科室迎接等級醫(yī)院評審工作準備

科室迎評工作準備衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2一、相關(guān)情況

二、準備工作

三、細則解讀內(nèi)容一、評審工作相關(guān)情況介紹評審結(jié)果采取“五項式評價”（A-E代表達成度）A－一完全達成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用（指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目）評分說明一、評審工作相關(guān)情況介紹

標準條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD評審結(jié)果完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%優(yōu)秀良好合格不合格評審要求有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程一、評審工作相關(guān)情況介紹評審結(jié)果判定原則判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。一、評審工作相關(guān)情況介紹

現(xiàn)場評審主要方法—“追蹤檢查法”

（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。

（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。

（三）評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。

（四）評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。一、評審工作相關(guān)情況介紹質(zhì)量信息以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部的結(jié)果指標。一、評審工作相關(guān)情況介紹評審獲得通過的要求

第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章每章節(jié)每條平均達到其中23條核心標準各條達到C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等100%80%40%乙等第七章獲得通過的要求一、評審工作相關(guān)情況介紹評審獲得通過的要求

項目類別第七章不良事件報告數(shù)/每百床/年第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位≥20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例一、評審工作相關(guān)情況介紹評審獲得通過的要求

各項標準條款要素審核能滿足要求的時限標準類別a級評審的時段b級評審的時段c級評審的時段基本標準對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本/部分符合要素的要求對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，很少/未執(zhí)行要素的要求可選標準激勵標準對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能大部分符合要素的要求；或僅有3個月完全符合對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本符合要素的要求；或僅有2個月完全符合一、評審工作相關(guān)情況介紹信息提供時限第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全”中所列的質(zhì)量監(jiān)測指標。首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前6個月（半年）。參加三級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前12個月（一年）。評審獲得通過的要求

一、評審工作相關(guān)情況介紹信息提供時限第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月（二年）數(shù)據(jù)。參加三級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前36個月（三年）數(shù)據(jù)。評審獲得通過的要求

思想準備01文檔材料02掌握知曉03二、準備工作01思想準備02持續(xù)改進理念03建立長效機制二、準備工作相關(guān)規(guī)范流程01相關(guān)工作記錄02運行病歷合格統(tǒng)一、規(guī)范、標識清楚03（二）文檔材料二、準備工作01020304相關(guān)制度、規(guī)范、流程應(yīng)知曉、落實知曉率至少80%核心制度為重點二、準備工作0103050204科室管理醫(yī)療質(zhì)量手術(shù)管理科室服務(wù)患者安全三、細則解讀010203040506分級管理、責(zé)任明確住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況記錄與評價。（一）科室管理三、細則解讀01開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。人員資質(zhì)合格。2.依法執(zhí)業(yè)02有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。3.應(yīng)急調(diào)配三、細則解讀（二）醫(yī)療質(zhì)量

1.科室質(zhì)量管理組織有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。負責(zé)本科室質(zhì)量與安全指標資料的收集和分析?？剖屹|(zhì)量管理人員，通過質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。02住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。01科室質(zhì)量與安全指標有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。1落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。3有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。2對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。4規(guī)范診療有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。01實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。02有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。03病情評估01檢驗檢查02嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證。03進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。04依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。診療計劃/方案制定01每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。02診療計劃／方案對檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導(dǎo)。03按程序調(diào)整診療計劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。04上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。05多學(xué)科診療有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實。0201抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》01實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。02定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。03規(guī)范使用與管理抗菌藥物按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。1不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護理人員配制。2規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。01有評價用藥情況的記錄。02按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。03規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑01規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物03對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。02有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。04對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。05出院隨訪12.出院隨訪有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實。為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制01有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，管理臨床診療活動。02縮短平均住院日01對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。02有縮短平均住院日的具體措施。03有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。04有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。05應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。06各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作大查房重點的程序，有評價分析的記錄。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。重點患者管理ONE三、細則解讀（三）手術(shù)管理215授權(quán)管理醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。4手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實。3手術(shù)分級授權(quán)管理制度，具體落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。6手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。1有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：2患者術(shù)前病情評估的重點范圍。3手術(shù)風(fēng)險評估。4術(shù)前準備。5臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。6明確是否需要分次完成手術(shù)等。7對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。8對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。9病情評估為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。01根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。03手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。02完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。04手術(shù)計劃4.知情同意有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。01重大手術(shù)報告審批制度02有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。03明確需要報告審批的手術(shù)目錄。04對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。05相關(guān)人員知曉上述制度與流程。01020304有急診手術(shù)管理的制度與流程。對相關(guān)人員進行教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。急診手術(shù)01根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。03相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。04有醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學(xué)等部門的監(jiān)管職責(zé)。02對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。05監(jiān)管的范圍、程序與評價有明確要求。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。01參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成首次病程記錄。02相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。03術(shù)后病程手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。對手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。術(shù)后病理術(shù)后患者管理有術(shù)后患者管理制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。術(shù)后并發(fā)癥處理手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。相關(guān)人員知曉上述常規(guī)與措施。2341手術(shù)質(zhì)量評價將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。對相關(guān)人員進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。01對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。020304非計劃再次手術(shù)TWO三、細則解讀（三）科室服務(wù)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)01執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。02有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責(zé)。03能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。04有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。05轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。01經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。02有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。03相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。04向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。01維護參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。03向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。02對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥?。04參?；颊叻?wù)1醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。3醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。4醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。5對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。尊重患者合法權(quán)益保護患者隱私1有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。5有私密性良好的診療環(huán)境。6多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。7在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。81無煙醫(yī)院2有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。3有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。4有禁止吸煙的醒目標識。5對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。二、準備工作患者安全1查對制度2有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。4各科室嚴格執(zhí)行查對制度。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。身份識別對無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程?；颊咿D(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。腕帶使用

3.腕帶使用對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。對手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

1.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。01有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。02對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。醫(yī)囑開具口頭醫(yī)囑03下達的口頭醫(yī)囑及時補記。有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。0102醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。010304020506危急值報告有制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告流程。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。接獲危急值報告人員復(fù)述確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。洗手正確率≥85%。010203手衛(wèi)生8.特殊藥品管理嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”隨機抽查相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。

01020304處方管理有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。05有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。正確執(zhí)行核對程序≥90%。06

10.防范跌倒、墜床有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。對住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