短，肌注50~100μg或靜注25~50μg，鎮(zhèn)痛作用維持30~60分鐘。但有研究認(rèn)為新生兒納洛酮使用率明顯升高最長(zhǎng)用于硬膜外連續(xù)分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無(wú)不良影響，臨床上應(yīng)用很廣芬太尼（Fentanyl）01.瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)、時(shí)效短的μ受體激動(dòng)劑02.非特異性酯酶代謝，持續(xù)使用無(wú)蓄積效應(yīng)03.可對(duì)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無(wú)明顯副作用04.臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，需進(jìn)一步證明瑞芬太尼（Remifentanil）作用于μ受體，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10起效慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，4~6小時(shí)分娩時(shí)單次靜注100mg曲馬多，對(duì)母嬰無(wú)明顯影響曲馬多（Tramadol）01.用于產(chǎn)婦分娩過(guò)程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮02.易通過(guò)胎盤(pán)，可誘發(fā)核黃疸（游離膽紅素增高）03.胎兒血漿蛋白結(jié)合率較高，半衰期較長(zhǎng)04.可導(dǎo)致新生兒鎮(zhèn)靜、肌張力降低、發(fā)紺以及應(yīng)激功能減退安定（Diazepam）高度親脂性，微溶于水易通過(guò)胎盤(pán)，但比安定少抗焦慮、驚厥作用強(qiáng)有一定的呼吸抑制作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微麻醉時(shí)只適合不適于硫噴妥鈉患者的誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖（Midazolam）主要用于先兆子癇和子癇病人，發(fā)揮解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐以及降壓作用對(duì)子宮收縮無(wú)影響抗應(yīng)激作用可以提高新生兒復(fù)蘇成功率過(guò)量可致中樞抑制、一過(guò)性黃疸已逐步被神經(jīng)安定藥（如氟哌利多）取代氯丙嗪（Chlorpromazine）又名非那根，曾是產(chǎn)科最常用的吩噻嗪類(lèi)藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用（杜非合劑）1個(gè)別產(chǎn)婦用藥后躁動(dòng)2逐步被神經(jīng)安定藥如氟哌利多取代3異丙嗪（Promethazine）迅速通過(guò)胎盤(pán)在妊娠婦女半衰期延長(zhǎng)2~3倍胎兒腦內(nèi)濃度低（肝臟代謝），治療劑量（<7mg/kg）不引起新生兒睡眠特別適于胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦的全麻誘導(dǎo)（具有胎兒腦保護(hù)作用）產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥硫噴妥鈉（ThiopentalSodium）有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用、可增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力1~1.5mg/kg對(duì)新生兒無(wú)抑制作用，偶可引起肌張力增強(qiáng)和激動(dòng)不安（2%）2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎兒呼吸興奮心血管中樞，大劑量時(shí)直接抑制心肌收縮力禁用于有精神病史、妊高癥或先兆子宮破裂的孕婦32145氯胺酮（Ketamine）01起效快，維持時(shí)間短02大劑量使用（2.5mg/kg）可抑制新生兒呼吸03有循環(huán)抑制之虞，影響胎兒血供，故應(yīng)慎重異丙酚（Propofol）01020304循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)心肌抑制不明顯插管應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈短暫肌顫，可以使用安定類(lèi)藥物阻斷適用于低血壓、心功能較差的孕婦依托咪酯（Etomidate）增強(qiáng)宮縮頻率和強(qiáng)度降低中樞氧和能量需求，保護(hù)腦功能禁用于妊高癥、先兆子癇和低鉀血癥γ-羥基丁酸鈉（γ-OH）超短效，抑制循環(huán)、呼吸可通過(guò)胎盤(pán)，不影響宮縮禁用于妊高癥、癲癇、心臟病或低血容量患者普爾安和安泰酮增強(qiáng)母體呼吸、循環(huán)和宮縮，對(duì)母體有利02常用半緊閉法間歇吸入04除用于分娩鎮(zhèn)痛，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持01迅速通過(guò)胎盤(pán)，母/胎濃度差55%~91%，對(duì)胎兒不不良影響03麻醉作用弱，使用時(shí)必須聯(lián)合其它吸入麻醉藥，濃度不高于70%，警惕缺氧的發(fā)生05氧化亞氮（NitrousOxide）與濃度相關(guān)的宮縮抑制作用，易引起子宮出血七氟烷、地氟烷血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定50%氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