三甲復評行政部分解讀課件

三甲復評行政部分解讀三甲復評行政部分解讀行政科室“三甲”迎評公共資料目錄1.共9大項，即9個文件盒2.累計49項，即每個文件盒的二級目錄3.請將分頁夾第一項設成目錄項三甲復評行政部分解讀請注意：1.以評促建的原則2.本次培訓公共目錄以C為標準進行解讀3.專項工作資料要以B為標準準備，力爭做到A4.補充資料以近三年為主5.新成立科室與部門，應從成立之日起開始補充資料三甲復評行政部分解讀評審目標項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%三甲復評行政部分解讀一、科室基本情況1、科室概況2、組織構架圖（醫(yī)院）【依據《細則》6.2.2.1C】P182

6．2．2．1醫(yī)院有明確的組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構?！荆谩坑薪M織架構圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并組織架構及職能院內公示并傳達到全院職工?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院運行狀況與組織架構圖相符，并能依據職能調整及時更新。三甲復評行政部分解讀一、科室基本情況3、員工簡歷 （含各類資格證）【依據《細則》6.8.8.1C1】P2036．8．8．1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規(guī)程?！荆谩?．遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經相關省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格。2．操作人員均掌握技術操作規(guī)程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期參加或舉辦相關教育培訓活動?！荆痢糠稀埃隆?，并有對相關人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。三甲復評行政部分解讀一、科室基本情況4、資產管理【參考《細則》6.9.1.1C】P204

5、科室榮譽（含個人榮譽）6．9．1．1建立醫(yī)學裝備管理部門?！荆谩?．根據“統(tǒng)一領導、歸口管理、分級負責、責權一致”原則建立院領導、醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管理制度，成立醫(yī)學裝備委員會。2．根據國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準要求，履行醫(yī)學裝備管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能管理部門和相關人員了解相關法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。三甲復評行政部分解讀二、規(guī)章制度1、工作制度【依據《細則》6.1.5.1C】P1816．1．5．1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)章制度自覺性【Ｃ】1．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范。2．開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求，知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各部門和員工對相關規(guī)章制度和崗位職責知曉率≥90%。2．職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并規(guī)章制度和崗位職責定期修訂，及時更新。三甲復評行政部分解讀二、規(guī)章制度(要有醫(yī)德醫(yī)風的要求【依據《細則》6.7.1.2C】P1976．7．1．2將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責?！荆谩?．各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責中，有醫(yī)德醫(yī)風的要求。2．有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓。3．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有各級各類人員履職督查和考核?！荆痢糠稀埃隆?，并根據監(jiān)督檢查結果，提出改進措施并落實。三甲復評行政部分解讀二、規(guī)章制度2、崗位職責【依據《細則》6.1.5.1C1】P181

