慢性粒細(xì)胞白血病課件

慢性粒細(xì)胞白血病新進(jìn)展慢性白血?。菏且环N造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，系骨髓中各系列細(xì)胞呈慢性彌漫性惡性增生并浸潤(rùn)全身各組織，增生的細(xì)胞常無(wú)明顯的成熟障礙。根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型分為：慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒單細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病等前言主要內(nèi)容慢性粒細(xì)胞白血病疾病概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)分期診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室檢查治療護(hù)理措施CML疾病概述1慢性粒細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢粒）亦稱(chēng)為慢性髓細(xì)胞白血病（CML），是一種起源于多能干細(xì)胞的髓系增生性腫瘤，粒細(xì)胞生成顯著增多，而清除率相對(duì)緩慢，造成粒細(xì)胞在體內(nèi)積聚。特點(diǎn)：外周血白細(xì)胞總數(shù)增加，骨髓和外周血中粒細(xì)胞顯著增多，脾臟明顯腫大，自然病程可經(jīng)歷無(wú)癥狀期、慢性期、加速期和急變期，多因急性變而死亡CML在不同國(guó)家、不同地區(qū)和不同種族發(fā)病不盡相同，在歐美西方國(guó)家，發(fā)病率約為1/10萬(wàn)。在我國(guó)則約為0.36/10萬(wàn)，占白血病病人的20%，占慢性白血病的95%。各年齡組均可發(fā)病，中位發(fā)病率年齡為45-50歲，男性多于女性123CML疾病概述CML病因及發(fā)病機(jī)制2病因及發(fā)病機(jī)制遺傳：尚待進(jìn)一步研究，當(dāng)母體患慢粒時(shí)，妊娠的下一代子女可不受影響，孿生兄弟一人患CML，另一人未發(fā)現(xiàn)相同的遺傳學(xué)異常，也不會(huì)患此病。較公認(rèn)的因素是電離輻射（放射性藥物、放射治療、X線診斷和治療及γ射線的接觸），暴露于輻射的人群有較高的CML發(fā)病率01化學(xué)因素：常年接觸苯類(lèi)化合物以及某些藥品，如保泰松、氯霉素及烷化劑等，可誘發(fā)CML01病毒因素：RNA腫瘤病毒01CML是起源于多能干細(xì)胞的克隆性疾病，由于祖細(xì)胞池顯著擴(kuò)增，導(dǎo)致髓細(xì)胞的過(guò)度增殖，粒細(xì)胞生成增多，而粒細(xì)胞清除率相對(duì)緩慢，造成粒細(xì)胞在體內(nèi)積聚。01血細(xì)胞的發(fā)育是連續(xù)性的。根據(jù)發(fā)育過(guò)程中細(xì)胞的功能和形態(tài)特點(diǎn)大體可分為3階段：即由多能干細(xì)胞池進(jìn)入定向干細(xì)胞池。然后進(jìn)入形態(tài)學(xué)可辨認(rèn)細(xì)胞池。在這一過(guò)程中，細(xì)胞要經(jīng)過(guò)一系列的增殖、分化和成熟，變?yōu)榫哂刑囟üδ艿慕K末細(xì)胞，最后釋放到血液中成為循環(huán)血細(xì)胞。02病因及發(fā)病機(jī)制CML臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn)起病緩慢，其自然病程包括無(wú)癥狀期、慢性期、加速器及急變期4個(gè)階段，多數(shù)患者是在癥狀出現(xiàn)之后方去就診并得以診斷。只有極少數(shù)人在體檢和因?yàn)槠渌驒z查血液時(shí)才發(fā)現(xiàn)血液異常，此時(shí)脾臟可能已有輕度腫大或不大。最早出現(xiàn)的自覺(jué)癥狀：乏力、頭暈、腹部不適等表現(xiàn)，也可出現(xiàn)全身不適、耐力減低、惡心等癥狀。也可表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝增高的特點(diǎn)，如怕熱、盜汗、多汗、體重減輕、低熱、心悸和精神緊張等。早期出血癥狀少見(jiàn)，后期約有30%患者表現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜及消化道出血，女性可有月經(jīng)過(guò)多，顱內(nèi)出血少見(jiàn)。隨疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)器官增大相關(guān)癥狀，如脾大會(huì)引起腹脹、左上腹沉重感或左下腹疼痛、食后飽脹感等。123654早期多無(wú)面色蒼白，隨病情加重而顯著，如伴骨髓纖維化更為明顯。胸骨壓痛常局限于胸骨體。部分患者可觸及淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn)體征是脾大、面色蒼白、胸骨壓痛。肝大、淋巴結(jié)腫大、皮膚紫癜也可見(jiàn)。