效麻醉藥（0.5%氟烷或1%以內(nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果好，對(duì)宮縮影響輕，對(duì)新生兒沒(méi)有明顯影響氟烷/恩氟烷/異氟烷/七氟烷/地氟烷在臨床劑量下，由于各類(lèi)肌松藥都具有高度水溶性和離解度，無(wú)論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥，均不容易透過(guò)胎盤(pán)，因此，對(duì)胎兒幾乎沒(méi)有影響肌松藥01常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、羅哌卡因（0.75%、1%）運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)阻滯分離（0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因），適于分娩鎮(zhèn)痛02局麻藥麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)麻醉方法高危妊娠產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)的麻醉A麻醉前病史采集和體格檢查B對(duì)高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師之間必要的溝通C麻醉前/后胎心監(jiān)測(cè)D血小板計(jì)數(shù)E血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、交叉配血F預(yù)防誤吸麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)病史和體檢：產(chǎn)婦的病史和體檢方面，基本與美國(guó)產(chǎn)科麻醉的臨床指南要求一致。但重點(diǎn)應(yīng)放在詳細(xì)了解和麻醉有關(guān)的產(chǎn)科病史和仔細(xì)檢查氣道。如果選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)進(jìn)行必要的背部和脊柱檢查。特殊產(chǎn)科病人，為保障產(chǎn)婦和新生兒的安全以及產(chǎn)婦生產(chǎn)的順利，麻醉醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科和兒科醫(yī)師，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行討論。在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中三者必須保持有效和密切聯(lián)系的聯(lián)系麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)不建議常規(guī)術(shù)前用藥（如阿托品，心率的增加可增加產(chǎn)婦的耗氧)01準(zhǔn)備麻醉機(jī)（即使是采用局部麻醉）和復(fù)蘇用品，包括新生兒復(fù)蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療02預(yù)防大出血，建立快速輸液輸血通道03麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)關(guān)于禁食：孕婦胃排空延遲，胃內(nèi)壓增加，而下端食道括約肌壓力降低，所有這些都增加了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食，而對(duì)于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，特別是心血管系統(tǒng)，使得麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊備。為應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等），應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥品和器械。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)1麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種困難氣道的處理方法（面罩、喉罩或聲門(mén)上呼吸裝置）、氣管切開(kāi)2椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉3維持子宮左移狀態(tài)，直至胎兒取出4去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿（改善胎兒酸堿平衡）5大出血病例，在可行前提下收集失血，過(guò)濾洗滌后回輸剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)全麻、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）各有優(yōu)缺點(diǎn)麻醉方式的選擇有賴于：剖宮產(chǎn)的原因(急癥等);患者要求;麻醉醫(yī)師的綜合判斷:對(duì)患者安全舒適、對(duì)新生兒鎮(zhèn)靜作用最小、優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生的工作條件全身麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評(píng)分（ApgarScore）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