血液凈化新進展課件

血液凈化新進展

NKF-K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南血液凈化新進展血液凈化新進展NKF:美國腎臟病基金會K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative):

慢性腎臟病監(jiān)測與防治指南

血液凈化新進展NKF-K/DOQI臨床實踐指南第1版第2版血透充分性19972000腹透充分性19972000血管通路19972000慢性腎病貧血19972000慢性腎病營養(yǎng)2000CKD評價、分類、分層2002CKD脂質(zhì)代謝異常2003CKD骨代謝和骨病2003CKD高血壓及抗高血壓藥物2004

血液凈化新進展慢性腎臟病(CKD)是全球性的

公共衛(wèi)生事件

全世界面臨著透析人群迅速增長的趨勢透析人群：1990年426,000人2002年1,065,000人2010年（預計）2,000,000人血液凈化新進展慢性腎臟病(CKD)是全球性的

公共衛(wèi)生事件

透析醫(yī)療費用迅速增長(年花費)80年代2000億美金90年代4500億美金2010年（預計）萬余億美金血液凈化新進展慢性腎衰竭（CRF）患病率

1970年患病率1998年患病率0.3－0.5/1031.1-1.3/103在人類死亡原因中的位置：第5－8位血液凈化新進展需要透析治療的ESRD病人如冰山一角

下面隱藏著巨大的基座為慢性腎臟病(CKD)

血液凈化新進展國際腎臟病學會與國際腎臟基金聯(lián)盟聯(lián)合公布鑒于當前全球慢性腎臟病發(fā)病率不斷上升2006年起每年3月份的第二個星期四確定為世界腎臟病日。血液凈化新進展慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生

事件(2000年NHANSESIII)

慢性腎臟病的發(fā)生率（美國年齡≥20歲）—————————————————————————————

（ml/min/1.73m2）%1腎損害GFR正?；蛟黾印?03.32腎損害GFR輕度下降60～903.03GFR中度下降30～594.34GFR嚴重下降15～290.25腎衰竭<15(或透析)0.1CKD發(fā)生率10.9%血液凈化新進展

一、CKD的定義及分期血液凈化新進展

CKD定義

①腎損害病史≥3個月。腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴／不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常②GFR<60ml/1.73m2≥3個月，有或無腎損害血液凈化新進展CKD定義

GFR60～90/min/1.73m2，而臨床無腎損害表現(xiàn)者－－可能是正常老齡或嬰兒或素食者或單側(cè)腎、各種原因?qū)е碌哪I臟灌注下降－－據(jù)此一項診斷為CKD根據(jù)不足。血液凈化新進展

CKD分期

分期

說明GFR(ml/min/1.73m2)

1腎損害；GFR正?；颉?0

2

腎損害伴GFR輕度↓

60～89

3

中度GFR↓

30～59

4

重度GFR↓15～29

5

腎衰竭<15(或透析)

※

腎衰竭的定義:GFR<15ml/min/1.73m2.(K/DOQI標準)血液凈化新進展

我國目前對腎功能不全分期①腎功能不全代償期：

SCr133~177μmol/L,CCr50~80ml/min②腎功能不全失代償期：SCr178～442μmol/L,CCr50～20ml/min③腎功能衰竭期：SCr443～707μmol/L,CCr20～10ml/min④尿毒癥期：SCr>707μmol/L,CCr<10ml/min

血液凈化新進展CKD實驗室檢查方法評價

CKD的定義和分期依賴于－－GFR、蛋白尿血成分異常腎臟病理學異常影像學檢查異常血液凈化新進展

GFRGFR的估計是評價腎功能的最好指標GFR可以通過一些預測公式來估計，較好的公式應(yīng)該包括血肌酐及一些可變因素如年齡、性別、種族和體表面積

血液凈化新進展GFR的估計—常用公式：

成人常用Cockcroft--Gault公式:CCr（ml/min）=｛(140—年齡)×體重（kg）×（0.85女性）｝/(72×SCr)

SCr單位為mg/dl

高估GFR約23%血液凈化新進展GFR的估計—常用公式：MDRD公式(成人):GFR(ml/min/1.73m2)=170×(SCr)0.999×(年齡)

—

0.176×(SUN)—O.170×(白蛋白)+0.318×(0.762女性)×(1.180黑人)

