帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

2015年

MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(UK腦庫)HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.符合步驟1帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備步驟2中的任何一項，同時滿足步驟3中三項及以上者即可臨床確診為帕金森病2步驟1-診斷帕金森綜合癥反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動眼危象在癥狀出現(xiàn)時，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物步驟2-排除標(biāo)準(zhǔn)步驟3-支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)運動減少：

隨意運動在始動時緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動作的運動速度及幅度均降低。至少符合下述一項：肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成)確診帕金森病需要至少符合3個以上(含3個)單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年)2015年1992年英國UK腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)20多年來，UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床最常用的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著研究的不斷發(fā)展，舊的標(biāo)準(zhǔn)是否仍然適應(yīng)臨床和研究的需要？PD的臨床診斷依舊是個問題，尤其是早期病程長于5年，首次就醫(yī)時屬于“擬診PD”的診斷準(zhǔn)確率為88%

病程小于5年，首次就醫(yī)時屬于“擬診PD”的診斷準(zhǔn)確率僅53%53%88%是否應(yīng)該排除癡呆？BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn)(即使首先出現(xiàn))癡呆是PD的表現(xiàn)之一一些患者會同時出現(xiàn)PD和癡呆1α-突觸核蛋白2β-淀粉樣蛋白(+/-血管)3皮質(zhì)病理4臨床癥狀5非運動癥狀是否應(yīng)該納入診斷標(biāo)準(zhǔn)?MüllerB,etal.ParkinsonismRelatDisord.2013Nov;19(11):1027-32.各因素在軀體健康相關(guān)生活質(zhì)量評分中所占比例1運動因素*：包括運動癥狀和運動并發(fā)癥非運動癥狀其他運動因素*46.8%是否可以在經(jīng)典運動癥狀出現(xiàn)前診斷PD？帕金森病時間軸臨床發(fā)病20年前驅(qū)癥狀20年疾病期癥狀嗅覺減退便秘膀胱功能障礙睡眠障礙肥胖抑郁Ⅲ平衡障礙病理腸壁神經(jīng)叢嗅球腦神經(jīng)Ⅹ藍(lán)斑尾狀核巨細(xì)胞網(wǎng)狀核黑質(zhì)杏仁核馬特奈基底核腳橋核顳葉TECCA-2神經(jīng)層丘腦核前額皮層第三感覺聯(lián)合區(qū)第二；然后第一運動感覺區(qū)交感神經(jīng)系統(tǒng)Braak分期Ⅰ單側(cè)震顫肌強(qiáng)直運動不能Ⅱ雙側(cè)發(fā)?、舻揭蕾囁苏J(rèn)知功能衰退Ⅴ坐輪椅或臥床癡呆Hoehn&Yahr新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.如何定義PD發(fā)病—是否可以在經(jīng)典運動癥狀出現(xiàn)前診斷PD？國際運動障礙協(xié)會(MDS)成立了特別小組重新定義PD誰來決定什么是PD和“最終”診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？什么樣的臨床特征符合PD的診斷？是否需要包括PD亞型診斷？是否某些臨床診斷具備特異性？基于上述工作，MDS于2015年10月發(fā)布了新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床PD診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床前PD研究標(biāo)準(zhǔn)臨床帕金森病MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.PD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是臨床專家的意見當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)模擬和編輯臨床專家的診斷過程目的是讓經(jīng)驗少的大夫能盡可能按照“標(biāo)準(zhǔn)”而提高其準(zhǔn)確率和診斷的可重復(fù)率，從而提高臨床研究中入選病人的一致率首先明確帕金森綜合征PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.診斷的首要核心標(biāo)準(zhǔn)是明確帕金森綜合征定義為：出現(xiàn)運動遲緩，并且合并靜止性震顫或強(qiáng)直，或合并兩項對所有核心主征的檢查必須按照MDS-統(tǒng)一帕金森病評估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法進(jìn)行[(和/或)

