各種崗位作業(yè)證

動(dòng)火安全作業(yè)證申請(qǐng)單位作業(yè)證編號(hào)動(dòng)火作業(yè)級(jí)別特殊[]一級(jí)[]二級(jí)[]動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火方式電焊[]氣焊[]其他動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人動(dòng)火時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止動(dòng)火人作業(yè)工種特種作業(yè)證件號(hào)取樣分析時(shí)間可燃?xì)怏w有毒氣體氧氣取樣部位分析人涉及的其它特殊作業(yè)高處作業(yè)[]受限空間[]臨時(shí)用電[]盲板抽堵[]其它安全教育人危害辨識(shí)高溫[]高壓[]高空[]噪音[]易燃[]易爆[]有毒[]有電[]腐蝕[]粉塵[]塌陷[]其它可能造成的傷害：打擊[]火災(zāi)[]爆炸[]中毒[]窒息[]高處墜落[]機(jī)械傷害[]觸電[]起重傷害[]車輛傷害[]坍塌[]灼燙[]淹溺[]冷凍傷害[]其它序號(hào)安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件。2斷開(kāi)與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊或斷開(kāi)管線（）。3動(dòng)火點(diǎn)15m范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下部區(qū)域嚴(yán)禁同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)時(shí)，不得同時(shí)進(jìn)行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃?xì)怏w、可燃液體的作業(yè)。4動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除。5罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲(chǔ)罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。6距動(dòng)火點(diǎn)30m內(nèi)嚴(yán)禁排放可燃?xì)怏w，15m內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃液體。7高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。8電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過(guò)下水井或其它設(shè)備搭接。9乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m，二者間距不應(yīng)小于5m。10現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）瓶，鐵鍬（）把，石棉布（）塊，消防水帶（管）（）條，其他個(gè)體防護(hù)設(shè)施。11其它安全措施：編制人：監(jiān)護(hù)人：電話：相關(guān)單位：監(jiān)護(hù)人：電話：動(dòng)火初審人申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)相關(guān)單位意見(jiàn)簽字：月日時(shí)簽字：月日時(shí)簽字：月日時(shí)生產(chǎn)部（特殊、一級(jí)）簽字：月日時(shí)分安全部（特殊、一級(jí)）簽字：月日時(shí)分生產(chǎn)副總（總工）意見(jiàn)（特殊動(dòng)火）：簽字：月日時(shí)分動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票：簽字：月日時(shí)分完工驗(yàn)收已完成動(dòng)火作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)清理、消除火源。完工時(shí)間：月日時(shí)分申請(qǐng)單位簽字：動(dòng)火單位簽字：1、《動(dòng)火安全作業(yè)證》按公司《特殊作業(yè)安全管理制度》要求進(jìn)行管理。2、本票所有項(xiàng)目如實(shí)填寫，若不涉及或不需要?jiǎng)t／劃去，3、票證由受限空間所屬單位辦理，一式3份，1份交作業(yè)人員，1份監(jiān)火人使用后留存分廠，1份驗(yàn)收審核后交安全部保存。受限空間安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)受限空間所在單位受限空間名稱原有介質(zhì)名稱作業(yè)內(nèi)容進(jìn)入作業(yè)人數(shù)人作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)人工種涉及其它特殊作業(yè)動(dòng)火[]臨時(shí)用電[]盲板抽堵[]高處[]其它安全教育人分析分析項(xiàng)目有毒介質(zhì)及含量可燃?xì)怏w及含量氧含量取樣時(shí)間部位分析人分析數(shù)據(jù)危害辨識(shí)作業(yè)危險(xiǎn)因素：高溫[]高壓[]高空[]噪音[]易燃[]易爆[]有毒[]有電[]腐蝕[]粉塵[]塌陷[]可能造成的傷害：打擊[]火災(zāi)[]爆炸[]中毒[]窒息[]高處墜落[]機(jī)械傷害[]觸電[]起重傷害[]車輛傷害[]坍塌[]灼燙[]淹溺[]冷凍傷害[]其它序號(hào)安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)了盲板抽堵負(fù)責(zé)人3設(shè)備經(jīng)過(guò)置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開(kāi)通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔離正壓防護(hù)面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開(kāi)關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無(wú)需要/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，保持人員進(jìn)出暢通，設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁無(wú)防護(hù)監(jiān)護(hù)措施作業(yè)8分析盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)有害因素，明確作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，如內(nèi)部附件、填料、集渣坑等10監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、救生三腳架（）、氣防裝備（）11其它安全措施：編制人作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人受教育簽名作業(yè)單位意見(jiàn)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，達(dá)到作業(yè)條件，申請(qǐng)作業(yè)。