精確網(wǎng)站:血液凈化新進展GFR的估計—常用公式：兒童可用Schwartz和Counahan--Barratt公式:Schwartz公式:Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/ScrCounahan--Barratt公式:Ccr(ml/min)=0.43×身高/Scr血液凈化新進展腎功能評價指標

血肌酐水平不應(yīng)單獨作為評價腎功能的指標當GFR下降正常人的1／3時，血肌酐才明顯上升性別、年齡、肌肉容量均影響血肌酐水平妊娠婦女蛋白質(zhì)合成增加，機體呈正氮平衡，血肌酐水平較常人下降血液凈化新進展蛋白尿是腎損害的一個早期且敏感的指標

尿白蛋白排泄增加是腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓造成的慢性腎臟病的敏感指標。低分子量球蛋白排泄增加是腎小管間質(zhì)疾病的敏感指標血液凈化新進展蛋白尿－檢查方法

尿定性檢查：用于篩查

24小時尿蛋白定量：操作不便

尿白蛋白／肌酐（mg/g）比值：任意尿準確－不受尿濃縮或稀釋的影響。一次尿標本的白蛋白／肌酐比值是估計白蛋白排泄最準確的方法，是一個比24小時尿蛋白排泄率更好顯示腎小球?qū)Π椎鞍淄ㄍ感缘闹笜搜簝艋逻M展尿白蛋白／肌酐比值

正常值：男性<17mg/g女性<25mg/g微量白蛋白尿：男性17～250mg／g

女性25～355mg／g白蛋白尿或臨床蛋白尿:男性>250mg/g

女性>355mg/g血液凈化新進展尿沉渣檢查

尿沉渣中的成分可提示腎小球、腎小管－間質(zhì)或腎血管的疾病

紅細胞管型

見于增殖性腎小球腎炎，可幫助血尿的確診

白細胞管型

見于腎小管－間質(zhì)性腎炎

變形紅細胞

提示腎小球疾病

嗜酸性粒細胞見于過敏性腎小管--間質(zhì)腎炎

血液凈化新進展

影像學檢查

影像學檢查異?？商崾灸I臟本身疾病或泌尿外科的疾病血液凈化新進展

超聲檢查一般圖像表現(xiàn)可顯示腎鈣質(zhì)沉積或結(jié)石、腎積水或腫物回聲減低可提示囊腫腎病或醫(yī)源性腎病腎臟小、回聲增強慢性腎臟病腎臟增大腫瘤、浸潤性疾病或引起腎病綜合癥的疾病大小不一、有瘢痕腎血管疾病、結(jié)石或炎癥引起的泌尿科疾病或小管間質(zhì)疾病多普勒超聲可用于診斷靜脈血栓血液凈化新進展

影像學檢查靜脈腎盂造影可提示兩側(cè)腎臟大小和功能不一致、結(jié)石梗阻、腫瘤、瘢痕或髓質(zhì)海綿腎的集合管擴張CT

可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結(jié)石MRI

可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫核素掃描可提示腎臟大小和功能不一致、腎動脈硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕血液凈化新進展

二、CKD的診斷要求

病因診斷（腎臟病的類型）腎功能的評價與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥腎功能喪失的危險因素心血管病的危險因素血液凈化新進展CKD診斷很大程度上依賴于實驗室檢查和影像學檢查詳細的病史詢問對作出正確的診斷同樣重要血液凈化新進展CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線索

尿路刺激癥狀通常提示尿路異常,如感染、梗阻或結(jié)石近期感染感染后腎小球腎炎或HIV相關(guān)腎病皮疹或關(guān)節(jié)炎自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋白血癥血性傳播疾病的HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相關(guān)的危險因素腎病血液凈化新進展CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線索

心衰、肝硬化或液體丟失腎灌注減少(腎前性因素)糖尿病是CKD的病因,DN起病后常有一個典型的臨床過程,首先是微量白蛋白尿、后來出現(xiàn)臨床可見的蛋白尿、高血壓、

GFR下降高血壓是CKD的病因,高血壓腎小球硬化通常以嚴重的長期高血壓為特征,除腎病外常伴有其他靶器官受損血液凈化新進展CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線索

