心肌梗死的心電圖診斷

心肌梗死的心電圖診斷心電圖檢查的臨床意義:對各種心律失常的診斷最有價值對心肌梗塞的診斷有很高的準確性對心室肥大、心肌炎、心肌病、冠狀動脈供血不足和心包炎的診斷有較大的幫助能夠幫助了解某些藥物（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)紊亂（如血鉀過低或過高等）對心肌的作用.一、心電學基礎(chǔ)心臟在機械收縮之前，心肌首先發(fā)生電激動，在心電圖與心音圖同步記錄時，可見心電圖QRS波起始部位比心音圖起始部位早0.05秒左右，心音圖第一心音起始部在心電圖R波下降支與S波交界處-90°

上下90°左0°180°右avLIIIIIIavFavR___++++++___-90°

后前90°左0°180°右V6++++++V5V4V3V2V1除極從心內(nèi)膜→心外膜，由電偶(電源與電穴組成)移動的過程。除極時電源在先，電穴在后，心房除極產(chǎn)生P波，心室除極產(chǎn)生QRS波。電偶除極方向與電偶移動方向一致復極從心外膜→心內(nèi)膜，電偶移動時電穴在前，電源在后，心房復極時復極波很小，心電圖上很難看到，方向與心房除極波相反，心室復極波ST-T，ST又稱早期復極波。常用的心電圖導聯(lián)

標準導聯(lián)導聯(lián)I：正極接左上肢，負極接右上肢.導聯(lián)III：正極接左下肢，負極接左上肢.導聯(lián)II：正極接左下肢，負極接右上肢.2.加壓單極肢體導聯(lián)：aVR:正電極置于右上肢，負電極連于左上肢與左下肢組成的T點.aVL:正電極置于左上肢，負電極連于右上肢與左下肢組成的T點.avF:正電極置于左下肢，負電極連于左上肢與右上肢組成的T點.3.單極心前導聯(lián)（胸導聯(lián)）V1：胸骨右緣第四肋間01V2：胸骨左緣第四肋間02V3：V2與V4聯(lián)線的中點03V4：左鎖骨中線與第五肋間相交點04V5：左腋前線與V4同一水平線相交點05V6：左腋中線與V4同一水平線相交點06六、心肌缺血與心肌梗死心內(nèi)膜下心肌缺血壹心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下，缺血使這部分心肌的復極較正常推遲，出現(xiàn)背向缺血區(qū)的缺血電流，導致出現(xiàn)與QRS主波方貳向一致的高大T波叁前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、avF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立缺血向量背向缺血區(qū)心外膜下心肌缺血前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、AVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波02心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下，可引起心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)，心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后，出現(xiàn)背向缺血區(qū)的缺血電流，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波01心外膜面缺血T對稱性倒置缺血向量背向缺血區(qū)心肌缺血診斷J點后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mV01J點后0.08sST段弓背向上壓低至少0.2mVST段上升至少0.15mV02心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有：T波倒置、QT間期延長、QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失常或傳導異常03心電圖ST變化（心肌缺血時）心電圖ST變化（非心肌缺血）發(fā)作前12:30發(fā)作時12:59發(fā)作后13:15慢性冠脈供血不足心肌缺血性改變?nèi)毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；缺血發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)，則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血心肌損傷性改變表現(xiàn)為S-T段偏移01內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低；外膜面心肌損傷時S-T段抬高明顯抬高可形成單相曲線。02心肌壞死性改變壞死的心肌細胞不能恢復極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波”Q波增寬>0.04s、深度>同一導聯(lián)1/4R波010203心肌梗死（myocardialinfarction，MI）是由冠狀動脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥。多發(fā)生于中年以后。發(fā)病時有劇烈而持久的性質(zhì)類似心絞痛的前胸痛、心悸、氣喘、脈搏微弱、血壓降低等癥狀，服用硝酸甘油無效，可產(chǎn)生嚴重后果。心電圖和血清酶檢查對診斷有重要價值。發(fā)病后應(yīng)立即進行監(jiān)護救治。心梗分期及圖形演變陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久04近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月03急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周02早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）01急性心肌梗塞的圖形演變正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群穿壁性心肌梗死、在左室外膜電極示QS型波群圖4-急性心肌梗死的混合型圖形AMI早期應(yīng)根據(jù)心電圖有無ST段抬高分為ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理Q波一般于發(fā)病8～12小時才出現(xiàn)，14%的病例于發(fā)病72小時才出現(xiàn)。因此，Q波型心梗或無Q波型心梗于AMI早期無法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預(yù)測Q波型或無Q波型心梗并不可靠，成功的溶栓治療可防止Q波發(fā)生，當前40%左右的STEMI演變過程中不現(xiàn)出病理性Q波。治療有指導作用：STEMI反映冠狀動脈有血栓性閉塞，應(yīng)采用溶栓治療;而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療有害無益。由于血清學檢查的進步，特別是CK-MB異構(gòu)體測定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌鈣蛋白的應(yīng)用結(jié)合臨床，敏感性達100%。心電圖較低，特異性和敏感性分別為69%和81%。據(jù)報道，15%～18%的AMI患者在第1次描記心電圖時無改變，25%患者心電圖改變不典型。AMI患者心電圖無改變或改變不典型，可能由于如下五種情況：

(1)

梗死面積過小;

(2)

左回旋支閉塞：50%病例常規(guī)12

導聯(lián)心電圖無改變;時間過早，未能進行系列描記;

(4)

描記時間不當：AMI發(fā)病12～24小時前后，由超急期轉(zhuǎn)為急性期，抬高的ST段可降至基線，而病理性Q波尚未出現(xiàn)，心電圖可出現(xiàn)一過性偽正?；?

(5)梗死部位特殊：單右室、后壁梗死等未行18導聯(lián)心電圖。導聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁右心室Ⅰ+-+-+++Ⅱ++Ⅲ++avRavL+-+-++avF++V1++-+V2++-+-+-+-V3+-+++-+-V4+++V5+-++-+V6++-+-V7+-+-+-V8+V9+V3RV4R+V5R