6．1．5．1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)章制度自覺性?！荆谩?．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范。2．開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求，知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各部門和員工對相關規(guī)章制度和崗位職責知曉率≥90%。2．職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并規(guī)章制度和崗位職責定期修訂，及時更新。三甲復評行政部分解讀二、規(guī)章制度3、辦事流程（本科室）【依據《細則》6.2.2.2C2】P1836．2．2．2依據醫(yī)院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據此制定內部工作制度和流程。【Ｃ】1．有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。2．有各部門工作制度和流程。3．能依據組織架構和職能調整，及時更新?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調整、發(fā)布。2．有多種渠道（如編印成冊、上網等）方便員工查閱?！荆痢糠稀埃隆保⒐芾砣藛T對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。三甲復評行政部分解讀二、規(guī)章制度4、職業(yè)安全應急預案【依據《細則》6.4.5.1C】P1896．4．5．1貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育?！荆谩?．有職業(yè)安全防護應急預案。2．有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。3．有職業(yè)安全防護的教育培訓。4．有職業(yè)安全監(jiān)測制度。5．有職能部門負責職業(yè)安全管理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有員工的個人健康檔案。2．有高危崗位的個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案?！荆痢糠稀埃隆?，并主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評價，制定改進措施并得到落實。三甲復評行政部分解讀二、規(guī)章制度5、各類突發(fā)事件應急預案【依據《細則》1.4.3.2C2】P8編制各類應急預案?！荆谩?.根據災害脆弱性分析的結果制定各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制定醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員，應急物資、應急通信工具等?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和崗位職責與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。三甲復評行政部分解讀三、工作計劃與總結1、年度工作計劃【依據《細則》6.3.2.1C3】P1846．3．2．1根據醫(yī)院的功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃?！荆谩?．根據醫(yī)院的愿景與目標以及功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。2．醫(yī)院的規(guī)模、經營方針與策略與功能任務相一致。3．根據醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經過集體討論，由各部門參與共同制定。2．規(guī)劃內容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等。3．科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經過職工代表大會討論通過。2．各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≥90%．三甲復評行政部分解讀三、工作計劃與總結2、年度工作總結3、中長期發(fā)展規(guī)劃【依據《細則》6.3.2.1B】P1846．3．2．1根據醫(yī)院的功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃?！荆谩?．根據醫(yī)院的愿景與目標以及功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。2．醫(yī)院的規(guī)模、經營方針與策略與功能任務相一致。3．根據醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經過集體討論，由各部門參與共同制定。2．規(guī)劃內容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等。3．科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經過職工代表大會討論通過。2．各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≥90%．三甲復評行政部分解讀四、會議記錄1、“三重一大”參與記錄【依據《細則》6.2.1.2C】P1826．2．1．2醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）【Ｃ】1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3．“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！荆隆糠稀埃谩?，并1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關重大事項應事前充分論證?！荆痢糠稀埃隆?，并相關事項應充分征求并尊重員工意見。三甲復評行政部分解讀四、會議記錄2、各級會議記錄【依據《細則》6.2.3.1C】P1836．2．3．1部門內或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄?！荆谩?．定期召開部門內會議研究相關工作，根據工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院-科間、臨床-護理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調機制。2．有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調等工作，每季度至少召開1～2次，并有記錄查詢。3．每次會議有明確議題和明確牽頭部門?！荆隆糠稀埃谩?，并1．會議重要決定能有效傳達到相關部門和員工。2．效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實?！荆痢糠稀埃隆?，并1．溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。2．執(zhí)行會議決議有成效。三甲復評行政部分解讀五、各類文件1、各級文件2、各類請示、批件三甲復評行政部分解讀六、政治教育1、醫(yī)院功能任務與目標：【依據《細則》6.3.1.1C2】P184（1）醫(yī)院宗旨（2）醫(yī)院愿景與目標（3）功能與任務6．3．1．1明確所在區(qū)域內本醫(yī)院的功能任務與目標?！荆谩?．醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。2．醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務，應用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會宣傳?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務由全院各部門和職工共同討論參與制定。2．醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標的內涵，并能被患者感受和認可。2．各項工作圍繞功能任務開展，并取得成效。三甲復評行政部分解讀六、政治教育2、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)培訓計劃【依據《細則》6.1.2.2C1】P1803、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)培訓課程安排4、法律法規(guī)培訓記錄以及個人學習筆記6．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價?！荆谩?．有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。3．新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進行培訓教育評價，提高培訓效果。2．員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率100%。三甲復評行政部分解讀六、政治教育5、醫(yī)德醫(yī)風教育培訓【依據《細則》6.7.1.2C2】P1976．7．1．2將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責?！荆谩?．各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責中，有醫(yī)德醫(yī)風的要求。2．有崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓。3．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并有各級各類人員履職督查和考核?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕O(jiān)督檢查結果，提出改進措施并落實。三甲復評行政部分解讀六、政治教育6、廉政教育記錄【依據《細則》6.7.3.1C2】P1976．7．3．1有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束?！荆谩?．有廉潔自律的工作規(guī)范和相關制度。2．對全體員工，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育。3．有廉潔自律工作的自查和督查。4．有主管部門負責監(jiān)管?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有重點崗位、重點人員輪崗機制。2．對存在問題和隱患有分析及反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并監(jiān)督管理有成效，無違法違規(guī)違紀案例。三甲復評行政部分解讀六、政治教育7、消防安全教育【依據《細則》6.8.7.1C3】P2026．8．7．1消防安全管理。（★）【Ｃ】1．有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3．消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6．加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3．科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。三甲復評行政部分解讀六、政治教育8、防災訓練記錄（內容：應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓）以及個人學習筆記【依據《細則》1.4.4.1C1】P81．4．4．1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3．開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2．相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3．有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。4．有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！荆痢糠稀埃隆?，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。三甲復評行政部分解讀六、政治教育10、禁煙健康教育記錄及個人學習筆記【依據《細則》2.8.5.1C2】P252．8．5．1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！荆谩?．有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。2．有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3．有禁止吸煙的醒目標識。4．對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育?！荆隆糠稀埃谩?，并開展多種形式的戒煙咨詢服務?！荆痢糠稀埃隆?，并達到無煙醫(yī)院標準。三甲復評行政部分解讀六、政治教育11、創(chuàng)建平安醫(yī)院措施以及培訓和個人學習筆記【依據《細則》2.8.6.1C2】P252．8．6．1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！荆谩?．落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。2．開展相關的培訓與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。三甲復評行政部分解讀七、業(yè)務學習1、崗位常用法律法規(guī)教材（本科室本專業(yè)）【依據《細則》6.1.2.2C1】P1806．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價?！荆谩?．有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。3．新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進行培訓教育評價，提高培訓效果。2．員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率100%。三甲復評行政部分解讀七、業(yè)務學習2、崗位常用法律法規(guī)學習記錄（除科室記錄本外，每個員工必須有學習筆記本并有相對應的學習筆記，每年不少于2次。）【依據《細則》6.1.2.2C2】P1806．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價?！荆谩?．有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。

3．新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進行培訓教育評價，提高培訓效果。2．員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率

100%。三甲復評行政部分解讀七、業(yè)務學習3、新員工衛(wèi)生法律法規(guī)培訓記錄【依據《細則》6.1.2.2C3】P1806．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價?！荆谩?．有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。3．新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進行培訓教育評價，提高培訓效果。2．員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率