簽字：年月日時(shí)分申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，達(dá)到作業(yè)條件，同意作業(yè)。簽字：年月日時(shí)分安全部意見(jiàn)：簽字：年月日時(shí)分作業(yè)前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，達(dá)到作業(yè)條件，同意作業(yè)。簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收完工時(shí)間：所在單位簽字：作業(yè)單位簽字：1、《受限空間安全作業(yè)證》按公司《特殊作業(yè)安全管理制度》要求進(jìn)行管理。2、本票所有項(xiàng)目如實(shí)填寫，若不涉及或不需要?jiǎng)t／劃去，3、票證由受限空間所屬單位辦理，一式3份，1份交作業(yè)人員，1份監(jiān)護(hù)人使用后留存分廠，1份驗(yàn)收審核后交安全部保存。高處安全作業(yè)證一級(jí)高處作業(yè)（2-5m）[]二級(jí)高處作業(yè)（5—15m）[]三級(jí)高處作業(yè)（15—30m）[]特級(jí)高處作業(yè)[]申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)單位作業(yè)人作業(yè)地點(diǎn)涉及的其它特殊作業(yè)：動(dòng)火[]臨時(shí)用電[]盲板抽堵[]受限空間[]檢修[]其它作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)至年月日時(shí)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度米危害辨識(shí)作業(yè)危險(xiǎn)因素：高溫[]高壓[]高空[]噪音[]易燃[]易爆[]有毒[]有電[]腐蝕[]粉塵[]塌陷[]可能造成的傷害：打擊[]火災(zāi)[]爆炸[]中毒[]窒息[]高處墜落[]機(jī)械傷害[]觸電[]起重傷害[]車輛傷害[]坍塌[]灼燙[]淹溺[]冷凍傷害[]其它序號(hào)安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求[]佩戴合格的安全帽[]3作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5作業(yè)人員佩戴：A.過(guò)濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄、梯子、繩子符合安全規(guī)定，7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求9作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用[]/無(wú)需采用[]）防爆燈1130m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具12其他安全措施：編制人：作業(yè)人員受教育簽名：共人監(jiān)護(hù)人：安全措施已完全落實(shí)到位，做好監(jiān)護(hù)工作準(zhǔn)備。監(jiān)護(hù)人簽字：年月日時(shí)作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽字：年月日時(shí)項(xiàng)目所在單位審批（一級(jí)作業(yè)）分廠負(fù)責(zé)人：年月日二、三級(jí)高處作業(yè)審批：機(jī)動(dòng)部審批：年月日特級(jí)高處作業(yè)審批意見(jiàn)：安全部：公司副總經(jīng)理（總工）：年月日完工驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)已工完、料凈、場(chǎng)地清。完工時(shí)間：月日時(shí)分所在單位簽字：作業(yè)單位簽字：1、審批權(quán)限（1）一級(jí)高處作業(yè)：作業(yè)高度為2-5m：（分廠審批）（2）二、三級(jí)高處作業(yè)：作業(yè)高度為5—30m：（機(jī)動(dòng)部審批）(3)特級(jí)高處作業(yè)：作業(yè)高度大于等于30m或特殊條件下的作業(yè)(安全部門、總工程師或副總經(jīng)理).2、《高處安全作業(yè)證》按公司《特殊作業(yè)安全管理制度》要求進(jìn)行管理。3、本票所有項(xiàng)目如實(shí)填寫，若不涉及或不需要?jiǎng)t／劃去，4、由施工地點(diǎn)所在單位辦理，一式3份，1份交作業(yè)人員，1份監(jiān)護(hù)人使用后留存分廠，1份留存機(jī)動(dòng)部。盲板抽堵安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號(hào)堵抽堵抽堵抽項(xiàng)目負(fù)責(zé)人盲板作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)動(dòng)火[]臨時(shí)用電[]高處[]其它盲板位置圖及編號(hào)：編制人：年月日危險(xiǎn)辨識(shí)作業(yè)危險(xiǎn)因素：高溫[]高壓[]高空[]噪音[]易燃[]易爆[]有毒[]有電[]腐蝕[]粉塵[]塌陷[]可能造成的傷害：打擊[]火災(zāi)[]爆炸[]中毒[]窒息[]高處墜落[]機(jī)械傷害[]觸電[]起重傷害[]車輛傷害[]坍塌[]灼燙[]淹溺[]冷凍傷害[]其它序號(hào)安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1周圍已隔絕火源或熱源，易燃易爆場(chǎng)所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)。