佛山交通工程施工安全監(jiān)管臺(tái)帳

佛山市交通運(yùn)輸工程

施工安全監(jiān)管臺(tái)帳（參考）用表目錄

建設(shè)單位安全管理臺(tái)帳用表（目錄1）

編號(hào)臺(tái)帳名稱頁(yè)碼

AQ-JS100安全管理規(guī)章制度匯編1

AQ-JS101安全管理文件匯編2

AQ-JS102會(huì)議記錄3

AQ-JS103-1安全培訓(xùn)教育活動(dòng)記錄4

AQ-JS103-2安全培訓(xùn)教育內(nèi)容記錄5

AQ-JS104安全管理檢查記錄6

AQ-JS105-1安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況匯總表7

AQ-JS105-2安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況記錄8

AQ-JS106-1安全專項(xiàng)施工方案審批備案匯總表9

AQ-JS106-2安全專項(xiàng)施工方案審批備案記錄10

AQ-JS107安全事故隱患檢查通知書11

AQ-JS108安全事故情況記錄12

AQ-JS109公路水運(yùn)建設(shè)工程安全生產(chǎn)事故快報(bào)表13

AQ-JSU0-1安全事故報(bào)表記錄14

AQ-JSU0-2公路水運(yùn)建設(shè)工程安全生產(chǎn)情況月報(bào)表15

AQ-JS1U安全事故處理結(jié)果記錄16

AQ-JS112安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表17

監(jiān)理單位安全管理臺(tái)帳用表（目錄2）

編號(hào)臺(tái)帳名稱頁(yè)碼

AQ-JL101安全監(jiān)理制度匯編19

AQ-JL102安全管理文件登記臺(tái)帳20

AQ-JL103施工三類人員到位情況核查臺(tái)帳21

AQ-JL104特種作業(yè)人員持證情況監(jiān)理核查臺(tái)帳22

AQ-JL105施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收監(jiān)理核查臺(tái)帳23

