妊娠高血壓疾病診治指南

妊娠高血壓疾病診治指南解讀（2012）妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應(yīng)激，細(xì)胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)性損傷，最后導(dǎo)致全身小動脈痙攣，血壓增高，隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓高低，更要注重觀察各臟器損傷，同時又要兼顧是否有既往高血壓病史。妊娠高血壓子癇前期子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期臨床診斷及分型

妊娠高血壓：BP≥140／90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（﹣）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或（﹢）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇：子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期：高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，若20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少（﹤100×109／L）妊娠合并慢性高血壓病：妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后治療原則治療原則●妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療?！?、妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療●2、子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠：●3、子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠：●4、妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生?！?、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。一般治療一般治療1.地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息(I-D)。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg。降壓治療的目的：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；01孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。02首選硫酸鎂硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或者硫酸鎂應(yīng)用效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。用法控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷量硫酸鎂2.5g—5g，溶于10%GS20ml靜推(15—20g分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1—2g/h靜滴維持。或夜間睡眠前停止靜脈給藥，改為肌注，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小時硫酸鎂總量20—30g，療程24—48小時（Ⅰ-A）。預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷量和維持量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6-12小時，24小時總量不超過25g，用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。注意事項血清鎂離子有效治療濃度1.8—3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。必備條件：1.膝腱反射存在；2.呼吸≥16次/分；3.尿量≥25ml/h或≥600ml/24h；4.備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒：停用硫酸鎂并靜脈緩慢靜推（5—10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml，如果患者同時合并有腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂要慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測鎂離子濃度。降壓拉貝洛爾：非選擇性的B-阻斷劑硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑01甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑02硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。03硝普鈉：孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時。04注意事項1常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。2如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。3孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。4硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。B受體阻滯劑:阿替洛爾可導(dǎo)致臨床上明顯的胎兒生長受限和胎兒重量下降A(chǔ)CE-I\ARBs(D):使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現(xiàn)類似potter′s綜合表現(xiàn)。01／02一般不推薦擴容治療一般不推薦擴容治療●過去認(rèn)為對于子癇前期患者擴張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。近年隨機對照研究認(rèn)為備漿擴容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒有改善母兒結(jié)局。●研究顯示擴容治療（包括淀粉類物質(zhì)、白蛋白和各種液體）可增加血管外液體量，帶來一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過度水化有關(guān)，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。●除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴容治療?！褡影B前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇。主要有地西泮、苯巴比妥、冬眠合劑。利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者