2降低系統(tǒng)壓力至常壓，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為微正壓，現(xiàn)場(chǎng)通風(fēng)良好或強(qiáng)制通風(fēng)3現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備滅火器或冷卻水，工具做好防敲擊火花，使用防爆燈具和防爆工具4同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)5與正在運(yùn)行的相鄰設(shè)備操作崗位落實(shí)聯(lián)系6作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具、防護(hù)服[]穿戴防化手套、采取防酸、堿措施[]7其他安全措施：實(shí)施安全教育人作業(yè)人員接受安全教育簽字分廠意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分作業(yè)單位意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日生產(chǎn)部審批意見(jiàn)：簽字：年月日時(shí)分生產(chǎn)單位驗(yàn)收情況：已按要求抽（插）好盲板，現(xiàn)場(chǎng)已清理干凈。簽字：年月日時(shí)1、《盲板抽插安全作業(yè)證》按公司《特殊作業(yè)安全管理制度》要求進(jìn)行管理。2、本票所有項(xiàng)目如實(shí)填寫，若不涉及或不需要?jiǎng)t／劃去，3、盲板所在管道單位辦理，一式3份，1份交作業(yè)人員，1份監(jiān)護(hù)人使用后留存分廠，1份驗(yàn)收審核后交生產(chǎn)部保存。臨時(shí)用電安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止申請(qǐng)用電事項(xiàng)作業(yè)地點(diǎn)電源接入點(diǎn)用電設(shè)備及功率作業(yè)人員臨時(shí)用電類別一類[]二類[]危害辨識(shí)作業(yè)危險(xiǎn)因素：高溫[]高空[]噪音[]易燃[]易爆[]有毒[]有電[]粉塵[]塌陷[]可能造成的傷害：打擊[]火災(zāi)[]爆炸[]中毒[]窒息[]高處墜落[]機(jī)械傷害[]觸電[]起重傷害[]車輛傷害[]坍塌[]灼燙[]淹溺[]冷凍傷害[]其它序號(hào)安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹(shù)或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施：編制人：實(shí)施安全教育人受教育人用電申請(qǐng)單位意見(jiàn)：簽字：年月日時(shí)電氣分廠意見(jiàn)：簽字：年月日時(shí)機(jī)動(dòng)部意見(jiàn)（涉及一類時(shí)）：簽字：年月日時(shí)完工驗(yàn)收已按要求完成作業(yè)，并完成拆除工作，現(xiàn)場(chǎng)已清理干凈。簽字：年月日時(shí)1、《臨時(shí)用電安全作業(yè)證》按公司《特殊作業(yè)安全管理制度》要求進(jìn)行管理。2、本票所有項(xiàng)目如實(shí)填寫，若不涉及或不需要?jiǎng)t／劃去，3、運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所確需臨時(shí)用電的，須對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測(cè)分析；4、用電所在單位辦理，一式3份，1份交作業(yè)人員，1份監(jiān)護(hù)人使用后留存分廠，1份驗(yàn)收審核后交機(jī)動(dòng)部保存。吊裝安全作業(yè)證一級(jí)吊裝（≥100t）[]二級(jí)吊裝40t～100t[]三級(jí)吊裝≤40t[]申請(qǐng)單位：吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱作業(yè)證編號(hào)吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)監(jiān)護(hù)人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)起吊質(zhì)量（t）作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止吊裝內(nèi)容危害辨識(shí)高溫[]高壓[]高空[]噪音[]易燃[]易爆[]有毒[]有電[]腐蝕[]粉塵[]塌陷[]其它可能造成的傷害：打擊[]火災(zāi)[]爆炸[]中毒[]窒息[]高處墜落[]機(jī)械傷害[]觸電[]起重傷害[]車輛傷害[]坍塌[]灼燙[]淹溺[]冷凍傷害[]其它序號(hào)安全措施選項(xiàng)確認(rèn)1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門審查和報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工程師）批準(zhǔn)2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)，已與分廠負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品4已在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，夜間作業(yè)采用足夠的安全照明，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)5室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)6檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠7明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮8將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)機(jī)動(dòng)部審查核算并批準(zhǔn)9吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離10人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員批準(zhǔn)11不準(zhǔn)吊裝：利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)；懸吊重物下方站人、通行和工作；超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明；斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊；棱角重物沒(méi)有襯墊措施；安全裝置失靈12起吊物的質(zhì)量（）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)。