北京國康醫(yī)院介紹：高血壓的治療

高血壓的治療(zhìliáo)北京(běijīnɡ)國康醫(yī)院共三十四頁主要(zhǔyào)內(nèi)容一、導(dǎo)致頑固性高血壓的因素二、頑固性高血壓的治療策略三、頑固性高血壓藥物(yàowù)治療的基本策略四、小結(jié)五、參考文獻共三十四頁

概述從所周知，高血壓是我國常見病及多發(fā)病。我國進行(jìnxíng)了4次高血壓抽樣調(diào)查，15歲以上的人群中1959年、1979年、1991年和2002年發(fā)病率分別是5.11%、7.73%、11.88%和18.8%，呈明顯上升趨勢。現(xiàn)在高血壓患者已超過1.6億人，頑固性高血壓占高血壓患病率的10%以上。共三十四頁頑固性高血壓概念：是指應(yīng)用改善生活方式和包括(bāokuò)利尿劑在內(nèi)合理搭配足量（至少3種）抗高血壓藥治療措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平。既往研究結(jié)果提示，頑固性高血壓患病率為3%～29%，目前發(fā)病率約占高血壓患者的10%～20%，其中單純收縮期高血壓更為常見。共三十四頁一、導(dǎo)致(dǎozhì)頑固性高血壓的因素1.1用藥不當(dāng)藥物的不良反應(yīng)所致：ACEI引起的咳嗽，β-R（-）引起乏力，利尿劑引起低鉀，二氫吡啶類CCB導(dǎo)致踝部水腫等。服藥方案復(fù)雜(fùzá)，使用短效制劑，患者每日多次服藥或漏服?；颊邔Ω哐獕何：π约八盟幬锏谋匾院涂赡艹霈F(xiàn)的藥物不良反應(yīng)認(rèn)識不足，不能堅持服藥。因藥品費用高，患者不能堅持服用。共三十四頁1.2外源性因素的影響主要指存在使血壓升高(shēnɡɡāo)或影響降壓藥物發(fā)揮作用，以及不良生活方式等因素的影響。高血壓患者同時服用非甾體抗炎藥可影響鈉利尿作用引起擴容抑制腎臟內(nèi)擴血管的前列腺素可對抗利尿劑、ACEI及β-R（-）的降壓作用其他如口服避孕藥、腎上腺類固醇類、可卡因、環(huán)孢霉素、促紅細(xì)胞生成素、甘草、麻黃素等。共三十四頁1.3未改變生活方式過量酒精攝入是可逆性高血壓最普遍的原因，可以抵消作用于中樞受體阻滯劑可樂定的降壓效果。吸煙引起短暫血壓升高，高血壓患者(huànzhě)吸煙，β-R（-）的降壓作用會減弱。肥胖和高脂血癥患者常表現(xiàn)為更高程度的胰島素抵抗，胰島素誘導(dǎo)血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。患高血壓病后仍不注意控制飲食，可使血壓居高難下。共三十四頁1.4利尿劑劑量不足飲食中高鈉攝入，尤其使鹽敏感性高血壓患者對多種降壓藥物療效(liáoxiào)不佳。進行性腎功能減退、高鈉攝入等造成容量負(fù)荷過重。共三十四頁1.5繼發(fā)性高血壓頑固性高血壓中部分為繼發(fā)性高血壓，常見病因：腎動脈狹窄腎實質(zhì)性疾病鹽皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素過多嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺疾病睡眠呼吸暫停綜合征（合并高血壓患者(huànzhě)常常對降壓藥物反應(yīng)不佳）共三十四頁1.6單純收縮期高血壓它是老年性高血壓的主要類型(lèixíng)，收縮壓（SBP）降至140mmHg以下比較困難。一般推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計，不推薦使用手腕或指套式電子血壓計。建議使用自測血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測。針對收縮期高血壓的特效藥物，目前公認(rèn)長效CCB是最佳選擇。共三十四頁二、頑固性高血壓的治療(zhìliáo)策略2.1排除假性頑固性高血壓2.1.1單純診所（白大衣）高血壓它可以通過24h動態(tài)血壓監(jiān)測進行鑒別。