變更管理及典型事故分析

變更管理及典型事故分析01變更的定義02典型事故案例分析0304變更的具體要求變更的難點(diǎn)、要點(diǎn)目錄Content01變更的定義01變更的定義何為變更？AQ/T3034-2022化工過程安全管理導(dǎo)則企業(yè)內(nèi)任何與化工過程相關(guān)的改造、停用、拆除或非同類替換的改變,以及對(duì)經(jīng)過評(píng)審的管理方式和人員情況等進(jìn)行的調(diào)整。注:變更包括企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員、組織機(jī)構(gòu)等方面進(jìn)行的改變GB/T33000-2016企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范對(duì)機(jī)構(gòu)、人員、管理、工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境等永久性和暫時(shí)性的變化進(jìn)行有計(jì)劃的控制，以避免或減輕對(duì)安全的影響。T/CCSAS007-2020化工企業(yè)變更管理實(shí)施規(guī)范企業(yè)內(nèi)任何與化工過程相關(guān)的改造、停用、拆除或非同類替換的改變，以及對(duì)經(jīng)過評(píng)審的管理方式和人員情況等進(jìn)行的調(diào)整。包括企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員、組織機(jī)構(gòu)等方面進(jìn)行的改變。02典型事故案例分析02典型事故案例分析

變更管理在過程安全管理中是一個(gè)非常重要的要素，當(dāng)設(shè)備、工藝、程序、標(biāo)準(zhǔn)、組織結(jié)構(gòu)和法律法規(guī)等發(fā)生變更時(shí)，企業(yè)未及時(shí)更新相關(guān)信息，可能帶來新的風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)近些年發(fā)生的安全生產(chǎn)事故分析，大部分都是由于變更管理的不足導(dǎo)致，統(tǒng)計(jì)資料顯示，多達(dá)80%的事故與沒有有效履行變更程序有關(guān)。目前，化工企業(yè)都把變更管理作為安全生產(chǎn)中重要的一環(huán)來進(jìn)行管理。為什么要對(duì)變更進(jìn)行管理？都是變更惹的禍02典型事故案例分析案例1：英國弗利克斯伯勒“6·1”泄漏爆炸事故1974年6月1日下午，英國弗利克斯伯勒（Flixborough）一套環(huán)己烷氧化裝置由于臨時(shí)管道上的膨脹節(jié)突然破裂，泄漏物料形成的蒸氣云發(fā)生爆炸，導(dǎo)致工廠內(nèi)28人死亡、35人受傷，周圍社區(qū)也有數(shù)百人受傷。注：此次事故引起了全世界對(duì)變更的重視02典型事故案例分析

