中國成人失眠診斷與治療指南解讀2017

立足循證優(yōu)化臨床

2017版《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組

2024/11/15

失眠現(xiàn)代社會的常見問題，45.4%的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠。2012年，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組組織專家制定《中國成人失眠診斷與治療指南》2017年，學(xué)組再次組織專家在2012版基礎(chǔ)之上進(jìn)行修訂，制定《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》2024/11/15新指南主要修訂內(nèi)容01020304更新了失眠分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)新增臨床評估相關(guān)推薦意見針對不同類型的患者提出具體干預(yù)推薦意見根據(jù)新的證據(jù)更新和修訂部分治療推薦意見內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷2024/11/15失眠的定義及表現(xiàn)失眠：是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和/或

質(zhì)量感到不滿足，并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)。入睡困難(入睡潛伏期>30分鐘)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常<6.5小時)同時伴有日間功能障礙(核心要素)疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙。2024/11/15失眠的分類病程急性失眠：

病程<1月亞急性失眠：

病程≥1月，<6個月慢性失眠：

病程≥6個月2012版病因原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠2017版病程短期失眠：

病程<3月慢性失眠：

病程≥3月病因本版指南不再劃分原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠及各種亞型，這不影響針對失眠的臨床評估。2024/11/15內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷2024/11/15失眠的臨床評估——主觀評估（八項(xiàng)）軀體：回顧是否存在各類軀體疾病精神：是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙物質(zhì)：藥物或物質(zhì)應(yīng)用史睡眠：回顧過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況評估：⑤睡眠質(zhì)量評估(PSQI量表)

⑥日間功能進(jìn)行評估，排除其他損害日間功能的疾病

⑦日間思睡患者進(jìn)行評估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙8.如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好記錄睡眠日記4+3必要評估項(xiàng)目；8為建議評估項(xiàng)目2024/11/15失眠的臨床評估——量表測評睡眠信念和

態(tài)度問卷廣泛焦慮

量表Epworth思睡量表失眠嚴(yán)重

程度指數(shù)狀態(tài)特質(zhì)

焦慮問卷生活質(zhì)量

問卷匹茲堡睡眠

質(zhì)量指數(shù)疲勞嚴(yán)重

程度量表ABCDEFGHHI清晨型與夜晚型

睡眠問卷Beck抑郁量表2024/11/15失眠的臨床評估——客觀評估主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷多導(dǎo)睡眠圖：睡眠障礙多次睡眠潛伏期試驗(yàn)：發(fā)作性睡病和日間睡眠過度等2024/11/15失眠的診斷——六項(xiàng)1.存在以下癥狀之一（睡眠異常）-入睡困難-睡眠維持困難-早醒-在適當(dāng)?shù)臅r間不愿意上床睡覺2.存在≥1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害

-疲勞或全身不適感

-注意力不集中或記憶障礙

-社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害-情緒易煩躁或易激動-日間思睡

-行為問題（如：多動、沖動或攻擊行為）-精力和體力下降-易發(fā)生錯誤與事故-過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意2024/11/15失眠的診斷—六項(xiàng)3.睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當(dāng)睡眠環(huán)境來解釋。4.頻率≥3次/周5.病程≥3個月6.睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好的解釋。

慢性失眠：必須符合1~6項(xiàng)

短期失眠：病程不足3月頻率未達(dá)3次/周2024/11/15失眠的鑒別診斷（新增）軀體疾病精神障礙藥物或物質(zhì)濫用睡眠呼吸紊亂環(huán)境性睡眠困難不寧腿綜合征共病診斷：確定失眠診斷時還應(yīng)針對確定的精神或軀體障礙給與相應(yīng)的診斷其他類型睡眠障礙2024/11/15推薦意見（新增）1.睡眠日記（Ⅰ級推薦）2.共病診斷（Ⅰ級推薦）3.鑒別其他睡眠障礙時，行PSG檢查（Ⅰ級推薦）4.失眠伴日間過度思睡（發(fā)作性睡?。?，行PSG+MSLT檢查（Ⅱ級推薦）5.合理干預(yù)后，療效不佳，行PSG排除其他類型睡眠障礙（Ⅱ級推薦）失眠的診斷及鑒別診斷2024/11/15內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷2024/11/15失眠治療的總體目標(biāo)ABCD防止短期失眠轉(zhuǎn)化為慢性失眠（新增）改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間恢復(fù)日間社會功能，提高生活質(zhì)量減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神疾病共病的風(fēng)險避免藥物等各種干預(yù)方式帶來的負(fù)面效應(yīng)

E2024/11/15

失眠的干預(yù)方式物理治療：經(jīng)顱磁刺激生物反饋治療藥物治療心理治療：CBT-I

強(qiáng)調(diào)睡眠健康

教育的重要性傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療2024/11/15失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣必要的認(rèn)知行為治療藥物治療BZRAs(首選non-BZDs)褪黑素受體激動劑食欲素受體拮抗劑褪黑素緩釋劑（>55歲）療效評估(4周)癥狀消失癥狀無改善1.維持正確的睡眠習(xí)慣2.逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑（如曲唑酮）聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法2024/11/15不同類型失眠的干預(yù)策略（新增）短期失眠：消除誘因，在無法完成CBT-I時今早應(yīng)用藥物治療，

