體格檢查丨頸部檢查

頸部檢查匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)頸部檢查概述頸部的檢查應(yīng)在平靜、自然的狀態(tài)下進(jìn)行，病人最好取舒適坐位，解開內(nèi)衣，暴露頸部和肩部。如病人臥位，也應(yīng)盡量充分暴露。檢查時(shí)手法應(yīng)輕柔，當(dāng)懷疑頸椎有疾病時(shí)更應(yīng)注意。頸部檢查頸部外形與分區(qū)正常人頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱，矮胖者較粗短，瘦長(zhǎng)者較細(xì)長(zhǎng)，男性甲狀軟骨比較突出，女性則平坦不顯著，轉(zhuǎn)頭時(shí)可見(jiàn)胸鎖乳突肌突起。頭稍后仰，更易觀察頸部有無(wú)包塊、瘢痕和兩側(cè)是否對(duì)稱。正常人在靜坐時(shí)頸部血管不顯露。為描述和標(biāo)記頸部病變的部位，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，頸部每側(cè)又可分為兩個(gè)三角區(qū)域，即頸前三角和頸后三角。頸前三角為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域。頸后三角為胸鎖乳突肌的后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域頸部檢查頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)正常人坐位時(shí)頸部直立，伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)自如，檢查時(shí)應(yīng)注意頸部靜態(tài)與動(dòng)態(tài)時(shí)的改變頭不能抬起，見(jiàn)于嚴(yán)重消耗性疾病的晚期、重癥肌無(wú)力、脊髓前角細(xì)胞炎、進(jìn)行性肌萎縮等。頭部向一側(cè)偏斜稱為斜頸（torticollis），見(jiàn)于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性頸肌攣縮和斜頸。先天性斜頸者的胸鎖乳突肌粗短，如兩側(cè)胸鎖乳突肌差別不明顯時(shí)，可囑病人將頭位復(fù)正，此時(shí)病側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨端會(huì)立即隆起，為診斷本病的特征性表現(xiàn)。頸部運(yùn)動(dòng)受限并伴有疼痛，可見(jiàn)于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。頸部強(qiáng)直為腦膜受刺激的特征，見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。頸部檢查頸部皮膚與包塊1.?頸部皮膚檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)蜘蛛痣、感染（癤、癰、結(jié)核）及其他局限性或廣泛性病變，如瘢痕、瘺管、神經(jīng)性皮炎、銀屑病等。頸部檢查頸部皮膚與包塊2.?頸部包塊檢查時(shí)應(yīng)注意其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、與鄰近器官的關(guān)系等特點(diǎn)。如為淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地不硬，有輕度壓痛時(shí)，可能為非特異性淋巴結(jié)炎；如質(zhì)地較硬且伴有縱隔、胸腔或腹腔病變的癥狀或體征，則應(yīng)考慮到惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；如為全身性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，則多見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾??；如包塊圓形、表面光滑、有囊樣感、壓迫能使之縮小，則可能為囊狀瘤；若頸部包塊彈性大又無(wú)全身癥狀，則應(yīng)考慮囊腫的可能。腫大的甲狀腺和甲狀腺來(lái)源的包塊在做吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽向上移動(dòng)，以此可與頸前其他包塊鑒別。頸部檢查頸部血管正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。在坐位或半坐位（身體呈45°）時(shí)，如頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)，為異常征象，提示頸靜脈壓升高，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征，以及胸腔、腹腔壓力增加等情況。若平臥位時(shí)看不到頸靜脈充盈，提示低血容量狀態(tài)。頸靜脈搏動(dòng)可見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全等。頸靜脈與右心房壓力改變的關(guān)系，右側(cè)頸部較左側(cè)明顯，可能是由于右無(wú)名靜脈系上腔靜脈的直接延續(xù)且較左無(wú)名靜脈為短，故應(yīng)觀察右側(cè)頸靜脈。頸部檢查頸部血管正常人頸部動(dòng)脈的搏動(dòng)，只在劇烈活動(dòng)后心搏出量增加時(shí)可見(jiàn)，且很微弱。如安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，多見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血病人。因頸動(dòng)脈和頸靜脈都可能發(fā)生搏動(dòng)，而且部位相近，故應(yīng)鑒別。一般靜脈搏動(dòng)柔和，范圍彌散，觸診時(shí)無(wú)搏動(dòng)感；動(dòng)脈搏動(dòng)比較強(qiáng)勁，為膨脹性，搏動(dòng)感明顯。頸部檢查頸部血管聽診頸部血管，一般讓病人取坐位，用鐘型聽診器聽診，如發(fā)現(xiàn)異常雜音，應(yīng)注意其部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、音調(diào)、傳播方向和出現(xiàn)時(shí)間，以及病人姿勢(shì)改變和呼吸等對(duì)雜音的影響。如在頸部大血管區(qū)聽到血管性雜音，應(yīng)考慮頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈狹窄的典型雜音發(fā)自頸動(dòng)脈分叉部，并向下頜部放射，出現(xiàn)于收縮中期，呈吹風(fēng)樣高音調(diào)性質(zhì)。這種雜音往往提示強(qiáng)勁的頸動(dòng)脈血流和頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，但也可見(jiàn)于健側(cè)頸動(dòng)脈，可能是代償性血流增快的關(guān)系。若在鎖骨上窩處聽到雜音，則可能為鎖骨下動(dòng)脈狹窄，見(jiàn)于頸肋壓迫。頸部檢查頸部血管頸靜脈雜音最常出現(xiàn)于右側(cè)頸下部，它隨體位變動(dòng)、轉(zhuǎn)頸、呼吸等改變其性質(zhì)，故與動(dòng)脈雜音不同。如在右鎖骨上窩聽到低調(diào)、柔和、連續(xù)性雜音，則可能為頸靜脈血流快速流入上腔靜脈口徑較寬的球部所產(chǎn)生，這種靜脈音是生理性的，用手指壓迫頸靜脈后即可消失。頸部檢查甲狀腺甲狀腺（thyroid）位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)正常為15～25g，表面光滑，柔軟不易觸及。甲狀腺檢查法：視診、觸診頸部檢查甲狀腺甲狀腺檢查法：1.?視診

觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時(shí)囑病人做吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)，如不易辨認(rèn)時(shí)，再囑病人兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察即較明顯。頸部檢查甲狀腺甲狀腺檢查法：2.?觸診

比視診更能明確甲狀腺的輪廓及病變的性質(zhì)。觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。（1）甲狀腺峽部：位于環(huán)狀軟骨下方第2～4氣管環(huán)前面。站于病人前面用拇指或站于病人后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感受到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，請(qǐng)病人吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)腫大或腫塊（2）甲狀腺側(cè)葉1）前面觸診2）后面觸診頸部檢查甲狀腺甲狀腺檢查法：2.?觸診

（2）甲狀腺側(cè)葉1）前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。2）后面觸診：類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。頸部檢查甲狀腺3.聽診當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥很有幫助。另外，在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者還可聽到收縮期動(dòng)脈雜音。頸部檢查甲狀腺甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。頸部檢查甲狀腺引起甲狀腺腫大的常見(jiàn)疾病如下：（1）甲狀腺功能亢進(jìn)：腫大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，觸診時(shí)可有震顫，可能聽到“嗡鳴”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果。（2）單純性甲狀腺腫：腺體腫大突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)體征。（3）甲狀腺癌：觸診時(shí)包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬。因發(fā)展較慢，體積有時(shí)不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆。頸部檢查甲狀腺引起甲狀腺腫大的常見(jiàn)疾病如下：（4）慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）：呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，易與甲狀腺癌相混淆。由于腫大的炎性腺體可將頸總動(dòng)脈向后方推移，因而在腺體后緣可以摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，而甲狀腺癌則往往將頸總動(dòng)脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時(shí)摸不到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，可借此作鑒別。（5）甲狀旁腺腺瘤：甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時(shí)可使甲狀腺突出，檢查時(shí)也隨吞咽移動(dòng)須結(jié)合甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)加以鑒別。頸部檢查氣管正常人氣管位于頸前正中部。檢查方法：讓病人取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)生將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