事故發(fā)生的兩個(gè)月前(同年3月27日)，工廠發(fā)現(xiàn)第5級(jí)反應(yīng)器有一道垂直的裂紋并出現(xiàn)滲漏，于是決定拆除該反應(yīng)器進(jìn)行維修。為了繼續(xù)維持工廠生產(chǎn)，決定臨時(shí)用一條直徑20in(500mm)的臨時(shí)管道連接第4級(jí)和第6級(jí)反應(yīng)器，臨時(shí)管道與反應(yīng)器之間用膨脹節(jié)相連接，并用腳手架支撐起臨時(shí)管道。具體工藝流程和臨時(shí)管道連接參考下圖。02典型事故案例分析1974年6月1日16點(diǎn)53分，臨時(shí)管道上的膨脹節(jié)突然破裂，在極短時(shí)間內(nèi)泄漏了約40t易燃的物料，隨即形成一個(gè)直徑約100~200m的蒸氣云團(tuán)。蒸氣云與空氣形成可燃性的混合物，被著火源引燃后發(fā)生爆炸。爆炸造成附近控制室內(nèi)的18名操作人員、現(xiàn)場(chǎng)的9名操作人員和1名送貨司機(jī)死亡；大火燃燒了10天才撲滅。如果事故發(fā)生在正常工作日，傷亡數(shù)字會(huì)更大，因?yàn)槠綍r(shí)有200余人在工廠現(xiàn)場(chǎng)工作。02典型事故案例分析事故原因分析1一個(gè)重要原因是工廠缺乏管理工藝系統(tǒng)變更的制度，沒有對(duì)發(fā)生變更的工藝系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶彶椋矝]有人監(jiān)督和批準(zhǔn)相關(guān)變更。2因變更管理制度缺失，使未經(jīng)審查的變更順利地通過設(shè)計(jì)、安裝和投產(chǎn)。3缺乏必要的技術(shù)人員。參與變更任務(wù)的人員缺乏培訓(xùn)和足夠的經(jīng)驗(yàn)，沒有認(rèn)識(shí)到這種對(duì)工藝系統(tǒng)的改變可能造成的嚴(yán)重后果。02典型事故案例分析事故分析與反思（1）檢修存在的問題。連接4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽管線的設(shè)計(jì)是用粉筆粗略地畫在現(xiàn)場(chǎng)的地上。氧化反應(yīng)槽出口部分的法蘭原應(yīng)配裝直徑720mm管線，而以直徑510mm的管線代替，此管道既未做強(qiáng)度計(jì)算也未實(shí)施耐壓檢驗(yàn)。事故發(fā)生后旁通管線彎曲成“<”狀掉落，原因是管道的安裝存在問題。依英國標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定，為了使伸縮管能在管軸方向伸縮，應(yīng)安裝伸縮接頭；為防止因內(nèi)部液體壓力所產(chǎn)生的軸向移動(dòng)，應(yīng)在伸縮管附近對(duì)伸縮接頭加以固定。但是，該廠并沒有按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。（2）人事管理及工藝管理存在問題。事故發(fā)生前，公司內(nèi)一位總工程師離職，職務(wù)空缺后并沒有人員接替這一職位。在移除5號(hào)氧化反應(yīng)槽后進(jìn)行4號(hào)、6號(hào)氧化反應(yīng)槽暫時(shí)性連接工程時(shí)，這一職位空缺情況已經(jīng)影響了工藝動(dòng)改。在改造前，應(yīng)先進(jìn)行必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確保工藝和整體設(shè)計(jì)沒有被改變或破壞。該廠未建立工藝變更管理制度，工藝變更未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未制定詳細(xì)的施工方案這是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵因素。02典型事故案例分析（3）交接班存在的問題。爆炸前，6月1日上午曾有一次換班，但上一班主管并沒對(duì)下一班人員交待凌晨的泄漏修補(bǔ)情況，導(dǎo)致下一班人員不了解情況，對(duì)修補(bǔ)后的設(shè)備疏于巡檢。（4）試漏存在的問題。修復(fù)后使用0.39MPa的氮?dú)膺M(jìn)行試漏時(shí)發(fā)現(xiàn)有泄漏，進(jìn)行部分補(bǔ)焊，再以0.88MPa的氮?dú)鈮毫υ嚶┐_定無泄漏后投入運(yùn)行。但是，依據(jù)英國標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，試漏應(yīng)以設(shè)計(jì)壓力的1.3倍以上的壓力進(jìn)行水壓試驗(yàn)。如果該廠當(dāng)時(shí)使用1.18MPa以上的壓力試驗(yàn)，該事故或許能避免。（5）檢修質(zhì)量存在的問題。當(dāng)不銹鋼管受到應(yīng)力(0.57MPa)和高溫時(shí)，不應(yīng)和含鋅的材質(zhì)直接接觸，只要附近有含鋅物質(zhì)就會(huì)導(dǎo)致鋅脆化現(xiàn)象，使不銹鋼突然失效。事故發(fā)生后，在事故現(xiàn)場(chǎng)收集到的不銹鋼管有鋅脆化表面龜裂現(xiàn)象。經(jīng)研判，是與分離器連接的210mm不銹鋼管線因含鋅物質(zhì)的存在而產(chǎn)生脆化，發(fā)生龜裂。02典型事故案例分析（6）腐蝕管理存在的問題。對(duì)碳鋼最具侵蝕性的物質(zhì)為硝酸鹽與堿性化合物。當(dāng)碳鋼與上述可溶性鹽類接觸時(shí)，其硝酸根離子應(yīng)當(dāng)保持在100ppm以下。否則，當(dāng)金屬表面溫度超過50℃時(shí)，可溶性鹽類會(huì)結(jié)晶析出而導(dǎo)致應(yīng)力腐蝕。經(jīng)鑒定，5號(hào)氧化反應(yīng)槽外殼的裂紋是由硝酸鹽產(chǎn)生的應(yīng)力腐蝕所致。（7）布局存在的問題。死亡28人中有18人死于控制室內(nèi)，因?yàn)樵搹S控制室、實(shí)驗(yàn)室、辦公室等皆位于爆炸中心點(diǎn)附近，且控制室是小木屋構(gòu)造，并非耐爆結(jié)構(gòu)，在爆炸時(shí)被完全摧毀。（8）物料儲(chǔ)存存在的問題。