]帕金森綜合征運動遲緩靜止性震顫肌強(qiáng)直再明確帕金森綜合征是否屬于PDPostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.(4條)支持標(biāo)準(zhǔn)(9條)絕對排除標(biāo)注(10條)警示征象支持性標(biāo)準(zhǔn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥臨床體格檢查記錄的單個肢體靜止性震顫(既往或本次檢查)至少一項用于鑒別診斷PD特異性大于80%的輔助測試結(jié)果陽性如何定義對多巴胺能治療有明顯反應(yīng)？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.明確且顯著的「開/關(guān)」期波動；必須在某種程度上包括可預(yù)測的劑末現(xiàn)象06B04在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ?1在沒有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況：03藥物劑量增加時癥狀顯著改善，減少時癥狀顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評分(治療后UPDRS-III評分改善超過30%)或主觀(可靠的患者或看護(hù)者提供明確證實存在顯著改變)記錄05A02推薦用于PD診斷的輔助測試PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.KashiharaK,etal.JNuclMed.2006Jul;47(7):1099-101.嗅覺減退MIBG閃爍掃描清晰記錄心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)符合該項標(biāo)準(zhǔn)的輔助診斷測試是指在大多數(shù)研究中(至少3個來自不同中心的研究)標(biāo)記物具有大于80%的特異性出現(xiàn)下列任何一項即可排除PD診斷：絕對排除標(biāo)準(zhǔn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.明確的小腦異常，比如小腦性步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)、或者小腦性眼動異常(持續(xù)凝視誘發(fā)的眼震、巨大的方波急跳、超節(jié)律掃視)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下的垂直性掃視減慢在發(fā)病的前5年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語12345采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時間過程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致發(fā)病超過3年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn)出現(xiàn)下列任何一項即可排除PD診斷：絕對排除標(biāo)準(zhǔn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答01明確的皮層性的感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害)，明確的肢體觀念運動性失用或者進(jìn)行性失語02突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常03明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于整體診斷學(xué)評估，專家感覺可能為其他綜合征，而不是PD04不是所有癡呆都是絕對排除標(biāo)準(zhǔn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.A1C2B3標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆特指額顳葉癡呆，與非PD的失常相關(guān)(tau蛋白沉積障礙，等等)4其他類型的癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn)5該條標(biāo)準(zhǔn)和其他所有具有時間屬性的標(biāo)準(zhǔn)，直到疾病病程的前5年被認(rèn)為不符合并不是必須的例如，如果患者病程4年無額顳葉癡呆，而其他所有標(biāo)準(zhǔn)符合，該條標(biāo)準(zhǔn)不符合，該患者仍然可以診斷為臨床確診的PD6行為變異型額顳葉癡呆的診斷RascovskyK,etal.Brain.2011Sep;134(Pt9):2456-77.如何判斷標(biāo)準(zhǔn)定義的中等程度病情和高劑量左旋多巴？符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)，是指必須使用充分高的左旋多巴日劑量(≥600mg/d)的患者對于未治療，或左旋多巴劑量小于600mg的患者，該條排除標(biāo)準(zhǔn)不適用缺乏治療反應(yīng)應(yīng)當(dāng)由患者(或可靠的目擊者)清晰記錄，或者連續(xù)客觀地檢查(例如，MDS-UPDRSIII評分改善3分)1由于輕度帕金森癥狀和震顫對治療應(yīng)答較少，患者必須至少中重度帕金森癥狀符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)(例如，MDS-UPDRS肌強(qiáng)直或運動遲緩評分>2)2劑量3病情4PD排除體征的可能診斷PSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.