一般脾大無(wú)觸痛，如有脾周?chē)卓捎杏|痛或摩擦感。臨床表現(xiàn)：慢性期實(shí)驗(yàn)室檢查異常經(jīng)常出現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)之前，約15%患者在無(wú)癥狀時(shí)依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)而確診。01初始的CML通常還可發(fā)生高尿酸血癥，治療過(guò)程中可因細(xì)胞迅速破壞，進(jìn)一步造成大量的嘌呤釋放，導(dǎo)致尿酸沉淀而形成泌尿道結(jié)石，發(fā)生梗阻，一些患者還可發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎病。03白細(xì)胞增加是本病顯著特征，診斷時(shí)細(xì)胞通常在（30-90）x10*9/L,少數(shù)高達(dá)100x10*9/L以上。白細(xì)胞數(shù)增加與脾臟腫大呈正相關(guān)性。02臨床表現(xiàn)：慢性期臨床表現(xiàn)：加速期及急變期也可稱(chēng)為疾病進(jìn)展期。是病情惡化轉(zhuǎn)折點(diǎn)，二者難以絕對(duì)分開(kāi)，并且約有20-25%的患者不經(jīng)過(guò)加速期而直接進(jìn)入急變期以不明原因的低熱、乏力、納差、盜汗、消瘦加重為特點(diǎn)，伴有與白細(xì)胞不成比例的脾臟迅速腫大伴壓痛，淋巴結(jié)突然腫大，胸骨壓痛明顯和骨骼發(fā)生溶骨性變化而骨骼疼痛等體征，貧血常進(jìn)行性加重。進(jìn)入急變期，除伴有上述癥狀外還表現(xiàn)為全身骨痛，髓外浸潤(rùn)表現(xiàn)如皮膚結(jié)界，睪丸浸潤(rùn)，陰莖異常勃起，眼眶浸潤(rùn)出現(xiàn)綠色瘤等。嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏常導(dǎo)致難以控制的細(xì)菌/真菌感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，甚至發(fā)生敗血癥。嚴(yán)重的血小板缺乏引起出血趨勢(shì)加重，甚至發(fā)生腦出血而死亡患者具有髓性變的平均病程為2個(gè)月，很少超過(guò)6個(gè)月。而具有淋巴細(xì)胞急性變的患者平均病程約6個(gè)月，超過(guò)10個(gè)月罕見(jiàn)。個(gè)別病人進(jìn)入急變期可因緩慢的造血異常改變及髓外急性變而不迅速累及骨髓，生存期可達(dá)1年。CML急變病程終末期在CML，除急變導(dǎo)致患者最終死亡外，有少數(shù)患者外周血及骨髓中并無(wú)急性變的改變，但呈現(xiàn)進(jìn)行性衰竭，甚至為惡病質(zhì)狀態(tài)，或CML合并了第二腫瘤如惡性淋巴瘤等，這種情況均稱(chēng)終末期?；颊邍?yán)重消瘦，多臟器功能衰竭，合并感染及出血，最終死亡。CML死亡主要原因是感染和出血，與本病急變期粒細(xì)胞和血小板減少有關(guān)，少數(shù)患者可因治療不當(dāng)或化療后骨髓衰竭死亡，一部分患者死于白血病以外的其他疾病。01CML生存期受病例選擇及治療的影響差異較大。未治療CML患者診斷后生存時(shí)間平均為31個(gè)月，隨著治療的不斷改進(jìn)生存期也逐漸延長(zhǎng)，傳統(tǒng)藥物白消安或羥基脲治療的5年生存率30%左右，干擾素治療者達(dá)到60%，目前靶向治療藥物伊馬替尼治療5年生存率高達(dá)80%以上。02CML生存期及死亡原因CML診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室檢查4CML相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)和血涂片1、白細(xì)胞總數(shù)增高，通常在（30-90）x10*9/L，少數(shù)高達(dá)100x10*9/L。分類(lèi)以成熟粒細(xì)胞為主（可見(jiàn)各階段原始及幼稚粒細(xì)胞，以中幼粒及晚幼粒細(xì)胞，原始粒細(xì)胞<10%），嗜酸性或嗜堿性粒細(xì)胞增多，可有少數(shù)有核紅細(xì)胞。2、病情進(jìn)展可出現(xiàn)HB下降，血小板計(jì)數(shù)顯著減少或增多。3、加速期原始粒細(xì)胞10-19%，嗜堿性粒細(xì)胞>20%。4、急變期原始粒細(xì)胞大于等于20%診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ph染色體和（或）有BCR-ABL融合基因陽(yáng)性即可診斷。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（ALP）染色外周血中或骨髓中ALP水平是異常減低的，積分甚至為零。骨髓涂片、活檢123654CML急變中，最為常見(jiàn)的是急粒變，約占總急變病例的50-60%，其次是急淋變，占1/3病例。表現(xiàn)為骨髓原始細(xì)胞大于等于20%和（或）骨髓活檢有原始細(xì)胞聚集灶。