既往史過去例行檢查可揭示兒童、妊娠時、入學體檢、的異常發(fā)現(xiàn)入伍體檢或入保險時體檢的高血壓、蛋白尿病史過去的尿路檢查可揭示與腎臟病相關(guān)的影像學異常

血液凈化新進展CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線索

腎臟病家族史每代都累及,男女易感性相同常染色體顯性遺傳,如多囊腎每代都累及,主要為男性易感性連鎖隱性遺傳,如Alports

綜合征并不是每代都累及常染色體隱性遺傳,如髓質(zhì)囊性病或常染色體隱性遺傳的多囊腎血液凈化新進展CKD病因診斷:

CKD疾病的簡單分類———————————————————————

疾病主要類型舉例糖尿病腎病

1型和2型糖尿病非糖尿病腎病腎小球疾病(自身免疫疾病、全身感染藥物、新生物)血管疾病大血管疾病、高血壓、微血管疾病腎小管間質(zhì)疾病尿路感染、結(jié)石、梗阻、藥物中毒囊腫性腎?。ǘ嗄夷I）移植腎病慢性排異藥物中毒（環(huán)孢素A、tacrolimus）移植腎小球疾病血液凈化新進展CKD(不同病因)在ESRD病人中的

發(fā)病率糖尿病腎小球硬化33%腎小球疾病(原、繼發(fā))9%血管性疾病21%(高血壓病、腎動脈硬化、小血管疾病)腎小管間質(zhì)疾病4%囊性腎病6%移植腎病_a血液凈化新進展腎功能評價

GFR水平被認為是所有評價腎功能的最好指標血液凈化新進展腎功能評價

GFR<90ml/min定義為GFR下降GFR<60ml/min定義為CKD（不論有無腎損害―蛋白尿、影像學異常等）GFR60～89ml/min可見于正常幼兒、老年、素食者和單側(cè)腎切除后GFR<15ml/min定義為腎衰竭，是透析或腎移植的指征血液凈化新進展與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥

高血壓既是CKD的病因,又是CKD常見合并癥高血壓與CKD的腎功能快速惡化、心血管疾病的發(fā)生相關(guān)可能和CKD病人死亡率的增高相關(guān)血液凈化新進展CKD高血壓發(fā)生率

各種原／繼發(fā)性腎實質(zhì)疾病高血壓發(fā)生率80％～90%血液透析高血壓發(fā)生率80%

腹膜透析高血壓發(fā)生率50％

腎功能損害加重，高血壓的發(fā)生率、嚴重及難治程度也加重。血液凈化新進展與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥

貧血

貧血的發(fā)生和嚴重程度與GFR水平相關(guān)，

GFR小于60ml/min時貧血發(fā)生率升高。血液凈化新進展腎性貧血的原因腎產(chǎn)生促紅細胞生成素（EPO）能力下降鐵缺乏失血（包括消化道出血、反復化驗抽血、血透丟血）紅細胞壽命縮短甲旁亢（PTH）鋁中毒葉酸缺乏血液凈化新進展腎性貧血證據(jù)顯示:

血液透析病人,當糾正貧血達正常的Hct水平時,生活質(zhì)量、最大運動能力、心排血量、認知功能、氨基酸水平、睡眠功能紊亂、胰島素抵抗伴高脂血癥及生存率都有明顯改善。血液凈化新進展與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥

營養(yǎng)不良慢性腎衰竭和維持性血液透析治療的病人中蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良常見。成人維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為18％～70％。血液凈化新進展引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(1)

1．

食物攝入不足

※

尿毒癥引起食欲不振

※

味覺改變

※

伴隨疾病

※

心理壓力或疾病

※

沒有能力獲得、準備或吞咽食物

※

食物味覺差血液凈化新進展引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(2)

2．

合并疾病引起分解代謝3．

透析治療本身可引起營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、肽類、蛋白質(zhì)、葡萄糖、水溶維生素和其他物質(zhì)的丟失，以及生物不相容性引起蛋白質(zhì)分解代謝4．

CRF伴隨的一些情況可引起慢性炎癥狀態(tài)，促進高分解代謝和食欲不振血液凈化新進展引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(3)