100%。三甲復評行政部分解讀七、業(yè)務學習4、管理人員培訓記錄（組織管理人員參加有關法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓以及個人學習筆記）【依據《細則》6.2.4.1C2】P1836．2．4．1醫(yī)院與科室領導掌握現(xiàn)行的有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能?！荆谩?．醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓。2．相關管理人員接受培訓人數(shù)≥80%，培訓時數(shù)每人每年≥12個學時?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院至少能運用一至二項質量管理改進的方法及質量管理常用技術工具。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院對有關法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表。三甲復評行政部分解讀七、業(yè)務學習5、崗位技能學習記錄（除科室記錄本外，每個員工必須有學習筆記本并有相對應的學習筆記。）【參照《細則》6.1.2.2C2】P1806．1．2．2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價?！荆谩?．有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。

3．新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗?！荆隆糠稀埃谩保?．進行培訓教育評價，提高培訓效果。2．員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率

100%。三甲復評行政部分解讀八、目標管理1、目標管理責任制度【依據《細則》6.2.2.3C1】P1836．2．2．3加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制?！荆谩?．實行目標管理責任制，有考核辦法。2．有指定職能部門負責效能建設，提高執(zhí)行力。3．職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對目標責任的落實情況有定期督導檢查。2．落實目標考核獎懲措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實現(xiàn)責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。三甲復評行政部分解讀八、目標管理2、考勤記錄【依據《細則》6.2.2.3C1】P1836．2．2．3加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制?！荆谩?．實行目標管理責任制，有考核辦法。2．有指定職能部門負責效能建設，提高執(zhí)行力。3．職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對目標責任的落實情況有定期督導檢查。2．落實目標考核獎懲措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實現(xiàn)責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。三甲復評行政部分解讀八、目標管理3、績效考核實施辦法（如獎金二次分配辦法，由本科室全體成員共同協(xié)商自行制定，并上報三甲辦備案。）【依據《細則》6.2.2.3B】P1836．2．2．3加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制?！荆谩?．實行目標管理責任制，有考核辦法。2．有指定職能部門負責效能建設，提高執(zhí)行力。3．職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對目標責任的落實情況有定期督導檢查。2．落實目標考核獎懲措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實現(xiàn)責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。三甲復評行政部分解讀八、目標管理4、服務工作評價（如：定期針對服務對象發(fā)放整理滿意度調查表等）【參考《細則》6.8.1.1A】P1986．8．1．1后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要?！荆谩?．后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。2．后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動?！荆隆糠稀埃谩?，并后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實?！荆痢糠稀埃隆?，并患者、員工對服務工作滿意度高。三甲復評行政部分解讀九、經濟管理

1、績效考核記錄（獎金二次分配發(fā)放登記）【依據《細則》6.6.8.1】P1966．6．8．1醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤?！荆谩?．有績效工資管理制度。2．明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤。3．相關人員知曉醫(yī)院分配方案?！荆隆糠稀埃谩?，并1．綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風、技術能力、服務質量和數(shù)量等。2．有持續(xù)改進內部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考核與分配方案經過職工代表大會討論通過。三甲復評行政部分解讀九、經濟管理

2、各類慰問登記【依據《細則》6.6.3.1C】P1936．6．3．1實現(xiàn)成本核算，降低運行成本。【Ｃ】1．有成本管理相關制度。2．加強成本控制，建立健全成本定額管理、費用審核等相關制度，采取有效措施，控制成本費用支出。3．有專職成本核算人員負責成本核算工作，有崗位職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立科學、精細的科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。2．按時完成成本核算月報表，有季度、半年和年度成本分析報告?！荆痢糠稀埃隆?，并根據成本分析報告，向醫(yī)院管理層提交相關建議，控制成本費用支出，提高醫(yī)院成本效益。三甲復評行政部分解讀九、經濟管理

3、財務報銷憑證（發(fā)票等復印件）【依據《細則》6.6.1.1C3B2】P1926．6．1．1執(zhí)行相關法律法規(guī)，財務管理制度健全，財務管理體制和機構設置合理?！荆谩?．根據相關法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財務管理制度，并根據政策法規(guī)變動情況及時更新。2．實行“統(tǒng)一領導，集中管理”的財務管理體制，醫(yī)院財務活動在院長及總會計師領導下，由醫(yī)院財務部門集中管理。3．有內部監(jiān)督制度和經濟責任制。4．有月度、季度、年度財務報告。5．年度財務報告按規(guī)定經過注冊會計師審計。6．相關人員知曉本部門、本崗位的制度要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期開展財務管理制度的培訓與教育，對更新后財務管理制度有培訓的記錄。2．財務監(jiān)督實行事前、事中、事后監(jiān)督相結合，日常監(jiān)督與專項檢查相結合，并接受上級有關部門監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并1．無違法違規(guī)案件，無“小金庫”。2．有定期財務管理總結分析報告，持續(xù)改進財務工作。三甲復評行政部分解讀九、經濟管理

4、各類耗材領取登記【依據《細則》6