生兒腎功能衰竭的診治

新生兒急性腎衰竭的診治南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院黃松明主要內(nèi)容介紹泌尿系統(tǒng)的功能小兒泌尿系統(tǒng)的一些特點(diǎn)急性腎衰竭的診治泌尿系統(tǒng)的功能內(nèi)分泌功能促紅細(xì)胞生成素EPO1，25二羥骨化醇腎素、前列腺素、激肽釋放酶等內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：酸、堿、水、電解質(zhì)排泄功能:尿素、有機(jī)酸尿液形成濾過(腎小球功能)重吸收和分泌(小管功能)98%的超濾液是被重吸收K+腎臟的發(fā)育35~37d胎齡36周P3P2P1數(shù)量完全功能具備調(diào)節(jié)力弱P4貯備力差生理特點(diǎn)新生兒 1/4 3~6月 1/26~12月 3/42周歲 與成人相當(dāng)GFR與成人相比GlomerularFilterRate------GFR不能有效清除過多水分和溶質(zhì)——水腫新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小心博出量小，動(dòng)脈血壓低，腎灌注不足入球、出球小動(dòng)脈阻力高腎小球毛細(xì)血管通透性低腎糖閾低易發(fā)生糖尿新生兒對(duì)鈉的調(diào)節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應(yīng)激狀態(tài)下，容易發(fā)生鈉貯留和水腫低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負(fù)鈉平衡而致低鈉血癥生后10天以內(nèi)的新生兒，鉀排泄能力較差，故有高鉀血癥傾向腎小管重吸收與排泄功能濃縮和稀釋功能新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時(shí)易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負(fù)荷或輸液過快時(shí)易出現(xiàn)水腫酸堿平衡新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。新生兒及嬰幼兒泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限調(diào)節(jié)能力已達(dá)上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒排尿及尿液特點(diǎn)93%新生兒在生后24小時(shí)內(nèi)排尿單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。99%新生兒在生后48小時(shí)內(nèi)排尿正常尿量：一般每小時(shí)1～3ml／kg少尿: 每小時(shí)<1.0ml／kg無尿: 每小時(shí)<0.5ml／kg添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)血尿素氮（BUN）受多種因素影響，組織分解代謝旺盛（創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、服用皮質(zhì)激素）以及尿量減少等血肌酐（Scr）取決于骨胳肌中肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐的速度，正常人Scr值較恒定，是較好的腎功能指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）是反映腎小球?yàn)V過功能的經(jīng)典指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)早期腎功能受損遠(yuǎn)比Scr靈敏內(nèi)生肌酐清除率推算公式0102Schwartz公式GFR＝K×身長（cm）/Scr（mg/dl）K為單位體重排尿肌酐的常數(shù)＜1歲的低體重兒，K值0.33＜1歲足月產(chǎn)嬰兒 0.452～12歲小兒 0.55足月和極低出生體重新生兒血清肌酐平均值體重生后時(shí)間（天）1~28~915~1622~231001~1500956449351501~2000905850302001~250083473827足月66403027AvnerEDetal.Peaditricnephrology5thEdition新生兒急性腎衰竭的定義新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等)使腎功能在短時(shí)間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調(diào)以及血漿中經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐等)濃度升高的一種臨床危重綜合征新生兒急性腎衰竭分類腎前性 腎血流灌注不足腎性 腎實(shí)質(zhì)損害引起腎后性 梗阻、壓迫腎前性最常發(fā)生在生后48h以內(nèi)嚴(yán)重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少應(yīng)用大劑量血管擴(kuò)張藥致血壓降低大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣腎性腎實(shí)質(zhì)的損傷腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積＞50%、酸中毒、腎血管畸形腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿等其他：雙腎不發(fā)育、雙側(cè)腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征添加標(biāo)題腎后性添加標(biāo)題腎盂輸尿管連接畸形輸尿管受壓梗阻尿道畸形：嚴(yán)重后尿道瓣膜等兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況社區(qū)獲得性： 1/100萬，占住院病人的1%醫(yī)院獲得性： 占住院病人的4%占ICU病人的20%男女機(jī)會(huì)相等急性腎衰的臨床表現(xiàn)GFR下降后的系列表現(xiàn)：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（拒食、嘔吐）水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫少尿或無尿正常尿量少尿無尿新生兒1~3ml/kg<1.0ml/kg

