中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南

中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南前言手術(shù)部位感染（SSI）是常見的衛(wèi)生保健相關(guān)，易增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院天數(shù)，甚至危及患者的生命安全。預(yù)防SSI需要在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后共同采取一系列措施。術(shù)前、術(shù)中術(shù)后預(yù)防措施術(shù)前措施：包括營養(yǎng)支持、免疫抑制劑、術(shù)前沐浴、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素、去除毛發(fā)、外科手術(shù)預(yù)防性抗生素的最佳時機(jī)、外科手消毒。術(shù)中術(shù)后預(yù)防措施：包括維持體溫、圍手術(shù)期血糖控制、液體治療、手術(shù)鋪巾和手術(shù)衣、貼膜、切口保護(hù)套、切口沖洗、預(yù)防性傷口負(fù)壓治療、抗菌涂層縫線、引流放置時的預(yù)防性抗生素與引流移除的時機(jī)、切口敷料、延長預(yù)防性抗生素使用時間。定義手術(shù)部位感染（SSI）是指發(fā)生在手術(shù)切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入國家最多見、最高發(fā)的衛(wèi)生保健相關(guān)感染，總體發(fā)生率達(dá)11.8%（1.2%-23.6%）；而在高收入國家，SSI發(fā)生率在1.2%-5.2%之間。（一）術(shù)前預(yù)防措施1、營養(yǎng)支持推薦意見1：建議接受大手術(shù)的低體質(zhì)量患者口服或鼻飼富含多種營養(yǎng)素配方的營養(yǎng)液以預(yù)防SSI。（條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：營養(yǎng)不良可影響免疫狀態(tài)，增加患者對感染的易感性。早期營養(yǎng)支持可改善營養(yǎng)不良或嚴(yán)重創(chuàng)傷的手術(shù)患者預(yù)期，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。推薦意見2：建議不以預(yù)防SSI為母的在術(shù)前停用免疫抑制劑。（條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：免疫抑制劑通常用于預(yù)防移植器官的排斥反應(yīng)或治療炎性疾病，可能會導(dǎo)致愈合延遲和感染的風(fēng)險增加。而停藥則可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，抗藥抗體生成，從而減弱藥物的療效。2、免疫抑制劑推薦意見3：在手術(shù)前一晚（或更早時候），患者應(yīng)該使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌劑進(jìn)行沐浴。（條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：患者術(shù)前沐浴或淋浴為臨床規(guī)范?；颊咝g(shù)前沐浴時，無論使用抗菌還是非抗菌皂在降低SSI的療效上無顯著差異。3、術(shù)前沐浴4、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素推薦意見4：建議術(shù)前口服抗生素聯(lián)合機(jī)械性腸道準(zhǔn)備以降低接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者發(fā)生SSI風(fēng)險。（條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦意見5：不推薦對擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者只實施急性型腸道準(zhǔn)備（不聯(lián)合口服抗生素）以降低SSI。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：機(jī)械性腸道準(zhǔn)備指通過口服導(dǎo)瀉藥進(jìn)行的全腸道清潔。由于可去除糞便負(fù)荷、減少細(xì)菌數(shù)量，理論上可減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可進(jìn)一步減輕腸道內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷。5、去除毛發(fā)推薦意見6：不推薦對準(zhǔn)備接受手術(shù)的患者去除毛發(fā)，如果確有必要，只能使用剪刀去剪出毛發(fā)。無論是在手術(shù)或在手術(shù)室中，任何情況下均強(qiáng)烈反對使用剃刀去除毛發(fā)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：去除毛發(fā)雖然有利于暴露手術(shù)切口和做標(biāo)記，但是去除的方法不當(dāng)可增加皮膚的創(chuàng)傷，增加SSI發(fā)生的風(fēng)險。