急性呼吸窘迫綜合癥-第四軍醫(yī)大學(xué)

AcuteRespiratoryDistressSyndrome第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科任新玲E-mail:急性呼吸窘迫綜合征教學(xué)內(nèi)容ALD/ARDS呼吸支持技術(shù)MODS/SIRS第一節(jié)

ALI/ARDS重點ALI/ARDS概念A(yù)LI/ARDS病因ALI/ARDS臨床表現(xiàn)ALI/ARDS診斷ALI/ARDS治療病例男,25歲“腎病綜合征”病史5年，長期口服激素發(fā)熱、咳嗽10天，氣促2天入住腎內(nèi)科，抗心衰無效HR150次/分R45次/分SO285％；血氣：PH7.34PCO227PO244.2急性進行性缺氧性呼吸衰竭各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）呼吸窘迫低氧血癥（ALI/ARDS）肺微血管通透性↑肺透明膜形成肺順應(yīng)性↓、V/Q失調(diào)（一）概念2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬01嚴(yán)重感染時ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時，患病率也可達9%-26%。02國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68.5%。03全世界對ARDS的認(rèn)知不容樂觀表1ALI/ARDS發(fā)病危險因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

DIC（二）發(fā)病機制機制未明直接致炎因子作用炎癥細胞/至炎因子間接作用大量炎性介質(zhì)（炎性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）參與肺損傷過程炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是關(guān)鍵SIRS/CARS平衡失調(diào)肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成病理改變：滲出起、增生期、纖維化期病理過程：肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成鏡下所見：（三）病理病理改變：濕肺正常肺ARDS肺肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。0102（四）病理生理潛伏期：多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，失去早期診斷的時機。臨床表現(xiàn)進行性呼吸困難、窘迫、紫紺特點：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無法解釋咯血水樣痰：典型癥狀之一煩躁、神志恍惚或淡漠最早最客觀的表現(xiàn)癥狀早期體征較少，22%出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥”40%中晚期：干性或濕性羅音38%肺部體征3.體征早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無異常或肺血管紋理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。肺部X線表現(xiàn)常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫3124主要特征：肺實變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚中期：發(fā)病1一5d晚期：發(fā)病多在5天以上“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)動脈血氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2<30OmmHg)仍是臨床常用的診斷依據(jù)動脈血氣分析ALI/ARDS的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫低氧血癥:ALIPaO2/FiO2≤30OmmHgARDSPaO2/FiO2≤2OOmmHgX線胸片顯示:雙肺浸潤陰影肺動脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)原則同急性呼吸衰竭治療措施包括：積極治療原發(fā)病特別是控制感染積極糾正缺氧開展機械通氣調(diào)解液體平衡營養(yǎng)支持與監(jiān)護12（九）治療治療ALI/ARDS的首要原則：積極治療原發(fā)病，盡早除去誘因積極控制感染：常見發(fā)病原因首位高危因素使用廣普抗生素積極治療原發(fā)病氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2達到60-80mmHgARDS患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機械通氣是最主要的呼吸支持手段01糾正缺氧02適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者01禁忌癥：神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者02ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIVP03要求：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)04無創(chuàng)機械通氣機械通氣有創(chuàng)機械通氣積極進行有創(chuàng)機械通氣治療01改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫02改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害03采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不超過30-35cmH2O04PEEP：8－16cmH2O05小潮氣量:6－8ml/kg0601020304保持體液負平衡,減輕肺水腫慎用膠體溶液，避免加重肺水腫輸注新鮮血液，避免栓塞形成使用利尿劑，促進水腫消退嚴(yán)格控制輸液量01ARDS高代謝，補充營養(yǎng)02提倡全胃腸營養(yǎng)03入住ICU，開展動態(tài)檢測，及時調(diào)整方案營養(yǎng)支持與監(jiān)護患者，女，22歲，確診為II型新月體腎小球腎炎，急性腎功能衰竭，于2007年4月開始口服甲強龍40mg/日.2007年9月患者出現(xiàn)高熱、進行性呼吸困難，收住我科，入院時查氧合指數(shù)：134一個月后34Conclusion35Aclinician,armedwiththemechanicalventilation,attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure:hypoxemia,Hypercapniaandorgandysfunction

-------Dr.Xin-lingRenSaid復(fù)習(xí)思考題ARDS和ALI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ARDS和ALI二者的聯(lián)系與區(qū)別？ARDS常見的發(fā)病危險因素有哪些？簡述ARDS的治療原則。第二節(jié)

呼吸支持技術(shù)人工氣道建立與管理機械通氣氧療教學(xué)內(nèi)容概念：增加吸氧濃度，糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法功能：合理氧療增加機體氧的利用技術(shù)呼吸做功降低缺氧性肺動脈高壓一氧療慢性呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg01急性呼吸衰竭：氧療指征適當(dāng)放寬02型呼吸衰竭：高濃度吸O2(≥35%)03型呼吸衰竭:低濃度吸O2(＜35%)目標(biāo)：PaO2＝60mmHgSaO2≈90%04氧療的適應(yīng)癥吸氧裝置BDAC避免長時間高濃度吸氧（FiO2＞0.5）吸氧裝置定期消毒注意吸入氣體的濕化裝置遠離火源注意事項概念：指自然通氣或氧合障礙時，應(yīng)用呼吸機，使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法01禁忌癥:相對氣胸縱隔氣腫02二機械通氣機械通氣適應(yīng)癥通氣功能障礙疾?。篊OPD、神經(jīng)肌肉疾病換氣功能障礙疾病：ARDS、重癥肺炎常用通氣模式控制通氣（CMV）輔助通氣（AMV）