<0.5ml/kg

嬰兒400～500m1<200ml<250ml/m2<50ml

幼兒500～600m1學(xué)齡前600～800m1<

300ml學(xué)齡兒800～1400m1<

400ml尿量標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)小兒新生兒尿量<250ml/m2·d<50ml/m2·d<1ml/kg·h<0.5mlkg·h尿素氮≥15mmol/L≥3.57mmol/L/d>7.5~11mmol/L>3.57mmol/L/d肌酐≥176

mol/L≥44

mol/L/d>88~142umol/L>44umol/L/d臨床表現(xiàn)酸中毒水電解質(zhì)紊亂酸中毒水電解質(zhì)紊亂急性腎衰的診斷思路是否是腎衰竭？突然尿量減少BUN、Cr、Ccr血?dú)夥治觯核嶂卸狙娊赓|(zhì)測(cè)定：高鉀、低鈉急性腎衰的診斷思路影像學(xué)檢查：B超、CT、MR結(jié)石、腫瘤、畸形有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象2、排除腎后性腎衰急性腎衰的診斷思路鑒別腎前性還是腎性腎衰？病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史補(bǔ)液試驗(yàn)利尿試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。用2：1等張液，15~20ml/kg02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。半小時(shí)內(nèi)快速輸入03腎前性：尿量增加至6~10ml/kg；腎性腎衰：尿量無增加嚴(yán)重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時(shí)慎用收集2小時(shí)尿量利尿試驗(yàn)對(duì)已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇20%甘露醇0.2~0.3mg/kg，在20~30分鐘內(nèi)推注，2小時(shí)尿量增加至6~10ml/kg為有效，需繼續(xù)補(bǔ)液改善循環(huán)無反應(yīng)給呋塞米1~2mg/kg，2小時(shí)尿量增加至6~10ml/kg為有效，若無改善，為腎性腎衰竭指標(biāo)腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓>500mOsm/L<350mOsm/L尿比重>1.020<1.010BUN/Cr>20<20尿肌酐/血肌酐>40<20(常<5)尿鈉<20mmol/L>40mmol/L腎衰指數(shù)<1>1濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)<1%>1%腎前性腎性腎衰竭的鑒別濾過鈉排泌分?jǐn)?shù)（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa]

[urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%腎衰指數(shù)(RFI)

urine[Na]

urinecreatinine/serumcreatinineRFI=腎前性腎性腎衰竭的鑒別添加標(biāo)題解除誘因?qū)ΠY治療透析治療添加標(biāo)題急性腎衰竭的治療解除誘因腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀腎前性腎衰：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量注意在敗血癥、休克時(shí)防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變腎性腎衰： 積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等對(duì)癥治療利尿消腫速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量10mg/kg）多巴胺1~3

g/(kg

min)，酚妥拉明2~5

g(kg

min)

糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理控制感染處方原則：每天的液體量如何？量出為入入量=前一天尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量不顯性失水量： 20~30ml/(kg

d)

內(nèi)生水量：

10~20ml/(kg

d)

異常丟失量： 吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液以5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降10~20g，血鈉維持130mmol/L，臨床無脫水征或水腫處方原則：每天的熱卡需要量？單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。熱卡：100kcal/(kgd)葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推薦3g/(kgd)以上脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5~2.0g/(kgd)蛋白質(zhì)：腎必胺：0.2g/(kgd)，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡 熱卡組成：處方原則：在輸液的配方時(shí)還要注意哪些？低鈉血癥碳酸氫鈉(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×體重（kg），先給1/3量余量次日視病情而定糾正酸中毒（PH<7.25，血HCO3-<13mmol/L）血鉀>6.5mmol/L應(yīng)進(jìn)行急診處理并做好透析準(zhǔn)備5%碳酸氫鈉、高滲葡萄糖+胰島素（4g:1u）聚磺苯乙烯鈉1g/kg、透析治療高鉀血癥約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔CCr40~60ml/min藥量為正常量75~100%CCr10~40ml/min為正常量50~75%CCr<10ml/min為正常量25~50%給藥量= 正常人量×病人CCr÷正常人CCr給藥間隔= 正常用藥間隔×正常CCr÷病人CCr處方原則：積極控制感染透析指征嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥6.5mmol／L或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3-<12mmol／L或動(dòng)脈血pH<7.2嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，血尿素氮>28.6mmol／L，或血肌酐>707.2mol／L，特別是高分解代謝的患兒

