妊娠期高血壓疾病的臨床路徑-中國婦產(chǎn)科網(wǎng)

妊娠期高血壓疾病的臨床路徑-中國婦產(chǎn)科網(wǎng)展開全文妊娠期高血壓疾病的臨床路徑發(fā)布時間：2008年03月07日點擊數(shù)：5787次字體：小大妊娠期高血壓疾病臨床路徑日程

入院日

第一天

診療

流程

1.采集病史

2.完成查體

3.入院醫(yī)患溝通

4.完善病歷及相關記錄，下好醫(yī)囑。

5.根據(jù)患者病情及與患者溝通情況選用檢查治療措施（其他天同此要求）。。

責任主治醫(yī)師或主任查房（查房內容按三級醫(yī)生查房規(guī)范執(zhí)行），明確診斷，指導下一步治療。

輔助

檢查

急診血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、急查四凝、血鉀鈉氯。血糖、乙肝＋丙肝、肝功、心電圖、腹部B超了解胎盤、羊水及胎兒情況。做胎心監(jiān)護。尿24小時蛋白定量。心電圖、肝膽脾腎B超。必要時作超聲心動、血流變學、胎盤功能、胎兒成熟度、腦血流圖、三P試驗、眼底檢查、頭部CT或MRI檢查等。查梅毒、愛滋病、甲肝。

復查相關化驗，如尿常規(guī)、血鎂檢查、血鉀鈉氯、血常規(guī)，可依病情決定。

治療

根據(jù)疾病期別，有無并發(fā)癥、合并癥，妊娠周數(shù)決定用藥。(原則是母體可完全恢復健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。)。

1.妊娠期高血壓：可住院也可在家治療。

⑴休息：保證充足的睡眠，取左側臥位，休息不少于10小時。

⑵鎮(zhèn)靜：可用地西泮2.5～5毫克，每日3次，或5毫克睡前口服。

⑶密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：詢問有無頭痛、視力改變等，監(jiān)測血壓、尿蛋白、胎盤功能、胎兒發(fā)育狀況等。

⑷間斷吸氧：

⑸飲食：高蛋白、熱量，不限鹽和液體，但全身水腫者應適當限制鹽的攝入。

2.子癇前期

⑴休息：同前。

⑵鎮(zhèn)靜：①地西泮（D）：2.5～5毫克，每日3次，或10毫克肌注或靜脈緩慢推入（2分鐘）。必要時間隔15分鐘重復給藥，但抽搐時禁用。②冬眠藥物：可用哌替啶，氯丙嗪，異丙嗪等。③其他鎮(zhèn)靜藥物：本巴比妥(C)、異戊巴比妥(C)、嗎啡(B/D)等。

⑶解痙：首選硫酸鎂。

⑷降壓藥物：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者。藥物有：肼苯達嗪(B)、拉貝洛爾(C)、硝苯地平(C)、甲基多巴(C)、酚妥拉明(C)、哌唑嗪(C)、硝酸甘油(C)、尼莫地平、硝普鈉(C)等。中藥治療：丹參注射液30g+5%葡萄糖500毫升靜脈滴注，每分鐘30滴。

⑸擴容：指征：血細胞比容>35%，全血粘度比值>3.6～3.7，或血漿粘度>1.6者，或嚴重的低蛋白血癥、貧血。藥物有：人血白蛋白、血漿、全血等。

⑹利尿藥物：全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫。藥物有速尿(C)、甘露醇(C)等。

⑺糖皮質激素治療：孕周≤34周者，地塞米松(C)5mg肌內注射，每日2次共4次；或倍他米松12mg肌內注射，每日1次共2次。

⑻適時終止妊娠：指征（參考如下）。方式：引產(chǎn)、HYPERLINK剖宮產(chǎn)。

⑼期待療法：

3.子癇處理：

⑴控制抽搐：首選硫酸鎂，其他如抗膽堿藥物。硫酸鎂5gstiv，繼之1～2g/h靜點，每日總量為25～30g。

⑵注意護理：（見下）。

⑶控制血壓：

⑷糾正心衰：西地蘭0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈推注。

⑸糾正缺氧和酸中毒：

⑹有腦水腫者：20%甘露醇250ml靜脈滴注。

⑺有腦水腫、或少尿者：速尿20～40ml靜脈推注。

⑻子癇抽搐用硫酸鎂難以控制者，可用冬眠合劑1號（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）1/3～1/2量加入10%葡萄糖500ml靜脈滴注。

⑼終止妊娠：見下）。

⑽護理：（見下）。

⑾密切觀察病情變化：（見下）。

同前，繼續(xù)解痙對癥治療。

觀察

監(jiān)護血壓、脈搏、呼吸、尿量，體溫以及神志等相關指標。監(jiān)測胎動、胎心、宮縮情況。根據(jù)急查化驗結果對癥處置。及早發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒反應。宮底高度及陰道惡露情況。藥物不良反應情況，新生兒情況。

記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量，自覺癥狀。

藥物的副反應，如硫酸鎂中毒等情況。

情況，引流尿管情況。新生兒情況。

合并癥及并發(fā)癥的處置

腦血管意外：①消除腦水腫：20%甘露醇125～250ml，每7小時1次，其他如地塞米松、速尿等，可同時或交替使用。②終止妊娠是關鍵，立即全麻下行剖宮產(chǎn)。③若顱內血腫>30ml，應在解痙、降壓、脫水基礎上開顱清除血腫。