事故當(dāng)時(shí)儲(chǔ)存著1500m3環(huán)已烷、300m3石腦油、50m3甲苯、120m3苯和2046m3汽油。而該廠經(jīng)過許可的危險(xiǎn)物質(zhì)儲(chǔ)存量?jī)H為32m3石腦油和6.8m3汽油。該廠儲(chǔ)存著大量未獲批準(zhǔn)儲(chǔ)存的危險(xiǎn)物質(zhì)是爆炸后造成連續(xù)10天大火的主要原因。（9）員工緊急存在的問題。事故發(fā)生時(shí)，廠內(nèi)員工未馬上執(zhí)行緊急應(yīng)變處理程序，各相關(guān)人員缺乏緊急應(yīng)變能力的訓(xùn)練。02典型事故案例分析案例2：英國北海帕玻爾阿爾法平臺(tái)“7·6”爆炸事故1988年7月6日22時(shí)，英國北海阿爾法海上平臺(tái)發(fā)生爆炸，這次爆炸引起了一連串的火災(zāi)爆炸事故，導(dǎo)致167人喪生，整個(gè)平臺(tái)近乎毀滅。61名幸存的工作人員跳海后被救生船救起。02典型事故案例分析事故簡(jiǎn)要經(jīng)過（1）一臺(tái)冷凍液泵（備用泵）上午維修保養(yǎng)，同時(shí)這臺(tái)泵的安全閥也需要更換（在較遠(yuǎn)的區(qū)域）。（2）維修人員開票維護(hù)泵。清空了該泵，另一組人員拆卸了安全閥，臨時(shí)用盲板堵住法蘭口。（3）維修泵的工作完成后，因安全閥暫時(shí)無備用閥，待第二天再裝。因?yàn)槭莻溆帽?，所以認(rèn)為沒有使用的問題，未告知相關(guān)崗位人員。（4）夜間開啟冷凍液泵后，無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。注：若運(yùn)轉(zhuǎn)不正常，甚至不得不停止鉆油作業(yè)。（5）維修現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)示中控另一臺(tái)備用泵是否可行，中控僅注意到維修已完成，回答可以使用。但忽視了另一張作業(yè)票上已經(jīng)卸掉安全閥且裝上盲板的事情。（6）現(xiàn)場(chǎng)維修人員測(cè)試備用泵試運(yùn)轉(zhuǎn)，但沒有注意到遠(yuǎn)在另一區(qū)的盲板未鎖緊。（7）未鎖緊的盲板處開始泄漏冷凍液，但崗位人員未察覺，隨著閥門開大，泄漏量愈發(fā)嚴(yán)重。（8）泄漏的冷凍液爆炸。02典型事故案例分析（9）各分區(qū)設(shè)置了防火隔墻，原本可隔離這樣的火災(zāi)，但因設(shè)計(jì)缺陷，只考慮其可承受長時(shí)間的高溫，未考慮耐沖擊性。（10）爆炸產(chǎn)生的沖擊波擊碎了隔離墻。（11）隔離墻被沖擊成碎片，碎片撞斷了冷凍液管路，造成更大的泄漏。（12）第二次大爆炸。（13）爆炸產(chǎn)生巨大的能量，搖動(dòng)了平臺(tái)，使鉆井平臺(tái)的原油開始滴漏。（14）原本滴漏的石油會(huì)穿過平臺(tái)的格柵，直接到海里，雖會(huì)產(chǎn)生污染問題，但不會(huì)導(dǎo)致更大危害。（15）因?yàn)榍耙惶鞚撍畣T需潛入海里檢修平臺(tái)，不想赤腳走在冰冷的格柵上，所以在格柵上鋪了一層墊子，第二天也沒有及時(shí)收走。（16）石油并未滴漏到海里，而是積累在鋪墊上，被火引燃，造成更大的火災(zāi)。02典型事故案例分析（17）墊子上發(fā)生的火直接烘烤正上方冷凍液儲(chǔ)槽的管路。（18）冷凍液管路被高溫?zé)龜?。?9）第三次大爆炸。（20）整個(gè)平臺(tái)被大火吞噬。（21）北海石油平臺(tái)全部沉入大海。（22）因是夜間，大量員工無法逃出火海，被燒死或一起帶入大海。02典型事故案例分析直接原因：平臺(tái)維護(hù)和檢修工作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可證制度和變更程序。當(dāng)班人員啟動(dòng)冷凝液備用泵時(shí)，因該泵泄壓管線上的安全閥拆除、維修，僅在原閥門兩端管線上安裝了盲法蘭，但未上緊螺栓，平臺(tái)C模塊東南處的高壓凝析油從盲法蘭處泄漏形成易燃?xì)鈭F(tuán)，遇到著火源（明火）之后發(fā)生爆炸。02典型事故案例分析事故分析與反思（1）交接班和工作許可存在的問題。白班工作人員未將安全閥拆走沒完好安裝上的情況清清楚楚地交代給下一班的人員；工作許可證未放在控制室或現(xiàn)場(chǎng)。（2）報(bào)警系統(tǒng)和應(yīng)急系統(tǒng)存在的問題。盡管爆炸之前，控制室內(nèi)曾有天然氣報(bào)警，但沒有導(dǎo)致應(yīng)急系統(tǒng)的啟動(dòng)，應(yīng)急消防泵、水噴淋系統(tǒng)等都沒起到作用。究其原因，此時(shí)正好水下有潛水員作業(yè)，為了作業(yè)人員的安全，消防泵置于手動(dòng)操作狀態(tài)，所以不能自動(dòng)啟動(dòng)。（3）應(yīng)急撤離的問題。平臺(tái)的爆炸和大火，使直升機(jī)撤離已不可能，而大火和濃煙又堵住了人們跑向救生艇的逃生路線。因此，平臺(tái)人員不得不借助繩子、管子滑向海面，甚至不顧高度，直接跳向大海。02典型事故案例分析（4）應(yīng)急指揮的問題。事故發(fā)生后，生活區(qū)、工作區(qū)的人員一片混亂，完全失去了指揮。海上平臺(tái)經(jīng)理沒有立即擔(dān)負(fù)起應(yīng)有的應(yīng)急指揮責(zé)任，所有人員不知所措，不清楚如何處置，增加了事故后果的嚴(yán)重性（按要求集合于餐廳、接待區(qū)等地方的人員，大多數(shù)被煙熏死）。這也說明在應(yīng)急的情況下，海上平臺(tái)經(jīng)理的責(zé)任重大。（5）安全檢查的問題。上級(jí)部門的檢查采用抽樣檢查的方法，因時(shí)間短，不能過細(xì)地進(jìn)行檢查，況且是提前通知檢查，有時(shí)發(fā)現(xiàn)不了存在的問題。公司內(nèi)部的檢查，也是發(fā)現(xiàn)問題少。久而久之，形成了極壞的習(xí)慣，如此次的交接班和工作許可證的問題，在檢查時(shí)就很少發(fā)現(xiàn)問題。在事故調(diào)查過程中，通過證人的證詞，反映出平時(shí)交接班、工作許可證的管理流于形式。02典型事故案例分析案例3：河北趙縣克爾化工有限公司“2·28”爆炸事故