AQ-JL106安全生產(chǎn)費(fèi)用使用監(jiān)理審核臺(tái)帳24

AQ-JL107專項(xiàng)施工方案監(jiān)理審查登記臺(tái)帳25

AQ-JL108危險(xiǎn)源、安全隱患監(jiān)理登記臺(tái)帳26

AQ-JL109監(jiān)理安全檢查登記臺(tái)帳27

AQ-JL110安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表28

AQ-JL201安全會(huì)議記錄29

AQ-JL202安全教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄30

AQ-JL203安全技術(shù)交底記錄31

AQ-JL204安全會(huì)議（教育培訓(xùn)活動(dòng)）簽到單32

AQ-JL205應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄33

AQ-JL301施工單位安全保證體系審查記錄34

AQ-JL302施工單位“三類人員”核查記錄35

AQ-JL303施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)施工方案審查記錄36

AQ-JL304特種作業(yè)人員核查記錄37

AQ-JL305施工作業(yè)人員三級(jí)安全教育情況核查記錄38

AQ-JL306監(jiān)理安全巡查記錄39

AQ-JL307危險(xiǎn)性較大工程監(jiān)理檢查記錄40

AQ-JL308安全監(jiān)理日志41

AQ-JL309安全監(jiān)理月報(bào)42

AQ-JL310工程安全隱患整改監(jiān)理通知單43

AQ-JL3U工程安全隱患整改監(jiān)理通知單（回復(fù)）44

施工單位安全管理臺(tái)帳用表（目錄3）

編號(hào)臺(tái)帳名稱頁(yè)碼

AQ-SG001工程安全事故電話記錄45

AQ-SG002工程安全事故報(bào)告46

AQ-SG003工程安全事故處理結(jié)果47

AQ-SG101安全管理規(guī)章制度匯編48

AQ-SG102安全管理文件登記臺(tái)帳49

AQ-SG103施工人員（三級(jí)安全教育）登記表50

AQ-SG104施工現(xiàn)場(chǎng)“三類人員”名冊(cè)51

AQ-SG105特種作業(yè)人員名冊(cè)52

AQ-SG106施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收登記臺(tái)帳53

AQ-SG107施工設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)臺(tái)帳54

AQ-SG108消防器材、危險(xiǎn)品使用管理臺(tái)帳55

AQ-SG109勞動(dòng)防護(hù)用品使用管理臺(tái)帳56

AQ-SGU0安全生產(chǎn)費(fèi)用使用登記臺(tái)帳57

AQ-SG1U危險(xiǎn)源、安全隱患登記臺(tái)帳58

AQ-SGU2危險(xiǎn)性較大工程登記臺(tái)帳59

AQ-SGU3安全檢查、督查登記臺(tái)帳60

AQ-SGU4安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表61

AQ-SG201安全會(huì)議記錄62

AQ-SG202-1三級(jí)安全教育表63

AQ-SG202-2安全教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄64

AQ-SG203-1安全技術(shù)交底通知書65

AQ-SG203-2安全技術(shù)交底記錄66

AQ-SG204安全會(huì)議（教育培訓(xùn)活動(dòng)）簽到單67

AQ-SG205應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄68

AQ-SG301安全施工日記69

AQ-SG302施工安全月報(bào)70

AQ-SG303危險(xiǎn)性較大項(xiàng)目安全專項(xiàng)施工方案審查記錄71

AQ-SG304施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄72

AQ-SG305大型設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄73

AQ-SG306大型支架現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄74

AQ-SG307施工安全巡查記錄75

AQ-SG308電工定期檢查、維修、保養(yǎng)記錄76

AQ-SG309危險(xiǎn)性較大工程現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄77

AQ-SG310安全隱患處理意見(jiàn)書78

注：本目錄為《佛山市交通運(yùn)輸工程施工安全臺(tái)帳管理工作指南（試行）》（佛

交（2013〕474號(hào)）的配套（參考）用表。

安全管理規(guī)章制度匯編

項(xiàng)目名稱：_____________________

建設(shè)單位：AQ-JS100

序號(hào)規(guī)章制度名稱責(zé)任部門責(zé)任人頁(yè)碼

安全管理文件匯編

項(xiàng)目名稱jAQ-JS101

建設(shè)單位1第一頁(yè)共一頁(yè)

序文件頁(yè)

號(hào)文件作者文件標(biāo)題收發(fā)文號(hào)

日期碼

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

來(lái)

發(fā)

會(huì)議記錄

項(xiàng)目名稱jAQ-JS102

建設(shè)單位年月B星期

點(diǎn)分開(kāi)會(huì)會(huì)議

會(huì)議時(shí)間主持人

點(diǎn)分閉會(huì)地點(diǎn)

會(huì)議名稱

記錄人

或主要議題

出席人

會(huì)議主要內(nèi)容記錄

最后形成意見(jiàn)或決定

安全培訓(xùn)教育活動(dòng)記錄

AQ-JS103-1

項(xiàng)目名稱：_________________________

建設(shè)單位：年月日星期

活動(dòng)名稱

參加對(duì)象

地點(diǎn)主講人

參加人數(shù)記錄人

教育培訓(xùn)內(nèi)容概述：

參加活動(dòng)的人員名單

單位（部門）姓名職務(wù)單位（部門）姓名職務(wù)

安全培訓(xùn)教育內(nèi)容記錄

項(xiàng)目名稱J_______________________________

建設(shè)單位J_______________________________AQ-GS103-2

安全管理檢查記錄

項(xiàng)目名稱jAQ-JS104

建設(shè)單位j年月B星期―

受檢單位

參加監(jiān)督

檢查的部

門及人員

監(jiān)督檢查

主要內(nèi)容

監(jiān)督檢查

中查出的

問(wèn)題

檢查組

處理意見(jiàn)檢查人員簽名：

整改結(jié)果

安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況匯總表

項(xiàng)目名稱J___________________

建設(shè)單位jAQ-JS105-1

施工單位

合同標(biāo)段

計(jì)取月份金額（元）填寫人填寫時(shí)間

合計(jì)：

造價(jià)：

比例：

安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況記錄

項(xiàng)目名稱J__________________________

建設(shè)單位jAQ-JS105-2

施工單位

合同標(biāo)段

計(jì)取月份金額（元）

安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)量支取審批表復(fù)印件粘帖處

使用是否規(guī)范

是口否口

復(fù)核人：

年月日

安全專項(xiàng)施工方案審批備案匯總表

項(xiàng)目名稱J_______________________

建設(shè)單位jAQ-JS106-1

安全專項(xiàng)施工

施工單位合同標(biāo)段編號(hào)