5．

由于下列原因失血

※

胃腸道失血

※

經(jīng)常抽血

※

血液透析過程中由透析器和血路失血6.尿毒癥內(nèi)分泌紊亂（高胰血糖素血癥、甲狀旁腺功能亢進）血液凈化新進展與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥—營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良是預測合并癥和死亡率的強烈指標之一

血液凈化新進展

與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥—骨病、鈣磷代謝紊亂

CRF病人活性VitD3缺乏、磷排泄障礙和高PTH血癥，可引起相關(guān)的腎性骨病異常的鈣磷代謝和甲狀旁腺功能亢進可導致血管鈣化和潛在的心血管事件的危險性增加血液凈化新進展腎功能喪失的危險因素

CKD的主要結(jié)果是腎功能喪失、導致各種并發(fā)癥、腎衰竭以及心血管疾病血液凈化新進展CKD的危險因素易感因素老年,家族史對腎臟損害敏感度的因素始動因素糖尿病,高血壓,自身免疫病,

直接促使腎損害發(fā)生的因素系統(tǒng)性感染,泌尿系感染,尿路結(jié)石,下尿路梗阻,藥物中毒進展因素高水平的蛋白尿,高血壓,糖尿腎臟損害發(fā)生后,導致腎損害病時血糖控制不良,吸煙加重,加速腎功能下降的因素血液凈化新進展引起CKD腎功能迅速下降的常見原因：

血容量不足

靜脈應(yīng)用造影劑

一些抗生素如氨基糖甙類、兩性霉素B

非甾體消炎藥

ACEI和ARB

環(huán)孢素A和FK506

尿路梗阻血液凈化新進展CKD相關(guān)的心血管病的危險因素

※CKD是心血管疾病(CVD)高危因素包括冠心病、心腦血管疾病、周圍血管疾病和心衰※終末期腎臟病(ESRD)病人的CVD死亡率是普通群的15倍※CVD占終末期腎臟病死亡率的40%~50%血液凈化新進展CKD相關(guān)的心血管病的危險因素(1)

傳統(tǒng)的CVD危險因素CKD相關(guān)的CVD危險因素老年CKD的種類男性GFR下降高血壓蛋白尿

LDL升高RAS系統(tǒng)

HDL降低細胞外液容量增加高血糖鈣磷代謝紊亂吸煙脂質(zhì)代謝紊亂

血液凈化新進展CKD相關(guān)的心血管病的危險因素(2)

傳統(tǒng)的CVD危險因素CKD相關(guān)的CVD危險因素活動減少貧血絕經(jīng)營養(yǎng)不良精神壓力感染

CVD家族史尿毒素同型半胱氨酸升高

血液凈化新進展三、CKD的一體化治療

原發(fā)病特異性治療延緩腎功能進展措施預防和治療心血管合并癥預防和治療并發(fā)癥

做腎臟替代準備腎臟替代治療血液凈化新進展延緩腎功能進展措施

已證實有效地延緩腎功能進展干預措施

糖尿病患者應(yīng)嚴格控制血糖

嚴格控制血壓

ACEI或ARB血液凈化新進展延緩腎功能進展措施正在研究尚無定論的干預措施

低蛋白措施

低脂飲食

部分糾正貧血血液凈化新進展腎衰進展ACEI和ARB延緩機制

降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展血液凈化新進展ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(1)系統(tǒng)血壓正常或升高出球小動脈阻力上升腎小球毛細血管內(nèi)壓升高入球小動脈腎小球包曼氏囊出球小動脈腎小球內(nèi)壓下降白蛋白排泄率下降抑制AII的腎內(nèi)效應(yīng)糖尿病時腎臟血液動力學改變血液凈化新進展ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(2)控制高血壓降低腎小球內(nèi)壓降低腎小球跨膜壓力緩激肽作用？選擇性地降低GBM對大分子物質(zhì)的通透性減緩腎硬化、纖維化減少蛋白尿血液凈化新進展ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(3)腎小球系膜細胞AII趨化因子ECM促纖維化細胞/生長因子腎間質(zhì)成纖維細胞近曲腎小管上皮細胞血液凈化新進展ACEI和ARB在CKD應(yīng)用原則早期足量長期聯(lián)合血液凈化新進展已證實有效地延緩腎功能進展干預措施糖尿病患者應(yīng)嚴格控制血糖