2012年2月28日上午9時(shí)4分左右，河北克爾化工有限責(zé)任公司生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。

河北克爾公司一車間用硝酸銨和尿素（實(shí)際生產(chǎn)時(shí)用雙氰胺）生產(chǎn)硝酸胍，共有8個(gè)反應(yīng)釜，依次為1-8號(hào)反應(yīng)釜。生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃~220℃條件下，經(jīng)8~10小時(shí)的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。實(shí)際生產(chǎn)過程中，擅自將原料尿素改用雙氰胺，并提高了反應(yīng)溫度（將溫度提高至255℃，接近于硝酸胍的爆燃點(diǎn)270℃），反應(yīng)時(shí)間縮短至5~6小時(shí)（同樣也是為了效益）。02典型事故案例分析事故分析與反思直接原因1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸。02典型事故案例分析間接原因①企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更。未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺；擅自更改工藝指標(biāo)，提高導(dǎo)熱油溫度。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，擅自增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。②安全設(shè)施維護(hù)不到位。在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時(shí)監(jiān)控。③車間管理人員、操作人員專業(yè)知識(shí)不足。人員多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)。④企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真。對(duì)技術(shù)、生產(chǎn)和設(shè)備等方面存在的隱患視而不見，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過關(guān)。02典型事故案例分析事故分析與反思：涉及原料變更、工藝控制指標(biāo)變更和設(shè)備設(shè)施變更。事故涉及變更企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查。隨意將原料尿素變更為雙氰胺，使工藝過程由原先的吸熱反應(yīng)變?yōu)榉艧岱磻?yīng)隨意更改工藝控制指標(biāo)。提高導(dǎo)熱油溫度(將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)270℃，這是致命的）隨意增設(shè)導(dǎo)熱油加熱器，改造放料系統(tǒng)。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，設(shè)備維護(hù)不到位。在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時(shí)監(jiān)控。02典型事故案例分析案例4：遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”重大爆炸著火事故

