重癥肺炎臨床診斷和處理

重癥肺炎的臨床處理社區(qū)獲得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美國(guó)NNIS定義：VAP：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機(jī)械通氣時(shí)間48hr以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎定義目前尚無(wú)明確定義過(guò)去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面，更符合臨床實(shí)際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年ATS關(guān)于SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.呼吸頻率：＞30次/min；

2.PaO2＜60mmHg、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜250，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療

3.血壓＜90/60mmHg；

4.胸片：雙側(cè)或多個(gè)肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變進(jìn)展≥50%；

5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療

6.需要使用血管活性藥物超過(guò)4hr

1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1，需要住ICU2-6條同SCAPSVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1,需要機(jī)械通氣治療2-6條同SCAP其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量12345診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的低血容量01隱匿或明顯的膿毒血癥02通氣血流比例失調(diào)03嚴(yán)重而持久的低氧04血癥05低血壓06血清乳酸增加07DIC08病理生理重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的

界定受基礎(chǔ)疾病的影響ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）應(yīng)當(dāng)＜200此標(biāo)準(zhǔn)亦適用于SHAPSTEP01STEP02年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素RR＞30次/分脈搏＞120次/分血壓＜90/60mmHg體溫≥400C或＜350C意識(shí)障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎體征異常影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L呼吸空氣時(shí)PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血活酶時(shí)間（PT）或部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少CHEST-Xray檢查：病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液治療對(duì)預(yù)后的影響03需要機(jī)械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧最初的治療反應(yīng)不佳0102出現(xiàn)與肺炎無(wú)關(guān)的并發(fā)癥影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素重癥CAP患者6周死亡率中的相關(guān)危險(xiǎn)因素01年齡＞65歲02合并惡性腫瘤03無(wú)胸膜疼痛04精神神志改變05生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率＞120次/分06高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染07吸入性或阻塞性肺炎影響重癥肺炎患者嚴(yán)重性的

危險(xiǎn)因素SHAP126543氣管插管或氣管切開鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥機(jī)械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用胸部和上腹部手術(shù)等123456肺炎的診斷和評(píng)估措施基本評(píng)估CHESTX-ray：明確肺炎診斷，發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病，推測(cè)病原菌，估計(jì)疾病嚴(yán)重程度作為評(píng)估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)1生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能2HIV血清學(xué)檢查3血?dú)夥治?治療前血培養(yǎng)（2次）5對(duì)某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌6軍團(tuán)菌檢查：尤其是對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效的重癥肺炎7肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查8有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查9試驗(yàn)室檢查肺炎的診斷和評(píng)估措施從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)獲取氣道分泌物的其他方法：重癥肺炎的診斷和評(píng)估措施特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無(wú)效者需要與非感染性肺病鑒別者01020304有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征有助于選擇針對(duì)特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟(jì)重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團(tuán)病，SARS病毒CAP病原體相對(duì)單純積極而多項(xiàng)聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽(yáng)性率僅有50%，因病原學(xué)診斷而延誤治療超過(guò)8小時(shí)，將明顯影響預(yù)后有時(shí)痰培養(yǎng)的細(xì)菌并不是真正的致病菌贊成方反對(duì)方病原學(xué)診斷確定血或胸水培養(yǎng)的病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本104cfu/ml（+~++）防污染毛刷標(biāo)本103cfu/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高學(xué)清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且滴度4倍升高檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷01合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥+++）02合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致03入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同細(xì)菌04血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：3205血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1：320，間接熒光試驗(yàn)≥1：256或呈4倍增長(zhǎng)達(dá)≥1：128有意義：檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌01痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長(zhǎng)（＜+~++）02無(wú)意義：檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷重癥肺炎的常見病原學(xué)SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬01需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌02不動(dòng)桿菌03金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡04SHAP常見病原體SVAP常見病原體同SHAP嗜麥芽窄食假單胞菌2病原體的流行病學(xué)分布3所在地區(qū)耐藥情況1病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)5肝腎功能4臨床病情方案的選擇應(yīng)該根據(jù)重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療菌量大毒力強(qiáng)來(lái)勢(shì)兇猛1耐藥菌株多2致病菌SCAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物美國(guó)感染性學(xué)會(huì)：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更換選擇如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬(wàn)古霉素如果青霉素過(guò)敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素更換選擇如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬(wàn)古霉素如果青霉素過(guò)敏則改為氟奎諾酮類聯(lián)合克林霉素01如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類抗生素02SCAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類β內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案SHAP多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會(huì)影響預(yù)后產(chǎn)Ampc酶：對(duì)β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對(duì)四代頭孢碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對(duì)萬(wàn)古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對(duì)窄譜的抗生素SHAP美洛配南02碳青酶烯類：對(duì)Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定01泰能03經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案最初的3天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)，重新進(jìn)行評(píng)估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無(wú)效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評(píng)估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計(jì)到的某些病原體細(xì)菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標(biāo)：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應(yīng)良好時(shí)，胸片仍有可能有進(jìn)展，患者的年齡和有無(wú)基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估診斷錯(cuò)誤：可能導(dǎo)致肺炎樣臨床表現(xiàn)和胸部X-ray表現(xiàn)的非感染性疾病充血性心衰肺栓塞支氣管擴(kuò)張癥結(jié)節(jié)病腫瘤血管炎性疾病抗生素更換的注意事項(xiàng)A反對(duì)從低到高的階梯式治療安排如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時(shí)，最好整體更換對(duì)腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義留有余地，又充分到位B一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎(chǔ)0102支持治療SCAP需要機(jī)械通氣治療的比例:58%-88%相關(guān)危險(xiǎn)因素高危病原體：肺鏈、軍團(tuán)菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細(xì)菌肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學(xué)改變與ARDS相似頑固性低氧血癥肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性下降使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣01避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^(guò)度充氣和膨脹02既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度03機(jī)械通氣的目標(biāo)低吸氣壓（低潮氣量）適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛?jiǎn)蝹?cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實(shí)健側(cè)臥位機(jī)械通氣原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不要求PaCO2降至正常機(jī)械通氣的原則根據(jù)患者神志狀態(tài)、呼吸道分