24h動態(tài)血壓監(jiān)測能了解血壓生理(shēnglǐ)變化規(guī)律及夜間血壓水平。共三十四頁2.1.2假性高血壓因測量血壓方法不當(dāng)產(chǎn)生的假性頑固性高血壓和老年人因發(fā)生動脈粥樣硬化，使用血壓計測出的血壓值，常常高于實際(shíjì)的動脈內(nèi)血壓，稱“假性高血壓”。動脈粥樣硬化愈嚴(yán)重，假性高血壓愈顯著。排除假性高血壓，可以避免不必要的治療及經(jīng)濟損失。共三十四頁2.2提高治療的依從性2.2.1患者缺乏對治療依從性的持續(xù)性循證醫(yī)學(xué)告訴我們，高血壓患者接受降壓治療獲益主要來源于血壓本身，即使微小血壓下降，也就會帶來顯著的心血管收益。2004年歐洲5個國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在治療高血壓患者中控制率不到10%，而中國調(diào)查研究顯示高血壓控制率僅為6.1%。造成這現(xiàn)象的原因是多方面的，其中重要的因素之一，是患者缺乏對治療依從性的持續(xù)性。無論臨床醫(yī)生怎樣交代高血壓治療的益處，最終還是(háishi)要靠高血壓患者自己去服藥。當(dāng)患者自己參與到對自己醫(yī)療的決定和監(jiān)測時，患者的依從性才會增強。共三十四頁2.2.2醫(yī)師與患者溝通不夠醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，使其認(rèn)識到高血壓的危害性。治療的利與弊和血壓控制的目標(biāo)等科普知識的掌握程度、醫(yī)院(yīyuàn)及醫(yī)生做的宣傳教育工作力度有關(guān)。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，醫(yī)師應(yīng)進行解釋，減量或改用其他藥物，及時溝通，從而提高患者服藥的依從性。共三十四頁2.2.3存在漏服藥物現(xiàn)象對于有漏服藥物傾向的患者應(yīng)選用長效制劑。根據(jù)患者支付能力，選擇恰當(dāng)、合理(hélǐ)、適合自身經(jīng)濟條件的藥物。最好選擇1d服用1次、降壓作用持續(xù)24h的藥物，如非洛地平緩釋片、貝那普利，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。共三十四頁2.3排除外源性因素干擾2.3.1避免同時服用影響血壓的藥物在不影響患者所患其他疾病治療的前提下，盡量停用或換用影響血壓的藥物。2.3.2改變不良生活方式教育和鼓勵患者堅持改變不良生活方式，包括高鈉膳食(shànshí)、酗酒、吸煙、體力活動過少、養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣等。通過鍛煉和（或）藥物糾正高血壓患者肥胖、高血糖及高血脂狀態(tài)。高血壓治療的臨床決策中，持續(xù)的生活方式干預(yù)仍是永遠的主題。共三十四頁2.3.3增強免疫力免疫因素尤其是體液免疫與老年性高血壓的發(fā)生、發(fā)展可能存在密切的聯(lián)系。2.3.4減慢靜息心率靜息心率增加與高血壓靶器官(qìguān)損害及高血壓病伴代謝異常有明顯的正相關(guān)。共三十四頁2.4尋找可能存在的繼發(fā)性高血壓原因?qū)︻B固性高血壓患者仔細(xì)(zǐxì)地詢問病史和體檢；必要的輔助檢查，以排除繼發(fā)性高血壓的相關(guān)因素。共三十四頁2.5高血壓時間治療學(xué)的應(yīng)用在實施治療方案前后動態(tài)監(jiān)測血壓，以確定每日早、中、晚血壓峰值時間。根據(jù)血壓高峰與低谷時間選擇不同作用時間的降壓藥，及時調(diào)整服藥時間。時辰(shíchen)化服用降壓藥物，可有效、平穩(wěn)地控制高血壓患者24h的血壓。血壓峰值與血藥濃度峰值吻合可以更有效的發(fā)揮降壓療效。共三十四頁2.6特殊用藥及早期聯(lián)合(liánhé)用藥螺內(nèi)酯的應(yīng)用：已經(jīng)應(yīng)用包括一種利尿劑和一種ACEI或ARB在內(nèi)的多藥物方案的伴或不伴原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，加用小劑量螺內(nèi)酯（12.5～50mg/d）后，能夠明顯地額外降低伴有或不伴原發(fā)性醛固酮增多癥的頑固性高血壓患者的血壓。ARB的應(yīng)用：可阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，還可阻斷抗AT1受體。ARB可作為某些特殊人群的一線降壓藥，如預(yù)防房顫、保護腎臟及減少蛋白尿、糖尿病伴高血壓等。共三十四頁