加速期原粒細(xì)胞10-19%，可伴骨髓纖維化，表現(xiàn)為網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增多。骨髓增生明顯活躍或極度活躍，以粒系增生為主，中/晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞增多，原始粒細(xì)胞<10%，伴嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞增多。CML相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查染色體分析有Ph染色體，即t（9；22）“97.5%有此典型異?！保╭34；q11）.Ph染色體是慢粒特征性改變，并在分子水平上導(dǎo)致BCR/ABL融合基因形成。從慢性期至加速期或急變期常有新的染色體核型異常出現(xiàn)，最常見(jiàn)的是雙Ph染色體、+8、i（17q）、+19、+21等。融合基因大部分患者為BCR/ABLp210，少數(shù)患者為BCR/ABLp230.此兩項(xiàng)檢查可監(jiān)測(cè)微小殘留灶，評(píng)估細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)療效，是目前指導(dǎo)治療的重要手段CML相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展期CML的疾病特征進(jìn)展期CML的疾病特征21CML治療5CML治療經(jīng)驗(yàn)療法減瘤治療靶向治療1865年，使用砷劑治療白血病1950s白消安可有效控制血細(xì)胞數(shù)目1982年IFN可誘導(dǎo)獲得持續(xù)的CCyR并延長(zhǎng)生存1976年羥基脲——首個(gè)證實(shí)可延長(zhǎng)患者生存的藥物1970s首次發(fā)現(xiàn)接受異體移植的患者體內(nèi)費(fèi)城染色體消失1920s脾照射緩解癥狀科學(xué)家合成一種強(qiáng)效ABL抑制劑—GCP57148B,1994年格列衛(wèi)治療CML臨床試驗(yàn)結(jié)果公布，為CML治療帶來(lái)重大變革，長(zhǎng)期生存成為可能CML：慢性粒細(xì)胞性白血病IFN：干擾素CCyR：完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解TKI：酪氨酸激酶抑制劑

從治“標(biāo)”到治“本”移植是根治CML的重要手段TKI的出現(xiàn)，讓CML成為可以管理的疾病隨著二代TKI的問(wèn)世，追求更多獲益的呼聲越來(lái)越高……1992年建議使用ABL抑制劑治療CMLCML治療：一、慢性期初始治療TKI（酪氨酸激酶抑制劑）治療：伊馬替尼作為一線治療藥物使CML患者的10年生存率達(dá)85-90%，尼洛替尼、達(dá)沙替尼等第二代TKI一線治療CML能獲得更快/更深的分子學(xué)反應(yīng)，逐步成為CML患者的一線治療方案之一。（此藥針對(duì)慢粒發(fā)病機(jī)制，針對(duì)融合基因，可從基因水平抑制白血病細(xì)胞增殖，費(fèi)用將近1萬(wàn)報(bào)銷(xiāo)后1月2千多）CML治療：一、慢性期初始治療干擾素用法：300-500萬(wàn)UIH每周3-7次，持續(xù)一年或更長(zhǎng)常與羥基脲、小劑量合用療效：血液學(xué)完全緩解（HCR):50-70%細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CyR)30%-40%。對(duì)加速期和急變期的患者無(wú)效副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀羥基脲首選化療藥作用迅速，用藥2—3天后，白細(xì)胞下降。用該藥治療慢粒，其中數(shù)生存期比用白消安長(zhǎng)些，且急性變率也低些。使用注意點(diǎn)：根據(jù)血象調(diào)整劑量預(yù)防尿酸性腎病：多飲水，保持尿量在每天1500ml以上；別嘌呤醇；堿化尿液。只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期(40個(gè)月左右)CML治療：二、進(jìn)展期治療CML護(hù)理診斷6有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)01有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)02體溫過(guò)高與感染和腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)03營(yíng)養(yǎng)不良粒細(xì)胞增多引起代謝旺盛及蛋白質(zhì)分解增加04疼痛由于脾臟腫大、脾栓塞、病人可出現(xiàn)脾腫痛、劇烈腹痛05CML常見(jiàn)護(hù)理診斷3241頭暈、乏力因貧血引起全身組織缺血、缺氧，病人常感到頭暈、心悸、疲乏無(wú)力潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病焦慮、恐懼由于CML久治不愈，危及生命知識(shí)缺乏病人對(duì)慢粒的病因、發(fā)病機(jī)制和藥物治療知識(shí)缺乏CML常見(jiàn)護(hù)理診斷CML護(hù)理目標(biāo)6正確面對(duì)，控制情緒，主動(dòng)配合1減少或減輕藥物毒性反應(yīng)，掌握自我護(hù)理方法2減少感染發(fā)生，自我監(jiān)測(cè)體溫變化及物理降溫方法3了解血常規(guī)正常值4掌握休息、活動(dòng)、飲食等的注意事項(xiàng)。