6、外科手術(shù)預(yù)防性抗生素的最佳時機(jī)推薦意見7：推薦必要時在手術(shù)切皮前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦意見8：推薦切皮前120min內(nèi)給予預(yù)防性抗生素，但同時需考慮抗生素半衰期。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：預(yù)防性抗生素的應(yīng)用需要選擇合適的時機(jī)以保證術(shù)中抗感染藥物在手術(shù)部位維持在有效的血藥濃度。低等級的證據(jù)表明，切皮后應(yīng)用預(yù)防性抗生素較切皮前應(yīng)用SSI發(fā)生率顯著增高。中等質(zhì)量證據(jù)顯示，切皮前120min之前給予預(yù)防性抗生素較120min之內(nèi)給藥SSI發(fā)生率顯著升高。切皮前60min內(nèi)給藥較60-120min內(nèi)給藥對SSI發(fā)生率的降低沒有影響，此證據(jù)較低。同樣，切皮前30min內(nèi)給藥較30-60min內(nèi)給藥亦對SSI發(fā)生率的降低無影響。7、外科手消毒推薦意見9：推薦戴無菌手套之前用抗菌肥皂和流動水刷手，或使用含酒精的速干消毒劑進(jìn)行外科手消毒。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：比較擦手、刷手對SSI影響的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，使用含酒精的速干消毒劑與抗菌肥皂或普通肥皂結(jié)合流動水刷手在降低SSI發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（二）術(shù)中和術(shù)后預(yù)防措施1、維持體溫推薦意見10:建議維持圍手術(shù)期正常體溫。（條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：術(shù)中和術(shù)后的低體溫是由麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)受損和手術(shù)室的低溫暴露共同導(dǎo)致。非預(yù)期的低體溫與心血管并發(fā)癥增加、凝血功能受損、傷口愈合減緩、免疫功能下降有關(guān)，增加了SSI感染風(fēng)險。2、圍手術(shù)期血糖控制推薦意見11：無論是否患有糖尿病，都應(yīng)控制患者圍手術(shù)期血糖，血糖控制的目標(biāo)可設(shè)定為6.1-8.3mmol/L，特殊人群的控制目標(biāo)應(yīng)綜合判定。（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：由于手術(shù)的應(yīng)激，患者在術(shù)中和術(shù)后均會出現(xiàn)血糖升高，而高血糖可增加糖尿病和非糖尿病患者發(fā)生SSI的風(fēng)險。系統(tǒng)評價提示：圍手術(shù)期嚴(yán)控血糖較常規(guī)調(diào)控血糖可顯著降低SSI的發(fā)生率，而且嚴(yán)控血糖降低SSI發(fā)生風(fēng)險的效果在糖尿病和非糖尿病患者中均有體現(xiàn)。3、液體治療推薦意見12：建議采用目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療以降低SSI風(fēng)險。（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：液體治療是圍手術(shù)期重要的治療手段，也是爭論最多的問題之一。低質(zhì)量的證據(jù)表明：與標(biāo)準(zhǔn)液體治療相比，術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療也可降低SSI的發(fā)生率。同樣，術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療也可降低SSI的發(fā)生率。限制性液體治療與標(biāo)準(zhǔn)液體治療相比，對SSI的發(fā)生率無影響。4、手術(shù)鋪巾和手術(shù)衣、貼膜推薦意見13：無菌的一次性無紡布或可重復(fù)利用的手術(shù)鋪巾和手術(shù)衣均可用于預(yù)防SSI。（條件推薦，中到極低質(zhì)量證據(jù)）推薦意見14：不論貼膜是否抗菌，不一定必須使用塑料貼膜預(yù)防SSI。（條件推薦，低到極低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：現(xiàn)有指南并未提及一次性或反復(fù)使用的鋪巾和手術(shù)衣降低SSI的效果，而對塑料貼膜降低SSI的作用多以否定為主。證據(jù)表明：與未使用切口貼膜相比，使用含碘的切口貼膜不會降低SSI發(fā)生率；而使用不含碘的切口貼膜也有相似的結(jié)果。因此，基于現(xiàn)有的循證證據(jù)，專家建議，不應(yīng)以預(yù)防SSI為目的使用抗菌或非抗菌切口貼膜。