痛風(fēng)性腎病護(hù)理查房

痛風(fēng)性腎病

2013-1-1講座趙金鳳次黃嘌呤黃嘌呤尿酸黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶尿酸代謝的一般概念尿酸為人嘌呤代謝的最終產(chǎn)物尿酸的來(lái)源尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物人體尿酸來(lái)源有兩條途徑一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代謝產(chǎn)生。尿酸主要經(jīng)腸道(1/3)、腎臟(2/3)排泄A痛風(fēng)發(fā)病率約為0.3％，其中約20％-25％痛風(fēng)患者有尿酸鹽腎病B歐洲透析移植協(xié)會(huì)報(bào)道，終末期腎功能衰竭由痛風(fēng)所致者約占0.6％-l0％C據(jù)Zollinger統(tǒng)計(jì)，痛風(fēng)患者經(jīng)尸解證實(shí)有腎病變者占100％發(fā)病率尿酸性腎結(jié)石形成急性腎功能衰竭02急性尿酸腎?。耗I小管尿酸沉積、慢性尿酸性腎病:尿酸鹽腎病、痛風(fēng)腎病、痛風(fēng)性間質(zhì)腎炎01高尿酸血癥腎病表現(xiàn)形式腰痛及浮腫早期患者可有輕度腰痛、輕度浮腫，可為單側(cè)或雙側(cè)。高血壓40%～45%病人有中度高血壓，血壓波動(dòng)于150～180mmHg(20～24kPa)／90～120mmHg(12～16kPa)，用一般降壓藥可以控制。臨床表現(xiàn)痛風(fēng)腎病的臨床表現(xiàn)85％的痛風(fēng)患者在出現(xiàn)明顯腎損害之前，往往有持續(xù)數(shù)年的間斷或持續(xù)性輕度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。輕度蛋白尿尿PH呈酸性及血尿尿呈酸性，促使結(jié)石形成。結(jié)石堵塞腎小管及腎以下尿路可引起腎絞痛和血尿。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎盂腎炎癥狀尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛、尿中白細(xì)胞增多，病程遷延可達(dá)10余年之久。尿高滲透壓及腎小球?yàn)V過(guò)率痛風(fēng)的腎損害以髓質(zhì)為主，初期患者腎功能障礙100%病例有濃縮稀釋功能下降，為尿酸性腎病最早的指征。隨病情發(fā)展再延及腎小球。010302臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥年輕痛風(fēng)腎病者、約在腎病5—10年后加重。晚期腎小球功能受損，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒癥臨床表現(xiàn)。約10％死于尿毒癥。01腎外表現(xiàn)關(guān)節(jié)病變痛風(fēng)石其它表現(xiàn)02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)病變0102急性關(guān)節(jié)炎起病急驟，多于2～6小時(shí)關(guān)節(jié)疼痛達(dá)高峰。發(fā)作多在夜間，患者因關(guān)節(jié)炎劇痛而醒來(lái)。多先侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝關(guān)節(jié)受累。所患關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，運(yùn)動(dòng)受限制，可伴有高熱，血沉增快，末梢血白細(xì)胞增高。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)病變痛風(fēng)石耳廓皮下或關(guān)節(jié)附近特別是下肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周?chē)蛩猁}沉積形成結(jié)節(jié)腫可破潰形成瘺管，有白色尿酸鹽溢出，不易愈合臨床表現(xiàn)尿酸性腎結(jié)石原發(fā)性高尿酸血癥發(fā)生尿酸結(jié)石的機(jī)會(huì)為正常人的1000倍，90%痛風(fēng)患者發(fā)生結(jié)石。尿酸結(jié)石患者90％為男性，50％患者反復(fù)發(fā)作，結(jié)石癥狀出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前者占40％。易形成尿酸結(jié)石的原因尿酸生成及從腎排出量大服增加尿酸排泄的藥物：有些藥物(如丙磺舒、水楊酸、x線造影劑)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿癥，可促進(jìn)急性高尿酸血癥腎病及尿酸結(jié)石發(fā)生。腸道炎癥或結(jié)腸切除術(shù)：出現(xiàn)重碳酸鹽丟失及腹瀉脫水，使尿呈酸性并濃縮，易發(fā)生尿酸結(jié)石。此類患者含鈣結(jié)石的發(fā)生率也高。診斷與鑒別診斷