他汀類藥物：據(jù)有關(guān)文獻報道，他汀類藥物能增強ARB控制血壓的作用，降壓機制可能與改善動脈(dòngmài)內(nèi)皮功能和血管彈性有關(guān)。他汀類藥物還有維持粥樣斑塊穩(wěn)定性、顯著地降低血小板積聚、降低血栓形成的膠原成分等作用。2.6.4內(nèi)皮素受體拮抗劑2006年美國心臟病學(xué)會上，Weber教授報告，內(nèi)皮素受體拮抗劑是頑固性高血壓治療的新藥。共三十四頁三、頑固性高血壓藥物(yàowù)治療的基本策略3.1良好的生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)減輕體重、低鹽低脂飲食、增加蔬菜水果及含鉀多含鈣高的食物(shíwù)、增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動。共三十四頁3.2有效的降壓是藥物治療的基本原則為了更容易達到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療。亞洲(yàzhōu)人群血壓SBP下降10mmHg，腦卒中下降41%，舒張壓（DBP）下降5mmHg，腦卒中下降44%。共三十四頁3.3聯(lián)合用藥是血壓達標(biāo)的保證頑固性高血壓必須早期聯(lián)合多種降壓藥物，使血壓控制在目標(biāo)血壓的范疇，將會給患者帶來更大的益處。聯(lián)合用藥成為頑固性高血壓最重要的治療策略。2007年ESC/ESH提出更為嚴(yán)格的降壓標(biāo)準(zhǔn)：高危人群的目標(biāo)血壓是<130/80mmHg。首選CCB聯(lián)合ACEI/ARB治療。固定復(fù)方制劑更加方便和簡化治療方案，也會比單獨處方不同的藥物花費(huāfèi)減少。共三十四頁3.4保護靶器官是降壓治療的主要目標(biāo)2007年ESC/ESH指南中非常強調(diào)靶器官的評估。在藥物規(guī)范治療下，高血壓患者的靶器官損害與年齡、收縮壓、舒張壓、脈壓等因素有關(guān)，并且脈壓的影響更重要。因此在高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)的治療過程中應(yīng)重視縮小脈壓，為臨床更好地控制血壓防治靶器官損害提供依據(jù)。共三十四頁3.5控制多重危險因素2007年ESC/ESH指南(zhǐnán)中再次強調(diào)判斷總心血管風(fēng)險程度的重要性，增加評價指標(biāo)，指出年齡是決定心血管風(fēng)險的重要參考指標(biāo)。共三十四頁四、小結(jié)高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管的功能和結(jié)構(gòu)改變。高血壓在血壓持續(xù)升高以前，早期高血壓病變(bìngbiàn)即已開始，以后相繼出現(xiàn)心、腦、腎血管和其他器官損害。高血壓不但是單純的血壓數(shù)值增高，而且它還是心血管總危險的一部分。共三十四頁高血壓(xuèyā)是一個可有效控制的心腦血管疾病危險因素，但必須強調(diào)高血壓(xuèyā)治療益處來源于血壓(xuèyā)控制的本身。深入尋找潛在病因，去除干擾因素，提高患者依從性，評價靶器管損害的程度、臨床合并癥及危險因素。聯(lián)合用藥，按危險分層進行降壓治療，多數(shù)頑固性高血壓都能得到有效控制。耐心細(xì)致地調(diào)整治療方案，杜絕千篇一律，注意個體化治療。共三十四頁五、參考文獻[1]胡大一,馬長生,主編(zhǔbiān).