2023年1月15日13時(shí)25分左右，盤錦浩業(yè)化工有限公司在烷基化裝置水洗罐入口管道帶壓密封作業(yè)過程中發(fā)生爆炸著火事故，造成13人死亡、35人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約8799萬元。02典型事故案例分析事故發(fā)生經(jīng)過2023年1月11日，企業(yè)發(fā)現(xiàn)事故管道彎頭夾具（2022年4月19日泄漏位置）邊緣處泄漏，設(shè)備部組織進(jìn)行維保，并于1月11、12、14日三次組織堵漏，均未成功。1月15日13時(shí)左右，企業(yè)再次開始組織實(shí)施帶壓密封作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)用對(duì)講機(jī)指揮（對(duì)講機(jī)為非防爆型）。13時(shí)24分10秒，在新夾具兩側(cè)各安裝緊固1套螺栓時(shí)，原夾具水平端的管道焊縫處突然斷裂，大量介質(zhì)從斷口噴出?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員立即向外疏散并安排烷基化裝置內(nèi)操人員緊急停車。13時(shí)25分53秒，烷基化裝置區(qū)發(fā)生爆炸并著火。02典型事故案例分析事故分析與反思直接原因事故管道發(fā)生泄漏，在帶壓密封作業(yè)過程中發(fā)生斷裂，水洗罐內(nèi)反應(yīng)流出物大量噴出，與空氣混合形成爆炸性蒸氣云團(tuán)，遇點(diǎn)火源爆炸并著火，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、監(jiān)護(hù)及爆炸沖擊波波及范圍內(nèi)重大人員傷亡。經(jīng)專家組綜合分析認(rèn)定造成本次爆炸的點(diǎn)火源為：一是對(duì)講機(jī)通話時(shí)的接通能量，二是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)吊車的排氣管高溫?zé)岜砻?。事故管道彎頭夾具邊緣處泄漏02典型事故案例分析事故間接原因1.變更管理不到位。建設(shè)單位未經(jīng)設(shè)計(jì)變更擅自決定將事故管道用20#鋼代替316不銹鋼；因水洗罐口徑變粗(Ф273x7mm)，現(xiàn)有316不銹鋼管材(Ф168x7mm)不能滿足安裝需要，訂購符合條件的管道需要較長時(shí)間。為搶趕工期，在未經(jīng)設(shè)計(jì)變更的情況下，企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人孟**同意施工負(fù)責(zé)人提出的更換管道材質(zhì)的建議，擅自決定將水洗混合器后手閥門和水洗混合器副線閥門至水洗罐段的管道(長度約11.2米)材質(zhì)由316奧氏體不銹鋼更換為20鋼，降低了管道耐介質(zhì)腐蝕性能。且監(jiān)理、竣工驗(yàn)收及監(jiān)督檢驗(yàn)等過程均未發(fā)現(xiàn)事故管道材質(zhì)與設(shè)計(jì)不符問題。事故管道流經(jīng)介質(zhì)為經(jīng)酸洗、堿洗后的反應(yīng)流出物，具有酸、堿腐蝕性。316不銹鋼(0Cr17Ni12Mo2)因其成份中添加了Mo元素，具有較強(qiáng)的抗腐蝕性,可在苛酷的條件下使用;而20鋼不怕強(qiáng)硫酸怕弱硫酸,對(duì)于鹽酸、硝酸和磷酸等都不具備抗腐性能，且長期在堿液浸泡情況下會(huì)發(fā)生堿脆裂。02典型事故案例分析2.帶壓密封作業(yè)沒有按照規(guī)范要求執(zhí)行。事故管道首次帶壓密封作業(yè)時(shí)，未對(duì)彎頭泄漏根本原因進(jìn)行認(rèn)真排查，未按規(guī)定進(jìn)行壁厚檢測(cè)；再次泄漏帶壓密封堵漏作業(yè)時(shí)，沒有按照規(guī)范要求制定施工方案和應(yīng)急措施、開展現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)和辦理作業(yè)審批，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，致使緊固夾具時(shí)事故管道突然斷裂，易燃易爆性介質(zhì)大量泄漏并擴(kuò)散。TSGD0001-2009壓力管道安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程-工業(yè)管道：第一百一十五條：對(duì)于生產(chǎn)工藝過程特殊,需要帶溫帶壓緊固螺栓或者出現(xiàn)緊急情況需要采用帶壓密封堵漏作業(yè)時(shí)，使用單位應(yīng)當(dāng)制定有效的操作要求和防護(hù)措施，經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督下實(shí)施。實(shí)施帶壓密封堵漏的操作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，持有相應(yīng)項(xiàng)目的《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。使用單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制帶壓密封堵漏技術(shù)的使用頻次,每條管道上使用帶壓密封堵漏的部位不得超過兩處。管道停機(jī)檢修時(shí)，帶壓密封堵漏的卡具應(yīng)予拆除，必要時(shí)重新進(jìn)行維修。02典型事故案例分析3.特種設(shè)備日常管理嚴(yán)重缺位。事故管道年度檢查缺失，法定定期檢測(cè)流于形式，未發(fā)現(xiàn)事故管道材質(zhì)與設(shè)計(jì)不符的嚴(yán)重問題，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置事故管道嚴(yán)重腐蝕的問題。4.作業(yè)審批不落實(shí)。帶壓密封作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、防火防爆安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，違規(guī)用汽車吊吊裝人員，帶壓密封作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)使用非防爆對(duì)講機(jī),造成現(xiàn)場(chǎng)大量泄漏的易燃易爆性介質(zhì)遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。事故管道新夾具及斷裂管道圖5.企業(yè)法律意識(shí)缺失,違法組織烷基化項(xiàng)目建設(shè)。未經(jīng)立項(xiàng)、規(guī)劃、許可等組織施工，2013年3月21日，原盤山縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局在對(duì)浩業(yè)化工進(jìn)行日常檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)浩業(yè)化工一期項(xiàng)目(含烷基化裝置項(xiàng)目)未辦理危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查等手續(xù)就開工建設(shè)。02典型事故案例分析案例5：聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸著火事故2023年5月1日上午8時(shí)36分許，位于山東聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)的中化集團(tuán)魯西化工集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司1#雙氧水裝置，在將濃品A罐的工作液利用真空泵導(dǎo)入工作液配制釜B過程中發(fā)生爆炸著火事故，造成10人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失5445.31萬元。02典型事故案例分析事故分析與反思直接原因操作人員在抽吸成品罐內(nèi)70%雙氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜時(shí)，大量抽入了70%雙氧水；工作液配制釜B內(nèi)原存有的氧化液、地溝工作液中含有氧化鋁粉末、鈀催化劑粉末、灰塵等雜質(zhì)；這些雜質(zhì)引起高濃度雙氧水分解放熱，導(dǎo)致釜內(nèi)溫度升高、雙氧水分解加速、壓力升高，最終引發(fā)高濃度雙氧水發(fā)生劇烈分解爆炸、高濃度雙氧水與工作液體系發(fā)生劇烈凝聚相爆炸。事故發(fā)生前，裝置現(xiàn)場(chǎng)有3名操作人員正在進(jìn)行工作液回收作業(yè)，另有事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、工藝、設(shè)備和維保等9人正在排查濃縮工藝系統(tǒng)70%雙氧水產(chǎn)品濃度不達(dá)標(biāo)問題，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全措施進(jìn)行檢查和辦理設(shè)備拆解、臨時(shí)管線使用等檢維修作業(yè)審批手續(xù)，存在多人聚集情況，造成重大人員傷亡。02典型事故案例分析事故間接原因1.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)缺失。事故發(fā)生前，雙氧水公司在首次開展70%濃度雙氧水抽油（回收濃品A罐含雙氧水的工作液）作業(yè)前，未按照省有關(guān)規(guī)定對(duì)生產(chǎn)工藝和作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)排查和辨識(shí)，未制定相應(yīng)的管控措施。雙氧水公司將70%濃度雙氧水抽油作業(yè)作為常規(guī)作業(yè)管理，未按照公司管理制度要求將其納入非常規(guī)作業(yè)。2.抽油作業(yè)管理不足。針對(duì)抽油作業(yè)，未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定安全操作規(guī)程，未詳細(xì)說明作業(yè)過程中配制釜需要控制的溫度、壓力正常范圍及抽油作業(yè)異常處置措施，。運(yùn)行職能下屬三個(gè)運(yùn)行班組都存在未排空、未沖洗工作液配制釜就開展抽油作業(yè)的習(xí)慣性違章行為，致使事發(fā)前配制釜內(nèi)存有大量含雜質(zhì)的工作液。未按企業(yè)制度要求使用臨時(shí)管線等。3.違規(guī)開展檢維修作業(yè)。檢維修作業(yè)未嚴(yán)格控制作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域人數(shù)，事故發(fā)生時(shí)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域人員達(dá)12人，導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)擴(kuò)大。檢維修作業(yè)時(shí)，3名作業(yè)人員未佩戴人員定位卡進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域，導(dǎo)致爆炸發(fā)生后，搶險(xiǎn)救援不能及時(shí)確認(rèn)傷亡人員的位置和數(shù)量。02典型事故案例分析事故間接原因4.工藝論證管理不到位。雙氧水公司在雙氧水質(zhì)量提升項(xiàng)目辦理相關(guān)安全生產(chǎn)審批手續(xù)階段，提供的70%濃度雙氧水工藝安全可靠性論證和連續(xù)運(yùn)行證明材料不真實(shí)，違規(guī)取得建設(shè)項(xiàng)目安全審查和70%濃度雙氧水安全生產(chǎn)許可，將事故配制釜的用途由配制工作液、洗滌工作液變更增加了回收成品罐工作液用途后，未履行工藝變更管理手續(xù)。5.安全教育培訓(xùn)不落實(shí)。部分安全教育培訓(xùn)情況未如實(shí)記錄，培訓(xùn)記錄表僅有人員簽字，培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容和考核情況均為空白。部分安全培訓(xùn)考試走過場(chǎng)，存在考試時(shí)同時(shí)發(fā)放試題和答案的現(xiàn)象。未認(rèn)真落實(shí)師傅帶徒弟制度，事故裝置DCS操作人員實(shí)習(xí)期不滿2個(gè)月獨(dú)立上崗作業(yè)，不熟悉崗位安全操作規(guī)程。6.事故應(yīng)急管理不到位。制定的應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性和可操作性不強(qiáng)。未專門針對(duì)配制釜等危險(xiǎn)性較大的生產(chǎn)設(shè)施編制現(xiàn)場(chǎng)處置方案，事故裝置DCS操作人員未對(duì)配制釜溫度進(jìn)行全程監(jiān)控并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常升溫情況，不熟悉事故應(yīng)急處置措施，不了解配制釜內(nèi)含70%雙氧水的工作液升溫速度過快可能帶來的事故危害后果，未采取有效應(yīng)急處置措施，并第一時(shí)間撤離現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。02典型事故案例分析02典型事故案例分析案例6：內(nèi)蒙古中高化工有限公司“10·22”較大生產(chǎn)安全事故2021年10月22日23時(shí)02分，位于阿拉善高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)的內(nèi)蒙古中高化工有限公司發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全事故，造成4人死亡、1人重傷、2人輕傷。直接原因：企業(yè)在處理蒸發(fā)出料泵管道堵塞作業(yè)中，磁力循環(huán)泵吸入空氣，造成泵腔內(nèi)物料斷流，泵腔內(nèi)物料遇高溫部件放熱分解與空氣混合后產(chǎn)生爆炸，爆炸所產(chǎn)生的壓力造成再沸器下封頭沖落到氧化蒸發(fā)釜釜底連接管道導(dǎo)致釜底閥斷裂，氧化蒸發(fā)釜內(nèi)的高溫物料泄噴后遇到爆炸殘留明火，發(fā)生閃爆和物料燃燒。變更方面：事故管道發(fā)生堵塞時(shí)，臨時(shí)采用軟管短接，未履行工藝變更手續(xù)，未對(duì)變更產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析；隨意摘除氧化蒸發(fā)釜溫度與蒸汽調(diào)節(jié)閥(TV-R1404C)聯(lián)鎖，未對(duì)聯(lián)鎖摘除風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未采取有效防控措施。02典型事故案例分析02典型事故案例分析變更管理的必要性變更可能改變?cè)械娘L(fēng)險(xiǎn)等級(jí)或給系統(tǒng)引入新的風(fēng)險(xiǎn)，不正確的變更可能導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸或有毒氣體泄漏等災(zāi)難性事故發(fā)生?！白兏芾硎А睍?huì)增加系統(tǒng)發(fā)生事故的可能性和嚴(yán)重性。有效的變更管理是實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受程度”的關(guān)鍵。為了加強(qiáng)和改進(jìn)化工過程安全管理，提升化工企業(yè)安全管理水平，必須對(duì)所有變更進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)管理。03變更的具體要求03變更的具體要求注：此節(jié)內(nèi)容依據(jù)《化工過程安全管理導(dǎo)則》（AQ/T3034-2022）進(jìn)行講解4.15.1變更管理制度