腹膜透析腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)P3P2P1設(shè)備簡單操作方便費(fèi)用低廉P4安全適用禁忌證腹腔內(nèi)有不明原因的急性炎癥或疑有腹內(nèi)臟器外傷廣泛腹膜粘連或腸麻痹腹部手術(shù)不足3天，腹部術(shù)后留置引流管或活動(dòng)性局限性腹膜炎患者腹壁廣泛感染或蜂窩織炎心肺疾患不能增加腹壓者010203040506腹透液配制基本原則添加標(biāo)題電解質(zhì)的成分和濃度與正常血漿相似添加標(biāo)題滲透壓不應(yīng)低于血漿滲透壓添加標(biāo)題根據(jù)患兒具體情況加入適當(dāng)藥物如抗生素、肝素腹透液基本成分基本成分基本濃度葡萄糖1.5~2.5g/L鈉132~142mmol/L氯101~107mmol/L鈣1.5~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L乳酸根（碳酸氫根或醋酸）35~45mmol/L滲透壓340~490mOsm/LpH5.0~5.8透析液的調(diào)整215鉀根據(jù)血鉀調(diào)節(jié)，無鉀、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提高滲透壓、供給能量提高血糖引起腹痛和蛋白質(zhì)丟失腹膜增厚，通透率降低45% 4.5% 交替使用310g/L葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L透析液的調(diào)整A頭孢唑林鈉 50mg/L透析液氨芐西林 50mg/L透析液B導(dǎo)管插入初期，手術(shù)整復(fù)或重置透析管后疑有腹膜炎加入抗生素指征透析液的調(diào)整加入肝素指征01添加標(biāo)題插管后最初2周02添加標(biāo)題每周透析日數(shù)在2天以下者03添加標(biāo)題有腹膜炎或其他腹膜刺激表現(xiàn)者04添加標(biāo)題透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者05添加標(biāo)題糾正導(dǎo)管移位或手術(shù)整復(fù)后，為防止導(dǎo)管阻塞06添加標(biāo)題肝素用量 4~6.25mg/L07添加標(biāo)題透析管Tenckhoff透析管7~10cm5~7cm10cm透析管置入膀胱直腸窩透析前準(zhǔn)備測(cè)量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄按醫(yī)囑配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素），稱量并記錄透析液預(yù)熱嚴(yán)格無菌操作每次入量40~50ml/kg,4~5次/天，夜置8~10h觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養(yǎng)記錄每次出入量透析原則透析方法導(dǎo)管常見問題導(dǎo)管堵塞纖維蛋白塊堵塞，肝素液沖洗，置管術(shù)后或腹膜炎時(shí)預(yù)防性使用肝素導(dǎo)管移位入液可、出液難，X線助診，手術(shù)復(fù)位或重新置管大網(wǎng)膜包裹入液可、出液難，X線導(dǎo)管位置正常，手術(shù)透析管扭曲X線助診，變換體位、輕揉腹部腹透并發(fā)癥——腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丟失增多；纖維素堵塞導(dǎo)管；腹膜粘連、增厚、分隔致透析面積減少臨床表現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹脹癥狀透析液混濁、有凝塊、白細(xì)胞增多G+60%，G-40%，真菌3%，化學(xué)2%治療沖洗透析，3~6次，停留30min透析液加肝素4.0~6.25mg/L透析液加抗生素：氨芐西林、頭孢唑林腹透并發(fā)癥切口疼痛，術(shù)后一周內(nèi)消失透析管所致的會(huì)陰部、肝、脾區(qū)透析液刺激腹膜輸入液體過多、過快、過冷、過熱腹痛蛋白質(zhì)丟失營養(yǎng)不良血液凈化血液凈化的原理血液凈化的原理01彌散:彌散的趨動(dòng)力是濃度差血漿02透析液0304對(duì)小分子溶質(zhì)如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，而對(duì)大分子溶質(zhì)如細(xì)胞因子清除效果差濃度差05對(duì)流的驅(qū)動(dòng)力是跨膜壓超濾：液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)血漿+置換液跨膜壓腎小球是通過超濾對(duì)流清除溶質(zhì)的極好模型水分、大分子物質(zhì)的清除主要通過超濾進(jìn)行血液凈化的原理血液凈化的原理吸附：溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面，以清除特定的溶質(zhì)，如多肽、毒素、細(xì)胞因子吸附與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，而與溶質(zhì)與膜的親和力及膜的吸附表面有關(guān)連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVH)注意事項(xiàng)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。透析器和管路容量應(yīng)小于患兒總血容量的8%單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您