醫(yī)院病歷管理規(guī)范制度制度

醫(yī)院病歷管理規(guī)范制度制度醫(yī)院病歷管理規(guī)范制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性、準(zhǔn)確性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員及參與病歷管理的其他人員。第三條醫(yī)院病歷管理應(yīng)遵循以下原則：1.法律法規(guī)原則：嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，確保病歷內(nèi)容合法有效。2.科學(xué)規(guī)范原則：病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，規(guī)范病歷格式和內(nèi)容。3.嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)地反映診療過程和結(jié)果。4.安全保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確保病歷信息安全。第二章病歷的種類及格式第四條醫(yī)院病歷分為以下幾種：1.門診病歷：包括門診病歷首頁、病歷記錄單、檢查報告單、治療記錄單、藥品處方等。2.住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、會診記錄、檢查報告單、治療記錄單、護(hù)理記錄單、出院記錄等。3.急診病歷：包括急診病歷首頁、病歷記錄單、檢查報告單、治療記錄單、藥品處方等。4.門診手術(shù)病歷：包括門診手術(shù)病歷首頁、病歷記錄單、檢查報告單、治療記錄單、藥品處方等。第五條病歷格式應(yīng)符合以下要求：1.病歷紙張應(yīng)為白色，大小為A4。2.病歷封面應(yīng)注明醫(yī)院名稱、科室、患者姓名、住院號（或門診號）、就診日期等。3.病歷記錄單應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、會診、手術(shù)、出院等。4.病歷內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、清晰、易讀，不得涂改、撕毀、偽造。第三章病歷書寫要求第六條病歷書寫應(yīng)遵循以下要求：1.病歷內(nèi)容應(yīng)完整、連續(xù)、準(zhǔn)確，不得遺漏重要信息。2.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語化語言。3.病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)，不得隱瞞或夸大病情。4.病歷記錄應(yīng)清晰、工整，字跡不得潦草。第七條特殊情況下的病歷書寫：1.急診病歷：應(yīng)在患者到達(dá)急診科后盡快完成，內(nèi)容應(yīng)簡明扼要。2.住院病歷：應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院診斷、入院治療、病程記錄等。3.出院病歷：應(yīng)在患者出院前24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括出院診斷、出院治療、病程記錄等。第四章病歷的收集、保管與使用第八條病歷的收集：1.門診病歷：由患者或家屬自行攜帶，或由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)收集。2.住院病歷：由醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間負(fù)責(zé)收集。3.急診病歷：由醫(yī)務(wù)人員在患者到達(dá)急診科后盡快完成。第九條病歷的保管：1.病歷應(yīng)保存在病歷柜或病歷檔案室，由專人負(fù)責(zé)管理。2.病歷應(yīng)按照時間順序排列，方便查閱。3.病歷的存放應(yīng)保持干燥、通風(fēng)，防止霉變、蟲蛀。第十條病歷的使用：1.醫(yī)療人員需查閱病歷時，應(yīng)征得患者或家屬同意。2.醫(yī)療人員不得隨意帶出病歷，如需帶出，應(yīng)填寫借閱登記表，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。3.病歷的復(fù)制、復(fù)印應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理。第五章病歷信息化管理第十一條醫(yī)院應(yīng)建立病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化存儲、查閱、傳輸和共享。第十二條病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：1.病歷錄入：方便、快捷地錄入病歷信息。2.病歷查詢：快速查詢病歷信息。3.病歷傳輸：實(shí)現(xiàn)病歷在不同科室、不同醫(yī)院之間的傳輸。4.病歷共享：實(shí)現(xiàn)病歷在不同醫(yī)務(wù)人員之間的共享。第十三條病歷信息化管理系統(tǒng)的使用應(yīng)遵守以下規(guī)定：1.確保病歷信息安全，防止數(shù)據(jù)泄露。2.定期對病歷信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級。3.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的信息化培訓(xùn)，提高信息化管理水平。第六章病歷管理的監(jiān)督檢查第十四條醫(yī)院設(shè)立病歷管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十五條監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：1.病歷的書寫質(zhì)量、內(nèi)容完整性、規(guī)范性。2.病歷的收集、保管、使用是否符合規(guī)定。3.病歷信息化管理系統(tǒng)的運(yùn)行情況。第十六條對病歷管理工作中存在的問題，監(jiān)督小組應(yīng)及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并提出整改措施。第七章罰則第十七條對違反本制度規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依據(jù)情節(jié)輕重給予批評教育、警告、記過、降級、撤職等處分。第十八條對造成醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)