企業(yè)應(yīng)建立變更管理制度,變更管理制度至少包含需納入變更管理的范圍、變更分類分級(jí)原則、管理職責(zé)和程序、變更風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及控制、變更實(shí)施及驗(yàn)收等內(nèi)容。開展培訓(xùn)：針對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層、管理層和操作層開展全員培訓(xùn)。主要包括明確變更管理的概念、其在防范化工事故中的作用、涉及的專業(yè)領(lǐng)域、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管控、變更后風(fēng)險(xiǎn)防控措施效果的評(píng)估以及變更管理的其它信息等，為開展變更管理奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。4.15.2變更分類4.15.2.1企業(yè)應(yīng)根據(jù)變更的內(nèi)容、期限和影響對(duì)變更進(jìn)行分類、分級(jí)管理。4.15.2.2

按專業(yè)可將變更分為總圖變更、工藝技術(shù)變更、設(shè)備設(shè)施變更、儀表系統(tǒng)變更、公用工程變更、管理程序和制度變更、企業(yè)組織架構(gòu)變更、生產(chǎn)組織方式變更、重要重要崗位的人員和職責(zé)變更、供應(yīng)商變更、外部條件變更等。4.15.2.3

按變更期限,可將變更區(qū)分為永久性變更、臨時(shí)性變更;按照變更流程,可將變更區(qū)分為常規(guī)變更和緊急變更;按照變更帶來的風(fēng)險(xiǎn)大小,可將變更區(qū)分為一般變更和重要變更。4.15.2.4同類替換可不執(zhí)行變更管理程序。03變更的具體要求表

A.

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變更事項(xiàng)示例表所有的變更均應(yīng)按其特性和影響范圍進(jìn)行正確的分類03變更的具體要求按變更期限分為永久性變更企業(yè)實(shí)施變更后，變更對(duì)象不會(huì)恢復(fù)到變更前狀態(tài)的變更臨時(shí)變更因生產(chǎn)運(yùn)行、安全目的或其他原因需要而進(jìn)行的短期改變，且到達(dá)預(yù)定期限前應(yīng)恢復(fù)到變更前狀態(tài)的變更臨時(shí)變更應(yīng)在預(yù)定時(shí)間到期前辦理變更恢復(fù)手續(xù)，若因故不能恢復(fù)，應(yīng)辦理延期手續(xù)，延期最多不可超過180天。超過180天應(yīng)重新辦理臨時(shí)變更申請(qǐng)，或轉(zhuǎn)為永久性變更。03變更的具體要求按變更流程分為常規(guī)變更因生產(chǎn)運(yùn)行、安全目的或其他原因需要而進(jìn)行的短期改變，且到達(dá)預(yù)定期限前應(yīng)恢復(fù)到變更前狀態(tài)的變更。緊急變更企業(yè)在緊急狀況下，為避免人員、環(huán)境、財(cái)產(chǎn)等受到重大損失，而實(shí)施簡(jiǎn)化變更管理手續(xù)的變更。03變更的具體要求按照變更帶來的風(fēng)險(xiǎn)大小一般變更不屬于重要變更的變更重要變更可能導(dǎo)致生產(chǎn)工藝不穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高，帶來事故發(fā)生、出現(xiàn)人員傷亡、造成嚴(yán)重環(huán)境污染，或者不能接受的財(cái)產(chǎn)損失等潛在后果的變更03變更的具體要求4.15.2.4同類替換可不執(zhí)行變更管理程序。不屬于變更的情況示例?糾正管道和儀表圖上的錯(cuò)誤?采用同樣的規(guī)格重新繞制電機(jī)?在不涉及管道改變的情況下接入診斷儀表等03變更的具體要求4.15.3變更管理程序4.15.3.1