13定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/橋式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程14作業(yè)過(guò)程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊15作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員16吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件17地下通訊、局域網(wǎng)絡(luò)、排水溝的蓋板，保護(hù)措施已落實(shí)18在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器19其他安全措施：編制實(shí)施安全教育人受教育人簽名生產(chǎn)單位設(shè)備員（簽字）：生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：機(jī)動(dòng)部意見(jiàn)：簽字：年月日時(shí)分設(shè)備副總（總工）意見(jiàn)（一級(jí)吊裝）：簽字：年月日完工驗(yàn)收：已完成吊裝作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)清理完畢。生產(chǎn)單位：作業(yè)單位：1、《吊裝安全作業(yè)證》按公司《特殊作業(yè)安全管理制度》要求進(jìn)行管理。2、吊裝方案由吊裝作業(yè)單位負(fù)責(zé)編寫并遞交審核，3、本票所有項(xiàng)目如實(shí)填寫，若不涉及或不需要?jiǎng)t／劃去，4、票證由吊裝設(shè)備所屬單位辦理，一式3份，1份交作業(yè)人員，1份監(jiān)護(hù)人使用后留存分廠，1份驗(yàn)收審核后交機(jī)動(dòng)部保存。動(dòng)土安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)始至年月日時(shí)止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位動(dòng)土方式挖土/坑[]打樁[]鉆探[]地錨/基礎(chǔ)[]機(jī)械填土或平整場(chǎng)地[]人工作業(yè)[]機(jī)械作業(yè)[]其它涉及的其他特殊作業(yè)：作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：簽字：年月日時(shí)危害辨識(shí)作業(yè)危險(xiǎn)因素：高溫[]高壓[]高空[]噪音[]易燃[]易爆[]有毒[]有電[]腐蝕[]粉塵[]塌陷[]可能造成的傷害：打擊[]火災(zāi)[]爆炸[]中毒[]窒息[]高處墜落[]機(jī)械傷害[]觸電[]起重傷害[]車輛傷害[]坍塌[]灼燙[]淹溺[]冷凍傷害[]其它序號(hào)安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈2地下供排水、消防管線、工藝管線、地下電力電纜、地下通訊電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)3動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)，作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工4人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道5動(dòng)土范圍無(wú)障礙物，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置6作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證7已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐，已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線8其它：作業(yè)人受教育簽字監(jiān)護(hù)人實(shí)施安全教育人申請(qǐng)單位意見(jiàn)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，具備作業(yè)條件，申請(qǐng)作業(yè)。簽字：年月日時(shí)作業(yè)單位意見(jiàn)已落實(shí)安全措施，申請(qǐng)作業(yè)。簽字：年月日時(shí)循環(huán)水負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽字：電氣負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽字：機(jī)動(dòng)部負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽字：生產(chǎn)部意見(jiàn)：簽字：年月日完工驗(yàn)收（申請(qǐng)單位）：已按要求完成作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)已清理干凈。簽字：年月日時(shí)1、《動(dòng)土安全作業(yè)證》按公司《特殊作業(yè)安全管理制度》要求進(jìn)行管理。2、本票所有項(xiàng)目如實(shí)填寫，若不涉及或不需要?jiǎng)t／劃去，3、動(dòng)土所在單位辦理，一式3份，1份交作業(yè)人員，1份監(jiān)護(hù)人使用后留存分廠，1份驗(yàn)收審核后交生產(chǎn)部保存。斷路安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)單位涉及相關(guān)單位（部門）斷路原因斷路時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)止斷路地段示意圖及相關(guān)說(shuō)明：