避免短期失眠轉(zhuǎn)化為慢性失眠。慢性失眠：在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，首選CBT-I。接受藥物治療的慢性失眠患者，應(yīng)同時給與心理治療。2024/11/15失眠的藥物治療抗抑郁藥物不推薦作為常規(guī)用藥抗組胺藥物(如苯海拉明)普通褪黑素加巴噴丁喹硫平奧氮平苯二氮卓類受體激動劑褪黑素和褪黑素受體激動劑食欲素受體拮抗劑（新增）2024/11/15治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險的平衡，兼顧個體化原則現(xiàn)患的其他疾病癥狀的針對性既往用藥反應(yīng)患者一般狀況藥物相互作用藥物不良反應(yīng)2024/11/15傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療艾司唑侖氟西泮替馬西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑侖（短）阿普唑侖勞拉西泮咪噠唑侖傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs)非選擇激動GABAA-

亞基鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、抗驚厥2024/11/15傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注三唑侖0++++++++不良反應(yīng)和成癮性嚴(yán)重，慎用咪達(dá)唑侖0++++++++注意防跌倒氯硝西泮+-++++-+++++-+++++老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+++0+++硝西泮+++0+++地西泮++++++阿普唑侖+++艾司唑侖+++勞拉西泮0+++0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果2024/11/15非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對GABAA-

1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用，不良反應(yīng)較BZDs輕2024/11/15非苯二氮卓類藥物的特點(diǎn)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注右佐匹克隆0000長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加唑吡坦0+00長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+++++++劑量>7.5mg療效不增加而不良反應(yīng)明顯扎來普隆無資料0±5周產(chǎn)生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過度鎮(zhèn)靜作用，對精神運(yùn)動無明顯影響0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果2024/11/15褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑普通褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，

改善時差變化所致的

晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物雷美爾通、特斯美爾通、

阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙不耐受前述催眠藥物以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療2024/11/15食欲素受體拮抗劑（新增）食欲素：又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。食欲素受體拮抗劑（蘇沃雷生）：成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙）

研究數(shù)據(jù)顯示其有較好的臨床療效和耐受性。2024/11/15抗抑郁藥物1.三環(huán)類抗抑郁藥物小劑量的多塞平(3-6mg/d)特定的抗組胺機(jī)制改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多2.小劑量曲唑酮(25-150mg/d)具有鎮(zhèn)靜、催眠效果改善入睡困難，增強(qiáng)睡眠連續(xù)性臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈3.小劑量米氮平(3.75~15mg/d)緩解失眠癥狀，適合睡眠淺表和早醒的失眠患者2024/11/15抗抑郁藥物4.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)多用于治療共病抑郁癥狀的失眠患者延長睡眠潛伏期，增加覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，

可能增加周期性肢體運(yùn)動和NREM睡眠期的眼活動一般建議白天服用5.選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀適用于疼痛伴隨失眠的患者6.抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在可快速緩解失眠癥狀，提高患者依從性，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和

焦慮癥狀2024/11/15藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療治療無效時的處理2024/11/15給藥方式間歇治療：慢性失眠患者，推薦頻率為每周3-5次。由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級推薦)①預(yù)期入睡困難②上床后30分鐘仍不能入睡③夜間醒后難以入睡，距起床>5小時④根據(jù)次日白天活動連續(xù)治療：每晚睡前服1次。2024/11/151234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整

劑量和治療維持時間小于4周的藥物干預(yù)

可選擇連續(xù)治療必要時變更干預(yù)

方案或根據(jù)睡眠改善

狀況適時采用間歇治療超過4周的藥物干預(yù)

需重新評估2024/11/15變更藥物指征推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群(有成癮史的患者)當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，

可考慮逐漸停藥停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級推薦)終止治療的時機(jī)與原則2024/11/15藥物治療無效時的處理部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲得一過性睡眠改善同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段 (I級推薦)2024/11/15藥物治療的推薦意見首選短效non-BZDs

,如右佐匹克隆、唑吡坦(II級推薦)首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZRAs、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑1.藥物治療的具體策略（序貫方案）添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物（如曲唑酮等），尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀的失眠患者2024/11/15藥物治療的推薦意見2.長期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者，至少4周評估1次。

（Ⅰ級推薦）3.慢性失眠患者采用間歇治療或按需治療方式服用non-BZDs

（Ⅲ級推薦）4.抗組胺藥、抗過敏藥以及其他輔助睡眠非處方藥不宜用于

慢性失眠的治療。（Ⅰ級推薦）2024/11/15特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者2024/11/15老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(I級推薦)

藥物治療：推薦non-BZDs、褪黑素受體激動劑、食欲素受體激動劑和小劑量多塞平(II級推薦)褪黑素緩釋劑可用于改善老年失眠患者的睡眠質(zhì)量

（III級推薦）采用最低有效劑量、短期應(yīng)用，密切觀察不良反應(yīng)（I級推薦）

老年慢性失眠患者，在維持療效的前提下，推薦間歇療法（

Ⅳ級推薦）2024/11/15妊娠期及哺乳期失眠患者的治療藥物安全性缺乏資料睡眠衛(wèi)生教育，推薦CBT-I（II級推薦）心理治療不滿意，或難以依從者可選擇non-BZDs(Ⅳ級推薦)安全性首選藥物2024/11/15(圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病（如焦慮、抑郁）依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療2024/11/15伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慎用BZDs伴有COPD和輕-中度OSA失眠患者non-BZDs(右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動劑（II級推薦）高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期限制性通氣功能障礙失代償期禁用BZDs2024/11/15共病精神障礙失眠患者的治療精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)由精神科醫(yī)師治療和