變更管理程序包括變更申請(qǐng)、變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及制定管控措施、變更審批、變更實(shí)施和相關(guān)方培訓(xùn)(告知)、變更驗(yàn)收、資料歸檔、變更關(guān)閉。03變更的具體要求4.15.3.2企業(yè)可根據(jù)變更的期限和風(fēng)險(xiǎn)大小,制定變更的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),明確不同等級(jí)變更對(duì)應(yīng)的審批程序。4.15.3.3一般變更由需求單位提出申請(qǐng),并實(shí)施危害辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主管部門負(fù)責(zé)審批和驗(yàn)收;重要變更在需求單位實(shí)施危害辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上,由主管部門組織相關(guān)專家對(duì)需求單位的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審核、審批。4.15.4變更申請(qǐng)4.15.4.1企業(yè)應(yīng)對(duì)需求單位提出的變更進(jìn)行必要性評(píng)估,確認(rèn)變更的必要性。4.15.4.2變更需求單位應(yīng)提交變更申請(qǐng)表,寫明申請(qǐng)變更的原因、目的、變更類別、潛在風(fēng)險(xiǎn)及控制措施、預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間、變更內(nèi)容及實(shí)施方案、變更涉及的相關(guān)方、變更后預(yù)期達(dá)到的效果、需更新的文件資料等。03變更的具體要求4.15.5變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.15.5.１應(yīng)采用合適的危害辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法開展變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制定管控措施常用的風(fēng)險(xiǎn)分析方法有：（1）工作危害分析（JHA）；（2）安全檢查表分析（SCL）；（3）預(yù)危險(xiǎn)性分析（PHA）；（4）危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP）；（5）失效模式與影響分析（FMEA）；（6）故障樹分析（FTA）；（7）事件樹分析（ETA）；（8）作業(yè)條件危險(xiǎn)性分析（LEC）等方法。03變更的具體要求風(fēng)險(xiǎn)分析目的和途徑用于識(shí)別所申請(qǐng)變更的潛在危害。識(shí)別變更影響的區(qū)域，找出降低風(fēng)險(xiǎn)所需要采取的控制措施。對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)通過工程技術(shù)措施、管理措施、培訓(xùn)教育措施、個(gè)體防護(hù)等途徑控制各種風(fēng)險(xiǎn)。03變更的具體要求4.15.5變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.15.5.2參與變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的人員應(yīng)包含變更涉及的所有專業(yè)人員，評(píng)估人員應(yīng)具備相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力和工作經(jīng)驗(yàn)。必要時(shí)可邀請(qǐng)外部專家參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)合格。重要變更風(fēng)險(xiǎn)分析應(yīng)由專業(yè)小組進(jìn)行，并出具變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論。4.15.6變更審批4.15.6.１變更申請(qǐng)表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估材料應(yīng)按照管理制度要求,上報(bào)相應(yīng)部門及負(fù)責(zé)人審批。4.15.6.2審批人應(yīng)審查變更流程與管理制度的符合性、變更的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性以及措施的有效性。4.15.6.3

應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)批準(zhǔn)后的變更方案實(shí)施變更,對(duì)變更方案作出的任何改變應(yīng)重新執(zhí)行變更程序。03變更的具體要求4.15.7

變更的實(shí)施4.15.7.１變更應(yīng)嚴(yán)格按照變更審批確定的內(nèi)容和范圍實(shí)施,實(shí)施過程中應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。4.15.7.2應(yīng)確保變更涉及的所有相關(guān)資料以及操作規(guī)程都得到適當(dāng)?shù)膶彶?、修改、更新和歸檔。4.15.7.3應(yīng)對(duì)變更可能受影響的本企業(yè)人員、承包商、供應(yīng)商、外來人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和告知,培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括變更目的、作用、變更內(nèi)容及操作方法、變更中可能的風(fēng)險(xiǎn)和影響、風(fēng)險(xiǎn)的管控措施、同類事故案例等。變更實(shí)施前，應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審批變更申請(qǐng)表應(yīng)逐級(jí)上報(bào)企業(yè)主管部門，經(jīng)過專業(yè)領(lǐng)域工程師和其他利益相關(guān)方的審核。變更方案必須經(jīng)授權(quán)的人員對(duì)變更隱含的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審核。變更方案由授權(quán)的主管負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。如果有必要，進(jìn)行進(jìn)一步的工程設(shè)計(jì)。03變更的具體要求1998年到2005年之間，美國化學(xué)安全調(diào)查委員會(huì)調(diào)查的38起重大事故中，由3起發(fā)生在工藝設(shè)備的重新開車中，共造成22人死亡，170多人受傷。有數(shù)據(jù)表明，工藝設(shè)備變更后的6個(gè)月是事故的多發(fā)期。變更后的培訓(xùn)和告知新的操作規(guī)程。缺乏操作經(jīng)驗(yàn)的員工，人為出錯(cuò)幾率增加。工廠處于不穩(wěn)定生產(chǎn)條件下。首次引入新的危險(xiǎn)能量或化學(xué)品。其他。03變更的具體要求4.15.8變更的驗(yàn)收、關(guān)閉4.15.8.1

企業(yè)應(yīng)在變更投用具備驗(yàn)收條件時(shí)及時(shí)完成驗(yàn)收工作,驗(yàn)收包括對(duì)變更與預(yù)期效果符合性的評(píng)估。

變更項(xiàng)目投用前，企業(yè)應(yīng)當(dāng)組織變更投用前的安全條件確認(rèn)，具備條件后方可投用。安全條件確認(rèn)至少要包括以下內(nèi)容

