臨床多發(fā)性硬化癥繼發(fā)神經(jīng)性疼痛發(fā)生機(jī)制及診斷

臨床多發(fā)性硬化癥繼發(fā)神經(jīng)性疼痛發(fā)生機(jī)制及診斷多發(fā)性硬化癥(MS)源于神經(jīng)系統(tǒng)的多種損傷，包括脫髓鞘、軸突減少等，MS相關(guān)的神經(jīng)性疼痛是一個(gè)復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的臨床問(wèn)題,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要綜合評(píng)估工具和神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試才能準(zhǔn)確診斷。MS神經(jīng)痛發(fā)生機(jī)制Lhermitte現(xiàn)象：歸因于脊髓背柱初級(jí)傳入神經(jīng)脫髓鞘病變引起的高頻放電，通常由頸部屈曲觸發(fā)。疼痛性強(qiáng)直性痙攣(PTS)：由皮質(zhì)脊髓通路中的高頻放電引起，導(dǎo)致肌肉收縮和缺血性疼痛，可能由觸摸、運(yùn)動(dòng)、過(guò)度換氣或情緒觸發(fā)。痙攣性疼痛：由皮質(zhì)脊髓束損傷導(dǎo)致的脫抑制引起，增強(qiáng)強(qiáng)直性肌肉拉伸反射，導(dǎo)致過(guò)度肌肉活動(dòng)和機(jī)械性肌肉疼痛。斑塊位置：MS的斑塊是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)白質(zhì)區(qū)域的髓鞘脫失而形成，三叉神經(jīng)痛可能與腦橋斑塊有關(guān)，Lhermitte現(xiàn)象與頸背柱斑塊有關(guān)，偏頭痛與中腦或中央導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)斑塊有關(guān)。鈉通道失調(diào)：脫髓鞘會(huì)暴露軸突并導(dǎo)致鈉通道興奮性上調(diào)，鈉通道活性增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元興奮過(guò)度和動(dòng)作電位異常放電。免疫活動(dòng)與谷氨酸穩(wěn)態(tài)失調(diào)：自身免疫活動(dòng)導(dǎo)致髓鞘損傷和小膠質(zhì)細(xì)胞過(guò)度活躍，谷氨酸穩(wěn)態(tài)失調(diào)加劇神經(jīng)性疼痛。MS神經(jīng)痛臨床特征和分類(lèi)多種神經(jīng)癥狀：MS以感覺(jué)喪失、視覺(jué)障礙、肌肉無(wú)力、平衡受損、異感痛和三叉神經(jīng)痛（TN）等神經(jīng)癥狀為特征。疼痛性質(zhì)：MS神經(jīng)痛可以是無(wú)刺激性的（持續(xù)性或陣發(fā)性）或誘發(fā)性的（痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常）。影響因素：MS中的異感性疼痛可以受到溫度變化、觸摸、活動(dòng)和壓力的影響，通常在疲勞或夜間時(shí)加重。持續(xù)性中樞神經(jīng)痛：MS病變會(huì)誘發(fā)中樞興奮性過(guò)高并破壞脊髓丘腦通路，導(dǎo)致持續(xù)性中樞肢體疼痛。通常表現(xiàn)為燒灼和/或搏動(dòng)性的持續(xù)性疼痛，被患者描述為感覺(jué)異常性肢體疼痛。由于疼痛通常表現(xiàn)在雙側(cè)下肢，因此致病病變可能位于脊髓。間歇性中樞神經(jīng)痛：脫髓鞘可導(dǎo)致受損神經(jīng)元產(chǎn)生異位沖動(dòng)，包括三叉神經(jīng)痛和Lhermitte征等間歇性疼痛癥狀。肌肉骨骼疼痛：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷可導(dǎo)致陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣（PTS）特有的不自主、間歇性、疼痛性肌肉收縮。此外，MS導(dǎo)致的患者身體虛弱、肌肉痙攣和活動(dòng)能力下降，以及治療帶來(lái)的副作用（如干擾素-β引起的肌痛和類(lèi)固醇導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥），都可能使患者出現(xiàn)繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛，尤其在下背部常見(jiàn)?；旌闲陨窠?jīng)性和非神經(jīng)性疼痛：比如頭痛（包括偏頭痛）是MS患者常見(jiàn)的混合性疼痛類(lèi)型，涉及神經(jīng)性、炎癥和肌肉骨骼機(jī)制的復(fù)雜混合表現(xiàn)。MS神經(jīng)痛的診斷病史：患者需有明確的多發(fā)性硬化癥病史，符合多發(fā)性硬化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如McDonald標(biāo)準(zhǔn)等。疼痛分布：疼痛應(yīng)位于大腦或脊髓多發(fā)性硬化癥病變支配的身體部位內(nèi)，疼痛可以是持續(xù)性的或間歇性的，且分布與神經(jīng)解剖學(xué)上的合理分布一致。