評(píng)分低因此產(chǎn)科麻醉椎管內(nèi)阻滯是首選，除非有禁忌癥對(duì)復(fù)雜病例可提前行硬膜外穿刺置管麻醉方法常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉時(shí)間可控性麻醉平面不超過(guò)T8硬膜外血管怒張，藥量減少1/3試驗(yàn)劑量阿片藥物可增強(qiáng)麻醉效果（芬太尼2μg/ml）硬膜外阻滯起效迅速、阻滯徹底藥量少，中毒可能性小少有阻滯失敗或不全麻醉平面的高低和麻醉藥用量和穿刺間隙有關(guān)，與身高、體重相關(guān)性不大麻醉時(shí)間有限、易發(fā)生低血壓預(yù)防低血壓措施：子宮移位、預(yù)充液體010203040506蛛網(wǎng)膜下腔阻滯01兼具CEA和SA優(yōu)點(diǎn)02問(wèn)題：硬膜外試驗(yàn)劑量測(cè)試無(wú)效，硬膜外藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔（全脊麻？）蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯01適于合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙等03第1、5分鐘Apgar評(píng)分較低，但臍動(dòng)脈血pH值無(wú)明顯差別02優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制04問(wèn)題：插管失敗、返流誤吸、新生兒抑制、宮縮乏力全身麻醉01誘導(dǎo)前1小時(shí)，口服制酸劑（H2受體拮抗劑）02左側(cè)傾斜體位（30°）03充分給氧去氮（流量6L/min）04手術(shù)準(zhǔn)備好后開(kāi)始誘導(dǎo)，減少胎兒影響05采用靜脈麻醉誘導(dǎo)（異丙酚、維庫(kù)溴銨等）06維持：50%氧化亞氮+0.75%異氟烷或1%安氟烷全身麻醉管理措施01.避免過(guò)度通氣02.胎兒取出后立刻加深麻醉，追加阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，吸入麻醉藥繼續(xù)維持低濃度，以免影響宮縮03.清醒后拔管全身麻醉管理措施前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝1問(wèn)題：前置胎盤(pán)：出血傾向，休克胎盤(pán)早剝：出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、休克、凝血系統(tǒng)激活、DIC2高危妊娠麻醉-前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝母嬰穩(wěn)定時(shí)，選擇椎管內(nèi)麻醉不穩(wěn)定需緊急手術(shù)時(shí)，選擇全身麻醉注意事項(xiàng)：提前制酸、平穩(wěn)誘導(dǎo)、防止誤吸（胃管、環(huán)狀軟骨）2條以上外周靜脈或開(kāi)通中心靜脈CVP、IBP、尿量監(jiān)測(cè)積極支持治療高危妊娠麻醉-前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝?nèi)焉锼[妊娠高血壓妊娠蛋白尿先兆子癇子癇并發(fā)心衰、腦出血、胎盤(pán)早剝——重度妊高癥高危妊娠麻醉-妊高癥04030102了解麻醉前治療用藥情況：注意藥物對(duì)產(chǎn)婦胎兒及麻醉的影響觀察有無(wú)硫酸鎂中毒癥狀：尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心電圖，房室傳導(dǎo)阻滯，血鎂濃度，有中毒者予以鈣劑拮抗術(shù)前停用降壓藥：應(yīng)用α、β受體拮抗藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，應(yīng)在麻醉前24-48h停藥。該類(lèi)藥與麻醉藥多有協(xié)同作用，易導(dǎo)致術(shù)中低血壓。了解麻醉前病人24h的液體出入量及出血量高危妊娠麻醉-妊高癥麻醉前準(zhǔn)備首選連續(xù)硬膜外麻醉01休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障礙——全麻02注意事項(xiàng)：03全面評(píng)估病情04可能存在不同程度低血鈉、低血容量05術(shù)前用藥：硫酸鎂、利血平06平穩(wěn)誘導(dǎo)、減少應(yīng)激、血壓合理、充分給氧07監(jiān)測(cè)心、肺、腎、腦、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)?8新生兒急救措施的準(zhǔn)備09高危妊娠麻醉-妊高癥1剖宮產(chǎn)術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥2過(guò)敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、DIC3表現(xiàn)：產(chǎn)婦突然出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，然后迅速昏迷、休克、DIC，發(fā)病迅猛，嚴(yán)重者驚呼一聲即心臟驟停，常來(lái)不及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查患者已死亡，可首先有短暫的寒戰(zhàn)、煩躁不安、嘔吐等癥狀，需警惕4迅速判斷，立即搶救高危妊娠麻醉-羊水栓塞高危妊娠麻醉-羊水栓塞根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速判斷！不可坐等相關(guān)輔助檢查結(jié)果！搶救措施：抗過(guò)敏：大劑量皮質(zhì)激素（