中國農(nóng)村高血壓的流行趨勢及防治策略//孫英賢,孫兆青,張心剛.心臟病學(xué)實踐2007—新近展與臨床案例.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:345-351.[2]祝之明.頑固性高血壓的治療.長城心臟快訊,2007,9:21-22.[3]KhanN,McAlisterFA.Re-examiningtheefficacyofβ-blockersforthetreatmentofhypertension:ameta-analysisreview.CMAJ,2006,174:1737-1742.[4]GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.2007Guidelinesforthemanagementtofarterialhypertension-TheTaskForcefortheManagementofArterialHypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).JEuropeanHeartJournal,2007,28:1462-1536.[5]張廷杰,伍悅蕾.正確測定血壓是診治高血壓的重要前提.中華高血壓雜志,2007,15:699-701.共三十四頁[6]余振球,趙連友,劉國仗.高血壓科疾病診療規(guī)范.北京:科技出版社,2006:4.[7]吳海英.難治性高血壓.長城心臟快訊,2006,3:46-47.[8]李曉東,任麗.關(guān)注患者藥物治療的依從性.中華高血壓雜志(zázhì),2007,15:795-797.[9]《臨床藥物手冊》編委會.2007臨床藥物手冊———[循環(huán)系統(tǒng)藥物].北京:國家食品藥品監(jiān)督局信息中心,2007:54-82.[10]胡大一,馬長生,主編.高血壓治療中的爭議問題//孫寧玲.心臟病學(xué)實踐2007———新近展與臨床案例.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:329-333.[11]胡大一.在循環(huán)醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下構(gòu)建心血管疾病的全面防線.中國實用內(nèi)科雜志,2003,23:193-195.[12]黃慧玲,林淑屏,林俊.老年性高血壓免疫狀況臨床研究.中國心血管病研究,2006,4:336-338.共三十四頁[13]朱平先,王合金,黎明,等.高血壓病患者靜息心率變化及臨床意義.中國心血管病研究,2003,1:178-179.[14]祝煥林,翟桂蘭,杜冰,等.時辰化服用開博通和波依定治療高血壓病.中國心血管病研究,2005,3:208-210.[15]張會常,主編.抗高血壓與調(diào)學(xué)血脂藥//老藥臨床新用-疾病藥物新療法.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:196-219.[16]陳浩,嚴(yán)曉偉.血管內(nèi)皮功能與心血管疾病的預(yù)防:血脂、運動和其他危險因素的作用.世界醫(yī)學(xué)雜志-心臟病學(xué)專題,2002,6:20-22.[17]FamilyPracticeNews.頑固性高血壓治療新藥———內(nèi)皮素受體拮抗劑.中華高血壓雜志,2007,15:436.[18]惠汝太,樊曉寒.高血壓藥物治療新近展.長城心臟快訊,2006,3:1-4.[19]盛勇,蔡力,張廷,等.從JNC7和2003歐洲指南看藥物經(jīng)濟學(xué)在高血壓防治(fángzhì)中的作用.心血管病學(xué)進展,2005,26:107-108.[20]王海昌,魏麗萍.高血壓聯(lián)合用藥的原則與新概念.長城心臟快訊,2007,9:23-24.共三十四頁[21]AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.Bloodpressureandcardi