心力衰竭：①強心：西地蘭0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，2～4小時后，可再靜注0.2～0.4mg，總量可達1.2mg。②利尿：速尿40mg加20%葡萄糖20ml靜脈快注。③擴張血管：首選酚妥拉明。④鎮(zhèn)靜：酌情用嗎啡2mg加10%葡萄糖10ml靜脈注射或皮下注射。⑤在上述處理時，可用橡皮條輪流行兩下肢大腿部結扎。⑥糖皮質激素：地塞米松20mg靜脈注射。⑦心鈉素：100～300μg加5%葡萄糖250ml靜滴，5～10μg/min，每日1次，1～3次即可控制心衰。⑧心衰控制24～48小時即應考慮終止妊娠。以HYPERLINK剖宮產(chǎn)為宜。

胎盤早期剝離：①急查凝血功能、3P試驗等。②糾正休克：面罩吸氧、輸血、輸液等③及時終止妊娠：經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況良好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已擴張，估計短時間內能迅速分娩者；HYPERLINK剖宮產(chǎn)：凡重型者，尤其初產(chǎn)婦，不能短期分娩，或輕型合并胎兒窘迫者等。④預防與治療HYPERLINK產(chǎn)后出血⑤治療DIC及凝血功能障礙：抗凝、補充凝血因子、抗纖溶、積極處理急性腎功能衰竭⑥預防與治療HYPERLINK羊水栓塞。

凝血功能障礙：①急查凝血功能、3P試驗等②無出血傾向者給低分子右旋糖酐500ml加肝素25mg（3125U）及25%硫酸鎂30ml，靜脈緩注6小時，每日1次。③已有出血傾向者應已去除病因及輸血為首選，慎用肝素。

HELLP綜合征：⑴積極治療妊娠期高血壓疾病。⑵腎上腺皮質激素：每12小時靜滴地塞米松10mg。⑶控制出血、輸注血小板。⑷血漿析出療法。⑸產(chǎn)科處理①終止妊娠的時機：孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、胎齡<32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，可延長4日后終止妊娠。②分娩方式：依產(chǎn)科因素而定。③麻醉選擇：局部浸潤麻醉或全身麻醉。

急性腎功能衰竭：①進行相關檢查，鑒別功能性或器質性。②功能性者：首先補充血容量，解除血管痙攣。然后給予滲透性利尿劑甘露醇，同時給酚妥拉明或氨茶堿擴張血管，再加用速尿60～100mg，避免心衰。③器質性者：積極治療原發(fā)病。嚴格限制入水量。糾正電解質紊亂。抗凝藥的應用。營養(yǎng)補充。透析療法。預防感染。

產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭：抗休克治療。

胎兒生長受限：①早發(fā)現(xiàn)及時治療。②積極治療妊娠期高血壓疾病。③吸氧。④營養(yǎng)物質補充。⑤嚴密監(jiān)護胎兒成熟度與胎盤功能。⑥及時終止妊娠。

如合并感染，遵照《龍南醫(yī)院臨床路徑抗菌藥物用藥管理規(guī)范》執(zhí)行。

同前

飲食

充足蛋白質，熱量，不限鹽及液體，全身水腫者適當限鹽。術前者禁食水。

同前

護理

1.辦公室護士負責接待病人,安排床位，介紹住院須知，送病人到床邊，通知責任護士接病人。

2.由責任護士向病人做入院宣教、母乳喂養(yǎng)宣教及產(chǎn)前注意事項。

3.遵醫(yī)囑采集急診檢驗標本，做產(chǎn)前相關輔助檢查，與孕婦溝通檢查目的。

4.按產(chǎn)科護理常規(guī)護理。

5.遵醫(yī)囑吸氧、輸液、采集血標本、監(jiān)測生命體征、記錄出入量并做好護理記錄。

6.加強皮膚護理，做好疾病相關知識宣教。

7.如行HYPERLINK剖宮產(chǎn)，按HYPERLINK剖宮產(chǎn)臨床路徑護理。

同前

產(chǎn)科

指導

如擬行HYPERLINK剖宮產(chǎn)（按HYPERLINK剖宮產(chǎn)臨床路徑執(zhí)行），禁食水，特殊情況局麻者除外。術前交代簽字。必要時與新生兒科取得聯(lián)系，加強分娩后新生兒診治。

以上為一般治療措施，根據(jù)病情及妊娠周數(shù)，可適當延長妊娠周數(shù)。

終止妊娠指征：(1)子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時仍無明顯好轉(2)子癇前期患者孕周已超過34周(3)子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者(4)子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠(5)子癇控制2小時可考慮終止妊娠。

終止妊娠方式：1、引產(chǎn)：適用于病情控制后宮頸條件成熟者。2、HYPERLINK剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟,不能在短時間內經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)失敗，胎盤功能減退者，或已有胎兒窘迫征象者。

同前

日程

第二—三天

第四天及其后

診療

流程

責任主治醫(yī)師或主任查房（查房內容按三級醫(yī)生查房規(guī)范執(zhí)行），指導下一步治療，決定是否終止妊娠及方式。

對早發(fā)的妊娠期高血壓疾病責任主治醫(yī)師或主任查房（查房內容按三級醫(yī)生查房規(guī)范執(zhí)行），指導下一步治療。

輔助

檢查

依情況復查肝功、腎功、血常規(guī)等檢查。

酌情復查相關檢查。

治療

同前

根據(jù)病情決定治療方案。

觀察

同前

同前

合并癥及并發(fā)癥的處置

同前

同前

飲食

同前

同前

護理

1.如行陰道分娩按正常產(chǎn)、側切分娩臨床路徑護理。

2.如行HYPERLINK