確診：腎組織活檢中有雙折光尿酸鹽結(jié)晶。01慢性高尿酸血癥腎病時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶多沉積在腎髓質(zhì)，越是髓質(zhì)深部越明顯，針吸或穿刺活檢常不易吸到。02慢性高尿酸血癥腎病的診斷（一）中年以上男性腎病患者01有小至中等量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿、血壓高或水腫、尿濃縮功能受損者02伴發(fā)關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石03慢性高尿酸血癥腎病的診斷（二）040301血尿酸升高>390μmol／L(>6.5mg／dl)尿呈酸性(尿pH<6.0)尿尿酸排出量增多>4.17mmol/d(>700mg/d)尿石成份為尿酸鹽者02慢性高尿酸血癥腎病的診斷（三）鑒別診斷腎小球腎炎慢性腎功能衰竭伴高尿酸血癥：腎小球腎炎的病變主要在腎小球，腎功能受損以腎小球?yàn)V過(guò)功能減退為主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明顯升高。腎小球功能障礙在腎小管功能障礙之前出現(xiàn)，腎炎病史長(zhǎng)且尿蛋白多。腎小球腎炎常不伴腎結(jié)石、關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)結(jié)節(jié)；繼發(fā)于慢性腎衰的高尿酸血癥具有以下特點(diǎn)：男女發(fā)病率無(wú)顯著差異；發(fā)病年齡可較早，可為任何年齡；血尿酸水平升高明顯，大多數(shù)大于600μmol/L；24小時(shí)尿尿酸排出較少，平均為2.4mmol/L。結(jié)石梗阻引起的繼發(fā)性腎盂腎炎：痛風(fēng)患者伴發(fā)腎結(jié)石梗阻．使腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，常誤診為慢性腎盂腎炎。應(yīng)追問(wèn)有無(wú)血尿及腎絞痛病史，有血尿酸升高，且尿石成分分析為尿酸鹽，可助診斷其治療方案主要是：①飲食療法；②降低尿酸的藥物；③堿化尿液的藥物；④降壓藥物的應(yīng)用。治療以降低血尿酸為主．并使其維持在297.0～327.0μmol／L(5．0—5.5mg/d1)以下。慢性高尿酸血癥腎病的治療一般治療飲食治療避免攝食熱量過(guò)高，控制體重接近正常；低嘌呤、低蛋白質(zhì)及低脂飲食；宜進(jìn)食使尿堿化的蔬菜、海藻類等物；限制食鹽量；勿飲酒；充分喝水每日尿量2000—3000ml將有利于尿酸的排泄。01睡前多飲水使夜尿增加，有助于小結(jié)石的排出和控制感染，尿液的稀釋可延緩結(jié)石的增長(zhǎng)速度02多飲水：堿化尿液堿化尿液的治療有以下幾種:多飲水每天保持尿量在2000ml以上，可使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出體外。進(jìn)食堿性食物蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的堿化。如果得不到充分效果時(shí)，即用堿性藥物。堿性藥物碳酸氫鈉、堿性合劑（三）降低血尿酸藥物治療1、促進(jìn)尿酸排泄的藥物：丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴馬龍

2、抑制尿酸合成的藥物：別嘌呤醇

其結(jié)構(gòu)式與次黃嘌呤結(jié)構(gòu)相似，且與黃嘌呤氧化酶的親和力較嘌呤更大，其作用主要是抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤→黃嘌呤→尿酸，從而減少尿酸生成。此藥使用后血中次黃嘌呤和黃嘌呤增多，但兩者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在腎、關(guān)節(jié)及皮下的沉積所致的病變。

急性期控制關(guān)節(jié)炎疼痛的藥物：秋水仙堿非甾體類消炎藥：常用有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、保泰松等。通常開(kāi)始即給予接近最大的劑量,癥狀緩解時(shí)漸減量糖皮質(zhì)激素：能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作,停藥后易復(fù)發(fā),不作為首選藥物。慢性關(guān)節(jié)炎期可服用別嘌呤醇或促進(jìn)尿酸排泄的藥物。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的防治從小量開(kāi)始靈活應(yīng)用降低血尿酸的藥物降低血尿酸藥物的應(yīng)用原則：由于大量尿酸結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)及腎小管內(nèi)，腎小管腔被尿酸充填、堵塞，導(dǎo)致少尿型急性腎衰竭。起病急驟初期24h尿酸排出升高，尿有多形結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，逐漸少尿、無(wú)尿，病情惡化，24h尿酸排泄降低或正常臨床表現(xiàn)急性高尿酸血癥腎病應(yīng)與其它原因引起的急性腎功能衰竭鑒別。病史:多有骨髓和淋巴增生性疾患、惡性腫瘤放療或化療后，或應(yīng)用噻嗪類、速尿及利尿酸類利尿藥史。此外，高血壓病、心肌梗塞、外傷或大手術(shù)后，均可使血尿酸在短期內(nèi)急驟升高，造成急性高尿酸血癥腎病。12急性高尿酸血癥腎病的診斷與鑒別臨床特征:12初期24h尿酸排出量增加，尿中有多形尿酸結(jié)晶；而其它原因的急性腎功能衰竭初期，24h尿酸排出量減少，晚期方可正常。后者與急性高尿酸腎病主要區(qū)別還有尿中無(wú)尿酸結(jié)晶、無(wú)腎結(jié)石等并發(fā)癥。3急性高尿酸血癥腎病常并發(fā)腎結(jié)石、腎絞痛、血尿、白細(xì)胞尿。24h尿尿酸清除率與肌酐清除率比值急性高尿酸血癥腎病24h尿尿酸清除率與肌酐清除率比值常低于5％；而其它原因的急性腎功能衰竭該比值高于16％。血尿酸與尿素氮水平急性尿酸性腎病血尿酸水平升高較早且較明顯；而其它原因的急性腎功能衰竭則尿素氮升高較尿酸明顯，且出現(xiàn)較早。低嘌嶺飲食、多喝水在急性尿酸性腎病時(shí)，強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食，減少外源性嘌呤進(jìn)人體內(nèi)，防止尿酸的合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。多喝水及進(jìn)食堿性食物如蔬菜、海藻之類，可促進(jìn)尿酸的溶解，加速排出體外。急性高尿酸血癥腎病的治療利尿劑使用在急性尿酸性腎病時(shí)，主張快速利尿，使貯積在腎、尿路中的尿酸較迅速地隨尿排出。如靜滴甘露醇,以增加尿酸溶解度,稀釋尿液,減少尿酸鹽在腎小管沉積,速尿和利尿酸、噻嗪類與氨苯蝶啶或安體舒通合用。目的在于較快地將尿路中的尿酸清除體外。堿化尿液增加尿量及堿化尿液，以及降低尿中尿酸濃度并增加其可溶性。盡可能維持尿PH在之間