工傷福利責(zé)任聲明書

工傷福利責(zé)任聲明書合同編號：__________工傷福利責(zé)任聲明書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為一家合法成立并有效運營的企業(yè)，乙方為甲方的員工，鑒于乙方在工作過程中不幸發(fā)生工傷，為明確雙方在工傷福利責(zé)任方面的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本工傷福利責(zé)任聲明書。第一條工傷認(rèn)定1.1乙方在工作過程中因工作原因受到傷害，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷條件的，甲方應(yīng)認(rèn)定為工傷。1.2甲方應(yīng)在收到乙方或乙方家屬的工傷認(rèn)定申請后，按照法定程序及時向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T提出工傷認(rèn)定申請。第二條工傷醫(yī)療待遇2.1乙方發(fā)生工傷后，甲方應(yīng)按照《工傷保險條例》和甲方制定的工傷保險制度，為乙方提供工傷醫(yī)療待遇。2.2甲方應(yīng)支付乙方的工傷醫(yī)療費用，包括但不限于診療費、藥費、住院費、交通費等。2.3甲方應(yīng)按照法律規(guī)定和雙方約定，支付乙方在工傷期間的工資、福利等待遇。第三條工傷致殘待遇3.1乙方發(fā)生工傷致殘的，甲方應(yīng)根據(jù)《工傷保險條例》和甲方制定的工傷保險制度，給予乙方相應(yīng)的工傷致殘待遇。3.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方傷殘等級，一次性支付給乙方傷殘津貼。3.3甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷致殘所需的生活護(hù)理費用。第四條工傷死亡待遇4.1乙方發(fā)生工傷死亡的，甲方應(yīng)根據(jù)《工傷保險條例》和甲方制定的工傷保險制度，給予乙方家屬相應(yīng)的工傷死亡待遇。4.2甲方應(yīng)支付給乙方家屬一次性工亡補助金。4.3甲方應(yīng)承擔(dān)乙方家屬因處理工傷死亡事宜產(chǎn)生的合理費用。第五條合同的履行、變更和解除5.1雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本工傷福利責(zé)任聲明書的規(guī)定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。5.2雙方同意，合同的變更或解除應(yīng)書面簽訂，并經(jīng)雙方共同蓋章生效。5.3合同的解除不影響雙方在合同解除前應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。第六條爭議解決6.1雙方在履行本工傷福利責(zé)任聲明書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本工傷福利責(zé)任聲明書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本工傷福利責(zé)任聲明書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.工傷認(rèn)定申請表2.工傷醫(yī)療費用清單3.工傷致殘評定報告4.工傷死亡證明書5.工傷福利待遇申請表6.工傷待遇支付憑證7.工傷保險制度文件8.工傷爭議調(diào)解協(xié)議書9.工傷訴訟相關(guān)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按時足額支付工傷醫(yī)療費用2.甲方未按時足額支付工傷致殘津貼3.甲方未按時足額支付工傷死亡補助金4.甲方未承擔(dān)乙方及家屬合理的工傷費用5.甲方未按照法律規(guī)定和合同約定履行工傷福利責(zé)任6.乙方未按照合同約定履行工作職責(zé)導(dǎo)致工傷7.乙方未如實報告工傷情況，導(dǎo)致福利待遇減少三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時間、工作地點因工作原因受到的傷害2.工傷保險：為勞動者提供保障，減輕工傷造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的社會保險制度3.工傷醫(yī)療待遇：工傷發(fā)生后，用人單位應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用和工資待遇4.工傷致殘：因工傷導(dǎo)致勞動能力部分或全部喪失5.工傷死亡：因工傷導(dǎo)致勞動者死亡6.工亡補助金：對工傷死亡職工的家屬給予的一次性經(jīng)濟(jì)補償7.違約行為：違反合同約定，不履行合同義務(wù)的行為四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按時支付工傷醫(yī)療費用解決辦法：乙方可以與甲方協(xié)商解決，或向勞動保障行政部門投訴，尋求第三方調(diào)解。2.問題：乙方發(fā)生工傷致殘，甲方不支付傷殘津貼解決辦法：乙方可以與甲方協(xié)商解決，或向勞動保障行政部門投訴，尋求第三方調(diào)解，必要時可以向人民法院提起訴訟。3.問題：甲方不承擔(dān)乙方家屬的工傷費用解決辦法：乙方家屬可以與甲方協(xié)商解決，或向勞動保障行政部門投訴，尋求第三方調(diào)解，必要時可以向人民法院提起訴訟。4.問題：工傷爭議無法協(xié)商解決解決辦法：任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟，尋求法律途徑解決。五、所有應(yīng)用場