5、切口保護(hù)套推薦意見15：腹部清潔-污染切口、污染切口和污穢或感染切口可考慮使用切口保護(hù)套。（條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：切口保護(hù)套是一種應(yīng)用型手術(shù)鋪巾材料，可有效絕緣切口與周圍組織，防止血液、體液、沖洗液滲透，從而減少手術(shù)切口污染機(jī)會，并能減少手術(shù)對切口組織過分牽拉及破壞，從而降低切口感染風(fēng)險。證據(jù)表明：與傳統(tǒng)的手術(shù)鋪單保護(hù)切口相比，無論是單環(huán)還是雙環(huán)的切口保護(hù)套，均可顯著降低SSI的發(fā)生率，證據(jù)質(zhì)量為極低?？紤]到證據(jù)質(zhì)量為極低以及切口保護(hù)套本身的費(fèi)用，指南變身專家建議只在腹部清潔-污染切口、污染切口和污穢或感染切口使用。6、切口沖洗推薦意見16：可考慮在關(guān)閉切口前使用聚維酮碘溶液沖洗切口，特別是清潔切口和清潔-污染切口。不應(yīng)以預(yù)防SSI為目的，在關(guān)閉切口前使用抗生素溶液沖洗切口。（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，本推薦意義只涉及切口沖洗，不包括腹腔灌洗和縱膈灌洗。使用聚維酮碘溶液沖洗切口有利于降低SSI。7、預(yù)防性傷口負(fù)壓治療推薦17：對高風(fēng)險的一期縫合切口，建議預(yù)防性使用傷口負(fù)壓治療。（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：與傳統(tǒng)的敷料相比，預(yù)防性傷口負(fù)壓治療可降低一期縫合切口發(fā)生SSI的風(fēng)險。針對不同術(shù)式的亞組分析顯示，腹部手術(shù)和心臟手術(shù)使用該預(yù)防措施可顯著降低SSI的發(fā)生率。在不同級別切口間的亞組分析顯示，預(yù)防性傷口負(fù)壓治療能明顯降低清潔-污染切口、清潔切口的SSI發(fā)生率。8、抗菌涂層縫線推薦意見18：建議在各類手術(shù)使用抗菌涂層縫線以預(yù)防SSI。（條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：具有抗菌性能的縫線可減少縫線材料上細(xì)菌的定植。薈萃分析結(jié)果顯示：與不含三氯生抗菌劑的普通縫線相比，抗菌涂層縫線能夠顯著降低SSI的發(fā)生率，證據(jù)質(zhì)量為中等。對于具體的風(fēng)險類型，抗菌VicryPlus縫線較普通Vicryl縫線能顯著降低SSI的發(fā)生率。Meta回歸分析顯示，抗菌涂層縫線降低SSI的療效與手術(shù)方式、切口來興、縫線編織方式等均無關(guān)。9、引流放置時的預(yù)防性抗生素與引流移除的時機(jī)推薦意見19：不建議因存在切口引流而延長圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用。（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦意見20：建議根據(jù)臨床實際情況拔除切口引流。尚無證據(jù)支持拔除切口引流的最佳時機(jī)。（條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：RCT薈萃分析表明，與僅在切皮前單劑量預(yù)防性抗生素相比，因為存在切口引流而延長預(yù)防性抗生素不能減低SSI的發(fā)生率，證據(jù)質(zhì)量為低?？紤]到無證據(jù)支持存在引流管時延長用藥可預(yù)防SSI以及抗生素應(yīng)用可能導(dǎo)致的不良后果，指南編審專家組一致不建議預(yù)防SSI為目的的延長預(yù)防性抗生素。RCT提供的證據(jù)表明，早期拔除切口引流（術(shù)后12H、24H、48H）與術(shù)后3-5d拔除引流對SSI的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證據(jù)質(zhì)量為極低。專家組認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，拔除切口引流。10、切口敷料推薦意見21：不建議以預(yù)防SSI為目的在一期縫合的切口上應(yīng)用特殊敷料。（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：近年來，親水膠體、纖維膠體、凝膠、聚氨酯炬陣敷料和蒸汽滲透膜敷料等多種特殊敷料相繼問世，為比較特殊敷料與普通敷料降低SSI發(fā)生率的效果，RCT分析結(jié)果，相比普通敷料，特殊敷料并不能顯著降低SSI發(fā)生率。因此，指南編審專家組不建議以預(yù)防SSI為目的的使用特殊敷料。11、延長預(yù)防性抗生素使用時間推薦意見22：不推薦以預(yù)防SSI為目的的延長術(shù)后預(yù)防性抗生素的使用時間。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)小結(jié)：常規(guī)使用預(yù)防心抗生素的效果眾所周知，單關(guān)于手術(shù)抗生素的持續(xù)時間仍然存在相當(dāng)多的爭議。大多數(shù)指南推薦，預(yù)防