幫助其體力恢復(fù)，能耐受日常活動(dòng)5得到社會(huì)及家屬的支持6對(duì)治療依從，能定期到醫(yī)院復(fù)查7CML護(hù)理目標(biāo)CML護(hù)理措施701病情觀察03觀察尿色的變化及有無(wú)出血情況，做好預(yù)防出血的各項(xiàng)護(hù)理措施。04觀察脾臟的大小及質(zhì)地，如病人突感劇烈腹痛，腹肌緊張，甚至出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，應(yīng)警惕有無(wú)脾栓塞或脾破裂可能；02密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、甲床的變化，了解貧血有無(wú)改善。05定期檢測(cè)血象的變化，以便了解病情的發(fā)展及藥物治療效果，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。CML護(hù)理措施CML護(hù)理措施疼痛的護(hù)理：脾腫大引起腹脹、腹痛時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人減少活動(dòng)，臥床休息，可采取左側(cè)臥位，使疼痛部位局限，注意保護(hù)劈去安全，防止脾破裂發(fā)生。預(yù)防感染：保持病室空氣清新、物品清潔，注意保暖，避免到人群聚集的地方，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作；CML護(hù)理措施貧血的護(hù)理輕度貧血，易感疲乏。代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng),病人可適當(dāng)在室內(nèi)活動(dòng)，避免噪聲，還可聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)、陽(yáng)臺(tái)上散步.嚴(yán)重貧血應(yīng)盡量臥床休息，必要時(shí)予吸氧，也應(yīng)積極給予輸血治療。01040203藥物護(hù)理羥基脲：可引起骨髓抑制，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。觀察有無(wú)胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。定期進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能等檢查；保證足夠的尿量，預(yù)防性應(yīng)用別嘌醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸的生成和堿化尿液；化療前后應(yīng)用利尿劑，以促進(jìn)尿酸的稀釋與排泄；干擾素：副作用發(fā)熱、惡心、納差及肝功能異常，應(yīng)定期復(fù)查肝功能，監(jiān)測(cè)體溫變化；伊馬替尼：骨髓抑制；輕度惡心、嘔吐，腹瀉腹痛，乏力，肌痛，肌痙攣及紅斑。也可發(fā)生浮腫和水潴留；多少浮腫表現(xiàn)為眶周和下肢浮腫；肝毒性：如轉(zhuǎn)氨酶升高及高膽紅素血癥。CML護(hù)理措施CML護(hù)理措施飲食的護(hù)理增加營(yíng)養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，少量多餐,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入；除攝取充分營(yíng)養(yǎng)外，化療病人每天至少要喝3000—4000ml的水，可預(yù)防因發(fā)熱、出汗所造成的脫水，并可稀釋因化療破壞異常白細(xì)胞所形成的高濃度尿酸，并記好出入水量。CML護(hù)理措施心理護(hù)理耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，患者因貧血較重，加之經(jīng)濟(jì)困難，心理負(fù)擔(dān)較重，通過(guò)細(xì)心觀察病人的心理需求，護(hù)士耐心開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)病人克服消極情緒，積極配合醫(yī)生治療，通過(guò)護(hù)理操作細(xì)心、認(rèn)真，加之生活上的熱情關(guān)懷，盡量減少其痛苦，取得病人的信任，使其戰(zhàn)勝疾病。注意脾的大小，觀察有無(wú)脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)；注意觀察有無(wú)出血癥狀，避免人為損傷出血預(yù)防感染：保持病室空氣清新、物品清潔，注