頸肩部大血管損傷的外科處理

頸肩部大血管損傷的外科處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院外科譚正力郁正亞2011北京血管外科年會2011北京血管外科年會占全部血管損傷5-10%，常見于銳性損傷解剖位置特殊，多為復(fù)合傷死亡率5%-40%常同時合并其它器官的損傷消化道（5%-15%）、呼吸道（4%-12%）、重要神經(jīng)（3%-8%）頸肩部血管損傷的特點頸部血管銳性損傷分區(qū)I區(qū)：環(huán)狀軟骨-胸骨頸靜脈切跡01可經(jīng)胸對近端血管進(jìn)行控制02II區(qū)：環(huán)狀軟骨-下頜角03可在頸部對血管近、遠(yuǎn)端控制04III區(qū)：下頜角以上05難以實施遠(yuǎn)端血管控制0619%0763%0818%09椎動脈損傷分段V1：椎動脈起始部至進(jìn)入頸椎橫突V2：位于頸椎橫突孔內(nèi)V3：出橫突孔，進(jìn)入顱底V4：顱內(nèi)段至基底動脈95%以上椎動脈損傷為銳性傷01本組20例（男18例，女2例），年齡18-56歲，平均33.4歲05爆炸傷1例03致傷原因02合并失血性休克7例，血?dú)庑?例，周圍神經(jīng)損傷3例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2例04銳器傷12例醫(yī)源性損傷7例（置管3例，術(shù)中4例）06臨床資料結(jié)果19例均經(jīng)手術(shù)治療成功,1例治療中2例出現(xiàn)腦梗塞就診前頸部壓迫時間過長（1例）手術(shù)探查未見血管損傷，未抗凝，術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞，DSA證實椎動脈假性動脈瘤（1例）12椎動脈 3椎靜脈 106無名動脈 1無名靜脈 2鎖骨下動脈 5鎖骨下靜脈 304區(qū)01V1-V203頸總動脈 2頸內(nèi)動脈 3頸內(nèi)靜脈 8頸外動脈 305區(qū)02損傷血管分布單純修補(bǔ)術(shù) 13心包補(bǔ)片 1腔內(nèi)覆膜支架 2大隱靜脈移植 6單純結(jié)扎 8 治療方法頸肩部大血管損傷病情危重，術(shù)前生命支持尤為重要01開放靜脈通路，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定02保持呼吸道通暢，防止出血壓迫氣管造成窒息03手指壓迫出血點控制持續(xù)出血04避免止血鉗盲目止血，造成二次醫(yī)源性損傷05討論頸部和胸部平片01確定傷道和傷口內(nèi)異物02排除血胸或氣胸03CTA04無創(chuàng)、快速05可重現(xiàn)頸動脈及椎動脈循環(huán)06可以同時對頭、胸、腹等部位進(jìn)行檢查07可發(fā)現(xiàn)臨近臟器的損傷08術(shù)前評估010203040506070809具有大血管損傷確定性體征休克難以控制的低血壓搏動性出血脈搏搏動消失血管雜音進(jìn)行性增大的血腫氣道阻塞神經(jīng)功能喪失手術(shù)指征-1手術(shù)指征-2具有大血管損傷非確定性體征者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷評估（血管造影、CTA、超聲）受傷部位出血史穩(wěn)定的血腫雙上肢血壓不等吞咽疼痛皮下氣腫咯血以及神經(jīng)損傷且病情穩(wěn)定者合并嚴(yán)重大腦半球卒中及昏迷的頸動脈損傷者無指標(biāo)預(yù)測是否可從手術(shù)中獲益血管重建可能有助于穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀手術(shù)指征-3手術(shù)切口頸根部損傷頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈以及頸內(nèi)靜脈顯露下肢（可能需要進(jìn)行靜脈取材）、胸部（血管近心端控制）以及損傷區(qū)術(shù)野皮膚準(zhǔn)備區(qū)動脈損傷腔內(nèi)治療控制出血順應(yīng)性球囊或Fogarty導(dǎo)管逆行插入血管臨時控制血流12術(shù)前準(zhǔn)備213頸動脈損傷必須控制損傷的遠(yuǎn)近端頸動脈反流壓<50mmHg、休克、頸動脈損傷腦低灌注行頸動脈轉(zhuǎn)流頸外動脈損傷，不能修補(bǔ)的可結(jié)扎損傷血管的修復(fù)解剖位置特殊，外科手術(shù)較難接近，可首選血管腔內(nèi)治療技術(shù)01病情不穩(wěn)定的患者伴有危及生命的大岀血應(yīng)立即結(jié)扎損傷近遠(yuǎn)端血管02椎動脈損傷單純靜脈損傷很少需要探查和修補(bǔ)常見的損傷靜脈為頸內(nèi)靜脈單側(cè)頸內(nèi)靜脈損傷可結(jié)扎，雙側(cè)損傷至少保留一條防止顱內(nèi)高壓。靜脈損傷01操作者過分自信，對于病變評估不足所致02解剖部位多次手術(shù)或放療，血管質(zhì)脆03腫瘤侵潤醫(yī)源性損傷術(shù)后糾正低血壓，防止血栓形成和再灌注引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥01常規(guī)抗凝02甘露醇脫水，防止腦水腫03術(shù)后處理可以避免在頸根部廣泛的解剖分離降低創(chuàng)傷處手術(shù)暴露引起醫(yī)源性神經(jīng)損傷的可能性不排除腔內(nèi)修復(fù)治療后有再探查和手術(shù)修補(bǔ)的可能腔內(nèi)治療