：（1）變更是否完全按照方案實(shí)施。（2）取得相關(guān)法律法規(guī)許可。如新增壓力容器、壓力管道和其他特種設(shè)備應(yīng)取得政府有關(guān)部門的許可。（3）變更風(fēng)險(xiǎn)的防范措施是否已全部落實(shí)。（4）已對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了變更后操作規(guī)程的培訓(xùn)和考核，變更情況已通知相關(guān)單位和個(gè)人。（5）現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施已具備安全投用條件。03變更的具體要求變更實(shí)施后應(yīng)開展安全評(píng)估。變更風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別往往沒有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，完全依靠有關(guān)人員借助風(fēng)險(xiǎn)分析方法和管理經(jīng)驗(yàn)識(shí)別可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)管控措施是否全面和有效，需要在變更實(shí)施的過程和變更完成后裝置運(yùn)行中實(shí)際檢驗(yàn)。因此變更實(shí)施后及時(shí)組織對(duì)有關(guān)安全評(píng)估非常重要。變更實(shí)施負(fù)責(zé)人要組織有關(guān)人員對(duì)變更風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是否全面、準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)估，對(duì)安全防范措施的有效性進(jìn)行核查。如果發(fā)現(xiàn)存在尚未識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)要及時(shí)采取防范措施進(jìn)行補(bǔ)救，確保變更帶來的所有風(fēng)險(xiǎn)得到有效管控。03變更的具體要求

變更結(jié)束后，企業(yè)主管部門應(yīng)對(duì)變更實(shí)施情況進(jìn)行驗(yàn)收并形成報(bào)告，及時(shí)通知相關(guān)部門和有關(guān)人員。相關(guān)部門收到變更驗(yàn)收?qǐng)?bào)告后，要及時(shí)更新安全生產(chǎn)信息，載入變更管理檔案。驗(yàn)收什么：是否對(duì)安全、環(huán)保造成影響風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全措施是否到位變更效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)關(guān)閉條件：過程安全信息更新變更手續(xù)、材料歸檔關(guān)閉確認(rèn)簽字并登記03變更的具體要求0102030405變更申請(qǐng)審批表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄變更實(shí)施的相關(guān)資料變更關(guān)閉確認(rèn)記錄其他與變更相關(guān)的文件資料4.15.8.2

企業(yè)應(yīng)建立變更管理檔案,檔案至少應(yīng)包括變更申請(qǐng)審批表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、變更實(shí)施的相關(guān)資料、變更關(guān)閉確認(rèn)記錄、其他與變更相關(guān)的文件資料等。變更管理檔案至少包括以下內(nèi)容：04變更的難點(diǎn)、要點(diǎn)03變更的具體要求CCPS書籍《工藝安全管理：變更管理導(dǎo)則》列出如下6個(gè)變更管理的常見問題：1變更適用范圍定義不恰當(dāng)或不充分2變更執(zhí)行程序不存在、不正確或不夠詳細(xì)3人員不知曉變更的規(guī)定和程序，或者這方面的培訓(xùn)不足4變更執(zhí)行中沒有足夠的資源支持5故意繞過變更管理規(guī)定、程序6沒有發(fā)現(xiàn)、解決變更存在的問題04變更的難點(diǎn)、要點(diǎn)部分變更沒有執(zhí)行變更管理流程認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大的變更需要遵循變更管理流程，小的變更不用執(zhí)行變更程序；沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析；未進(jìn)行投用后的風(fēng)險(xiǎn)分析；設(shè)計(jì)變更內(nèi)容中無風(fēng)險(xiǎn)分析內(nèi)容；變更投用前，沒有開展變更投用前的審查；變更投用后，沒有及時(shí)更新相關(guān)安全生產(chǎn)信息。04變更的難點(diǎn)、要點(diǎn)問題一：部分變更沒有執(zhí)行變更管理流程原因分析：變更管理制度中對(duì)變更管理的范圍界定不清楚解決方案：完善變更管理制度某裝置液位指示儀表停用拆除，未執(zhí)行變更程序04變更的難點(diǎn)、要點(diǎn)問題二：認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大的變更需要遵循變更管理流程，小的變更不用執(zhí)行變更程序原因分析：缺少對(duì)員工關(guān)于變更管理制度的培訓(xùn)；缺少定期審核。解決方案：定期開展變更管理制度的培訓(xùn)定期開展變更管理的審核04變更的難點(diǎn)、要點(diǎn)問題三：變更沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析問題四：針對(duì)變更的施工過程開展風(fēng)險(xiǎn)分析，但對(duì)投用后的風(fēng)險(xiǎn)沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析問題五：委托設(shè)計(jì)院進(jìn)行設(shè)計(jì)變更，沒有開展風(fēng)險(xiǎn)分析某新儲(chǔ)罐進(jìn)行了正規(guī)設(shè)計(jì)，但沒有開展風(fēng)險(xiǎn)分析04變更的難點(diǎn)、要點(diǎn)解決方案：完善變更管理制度，明確使用何種方法開展風(fēng)險(xiǎn)分析；明確規(guī)定需要針對(duì)變更后的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析；明確規(guī)定經(jīng)過正規(guī)設(shè)計(jì)的變更也需要開展風(fēng)險(xiǎn)分析對(duì)員工開展關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)分析方法的培訓(xùn)明確審批內(nèi)容，不符合風(fēng)險(xiǎn)分析要求的退回重新開展風(fēng)險(xiǎn)分析開展定期的變更管理審核可選取變更管理六個(gè)階段的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行審核第一階段

第二階段

第三階段

第四階段

第五階段

第六階段

變更提出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估審批完工、調(diào)試和投用實(shí)施關(guān)閉04變更的難點(diǎn)、要點(diǎn)問題六：變更投用前，沒有開