感覺(jué)變化：患者需有與疼痛相關(guān)的感覺(jué)變化，表現(xiàn)為至少一種陽(yáng)性感覺(jué)體征（如動(dòng)態(tài)機(jī)械或冷異常性疼痛）或一種陰性感覺(jué)體征（如對(duì)冷或熱的閾值升高，或?qū)τ|覺(jué)、針刺或熱刺激的感覺(jué)下降）。影像學(xué)：磁共振成像（MRI）是診斷多發(fā)性硬化癥的重要輔助手段，對(duì)于確認(rèn)病變部位、評(píng)估脫髓鞘病變及其與疼痛癥狀的相關(guān)性至關(guān)重要。彌散張量成像等先進(jìn)技術(shù)可進(jìn)一步揭示皮質(zhì)參與和疼痛處理區(qū)域的結(jié)構(gòu)和功能變化。評(píng)估方法包括臨床癥狀評(píng)估（如痛性感覺(jué)減退、Lhermitte征、陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣（PTS））、感覺(jué)閾值測(cè)試、神經(jīng)電生理檢查、皮膚活檢、顯微神經(jīng)造影、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估、反射評(píng)估等。MS神經(jīng)痛治療策略

1.藥物治療改善病情治療（DMTs）：這類(lèi)藥物包括奧瑞珠單抗、奧法木單抗、那他珠單抗、阿侖單抗等，旨在減緩疾病進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)和減輕癥狀，但并非治愈方法。免疫抑制劑：免疫抑制劑的使用需謹(jǐn)慎，特別是在孕婦群體中，它們通過(guò)抑制免疫系統(tǒng)活動(dòng)來(lái)減少炎癥和神經(jīng)損傷。大麻素：有望緩解MS癥狀，特別是痙攣癥狀，但在治療中樞神經(jīng)性疼痛（CNP）方面的證據(jù)尚不明確。傳統(tǒng)止痛藥：緩解效果有限，常作為輔助治療使用?？挂钟羲帲喝h(huán)類(lèi)抗抑郁藥和血清素-去甲腎上腺素?cái)z取再抑制劑（如度洛西?。┰谏窠?jīng)性疼痛管理中起到重要作用，但需注意副作用。抗驚厥藥：如加巴噴丁和卡馬西平，常用于神經(jīng)性疼痛管理，但有效性和耐受性可能有限。2.非藥物干預(yù)神經(jīng)刺激療法：包括經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、經(jīng)顱磁刺激等，旨在通過(guò)電刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉有助于增強(qiáng)肌肉力量、提高靈活性和改善整體健康狀況。心理療法：認(rèn)知行為療法等心理治療有助于減輕焦慮、抑郁等不良情緒，提高生活質(zhì)量。針灸：穴位針刺有望成為MS患者三叉神經(jīng)痛的輔助療法，可緩解疼痛且無(wú)副作用。物理療法：如電療和冷凍療法，可用于緩解肌肉骨骼疼痛。3.新興療法干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植等療法正在研究中，旨在減少難治性復(fù)發(fā)性MS的自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。免疫調(diào)節(jié)藥物：如布魯頓酪氨酸激酶抑制劑（馬賽替尼、托布替尼和依沃布替尼），靶向B細(xì)胞成熟以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。髓鞘再生和修復(fù)：使用奧匹昔單抗、富馬酸氯馬斯汀和醋酸巴曲昔芬等藥物來(lái)恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。微生物影響：探索通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群來(lái)改善病情的可能性。神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)：探索通過(guò)神經(jīng)刺激或調(diào)節(jié)技術(shù)來(lái)控制MS癥狀的新方法。4.多學(xué)科合作與個(gè)體化治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、心理學(xué)家等）共同制定個(gè)體化治療計(jì)劃。設(shè)定切合實(shí)際的治療目標(biāo)：根據(jù)患者的具體情況和需求設(shè)定可行的治療目標(biāo)，如減輕疼痛、改善生活質(zhì)量等。5.生活質(zhì)量與社會(huì)支持生活質(zhì)量管理：關(guān)注患者的身體、情感、社交和經(jīng)濟(jì)需求，提供全面的支持和服務(wù)。心理社會(huì)干預(yù)：針對(duì)MS患者的焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題提供心理社會(huì)干預(yù)和支持。數(shù)字應(yīng)用與遠(yuǎn)程通信：利用數(shù)字應(yīng)用和遠(yuǎn)程通信技術(shù)提高患者的自我管理