癥狀和體征最可能的診斷局限在下半身VP認(rèn)知障礙早期且深遠(yuǎn)PSP，DLB，F(xiàn)TD，亨丁頓病，NPH相對晚期CBD，VP相對輕的認(rèn)知障礙MSA失用癥CBD，PSP(程度較輕)失語癥CBD，PSP(程度較輕)皮層感覺障礙CBD高劑量左旋多巴無應(yīng)答/應(yīng)答不足無應(yīng)答：PSP，CBD；部分應(yīng)答：MSA核上性麻痹PSP方波急跳MSA，SCA，PSP眼球震顫MSA，SCA警示征象(RedFlags)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，且需要規(guī)律使用輪椅發(fā)病5年或5年以上，運動癥狀或體征完全沒有進(jìn)展；除非這種穩(wěn)定是與治療相關(guān)的早期出現(xiàn)的延髓功能障礙：發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙(大部分時候言語難以理解)或嚴(yán)重的吞咽困難(需要進(jìn)食較軟的食物，或鼻胃管、胃造瘺進(jìn)食)吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙警示征象(RedFlags)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.在發(fā)病3年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)(>1次/年)摔倒發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例地頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮即使是病程到了5年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀其他原因不能解釋的錐體束征，定義為錐體束性肢體無力或明確的病理性反射活躍(排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應(yīng))雙側(cè)對稱性的帕金森綜合征?；颊呋蚩醋o(hù)者報告為雙側(cè)起病，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢，且客觀體格檢查也沒有觀察到明顯的側(cè)別性如何判斷嚴(yán)重的發(fā)音困難和吞咽困難？嚴(yán)重程度定義基于MDS-UPDRS評分吞咽困難≥3構(gòu)音困難4分嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙包括哪些？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.體位性低血壓尿潴留或尿失禁在站起后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg或舒張壓下降至少15mmHg，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期或小量壓力性尿失禁)，且并不是簡單的功能性尿失禁對于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關(guān)平衡障礙引起的反復(fù)跌倒PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.AB標(biāo)準(zhǔn)中的跌倒特指由于平衡障礙引起，也就意味著意識喪失引起(暈厥、驚厥)，或平衡正常情況下的跌倒(體育運動，暴力，冰上滑到，等等)不包括在內(nèi)臨床判斷需要明確平衡受損是否對跌倒具有重要作用常見非運動癥狀是指哪些？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.CD抑郁、焦慮、或幻覺01020304睡眠障礙保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動期睡眠行為障礙嗅覺減退便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓自主神經(jīng)功能障礙A精神障礙B為什么排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)？01排除02輕度的03反射不對稱04孤立性的05跖趾反應(yīng)06因為輕度的反射不對稱在PD中較常見07孤立性的跖趾反應(yīng)與“紋狀體趾”(偶發(fā)于PD)難于鑒別08不相關(guān)的疾病也可能產(chǎn)生(如，輕度的頸椎病)危險征象及其可能的診斷PSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.癥狀和體征最可能的診斷分布類型對稱PSP，MSA非對稱CBD(非常不對稱)疾病進(jìn)程快速進(jìn)展(H-Y3<5年)PSP，MSA逐步進(jìn)展VP緩解VP，藥物誘發(fā)的帕金森綜合征肌陣攣MSA(伸指)，CBD，PSP，DLB，SCA2，PARK9吞咽和構(gòu)音障礙早期，嚴(yán)重構(gòu)音障礙AP早期，吞咽困難PSP，MSA發(fā)音困難(間歇性)MSA危險征象及其可能的診斷PSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.癥狀和體征最可能的診斷肌張力障礙口面部MSA，PSP(眼瞼痙攣)，藥物誘發(fā)頸椎MSA(頸項前屈)，PSP(頸后傾)步態(tài)和平衡失常早期姿勢不穩(wěn)PSP；程度較?。篗SA，CBD和VP使用助行器/依賴輪椅<3年：MSA，PSP；3-10年：其他形式的AP自主神經(jīng)功能障礙存在于早期且嚴(yán)重MSA，DLB(程度較小)寒冷，四肢變色(冷手征)MSA睡眠呼吸暫停MSA夜間吸氣性喘鳴MSAPD診斷標(biāo)準(zhǔn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)警示征象需要通過支持性標(biāo)準(zhǔn)來抵消：1條警示征象，必須至少1條支持性標(biāo)準(zhǔn)2條警示征象，必須至少2條支持性標(biāo)準(zhǔn)注：該分類下不允許出現(xiàn)超過2條警示征象臨床確診PD需要具備診斷為很可能PD需要具備不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)至少兩條支持性標(biāo)準(zhǔn)，且沒有警示征象