方案名稱

安全專項(xiàng)施工方案審批備案記錄

項(xiàng)目名稱：綠景西路（佛山大道霧崗路）工程AQ-JS106-2

建設(shè)單位：佛山市禪城區(qū)盈兆建設(shè)投資有限公司編號(hào)j

施工單位廣州市市政集團(tuán)有限公司

合同標(biāo)段\

（防臺(tái)、防汛、防雷）“三防”應(yīng)急

安全專項(xiàng)施工方案名稱

預(yù)案

安全專項(xiàng)施工方案審批單縮印件粘帖處

編制審查是否規(guī)范

是口否口

復(fù)核人：

年月日

安全事故隱患檢查通知書

AQ-JS107

項(xiàng)目名稱：第號(hào)

建設(shè)單位：年月0星期

受檢查單位

檢查意見(jiàn)：

檢查單位蓋章

年月日

限期整改時(shí)間受檢單位負(fù)責(zé)人簽

字

檢查人員簽字

備注：

1、整改反饋意見(jiàn)粘附在存根后面。

2、本表一式份：

安全事故情況記錄

項(xiàng)目名稱：AQ-JS108

建設(shè)單位：年月日時(shí)—分星期一

事故單位：事故車（船）：

發(fā)生時(shí)間：月日時(shí)分事故發(fā)生地點(diǎn)：

傷亡情況：死人，失蹤人，重傷人。

報(bào)告單位：報(bào)告人員姓名及電話：：

事

故

經(jīng)

過(guò)

及

原

因

事

故

處

理

情

況

趕

赴

現(xiàn)

場(chǎng)

人

員

交通運(yùn)輸建設(shè)工程安全生產(chǎn)事故快報(bào)表

AQ-JS109

報(bào)告單位：（蓋章）

單位負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話:

填報(bào)時(shí)間：年月日時(shí)分

一、事故基本情況

事故發(fā)生日期與時(shí)間年月日時(shí)分天氣氣候—

工程分類及等級(jí)、—工程名稱

建設(shè)類型—及所在地__________________________

—

事故發(fā)生部位及作業(yè)

—事故類別

環(huán)節(jié)—

工程概況

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)

救援情況

事故原因初步分析

預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)

元）

二、從業(yè)單位基本信息

建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位

施工單位監(jiān)理單位

三、事故人員傷亡情況

非本企

計(jì)量管理技術(shù)企業(yè)聘其他

合計(jì)業(yè)勞務(wù)

單位人員人員用工人人員

人員

甲乙123456

死亡人數(shù)人

其中：現(xiàn)場(chǎng)死亡人數(shù)人

失蹤人數(shù)人

受傷人數(shù)人

其中：重傷人數(shù)人

安全事故報(bào)表記錄

AQ-JS110-1

項(xiàng)目名稱：________________________

建設(shè)單位：________________________

序上報(bào)或上報(bào)或

號(hào)報(bào)表名稱頁(yè)碼

收到單位收到時(shí)間

交通運(yùn)輸建設(shè)工程安全生產(chǎn)情況（）月報(bào)表

項(xiàng)目名稱：________________________________

建設(shè)單位：AQ-JS110-2

安全生產(chǎn)情況：

交通運(yùn)輸建設(shè)工程安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計(jì)表：

工程分事故發(fā)

初步事故直接死亡死亡失蹤失蹤受傷受傷事故

事故發(fā)工程類及等生部位事故

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)事故經(jīng)濟(jì)損失人數(shù)人員人數(shù)人員人數(shù)人員單位事故性質(zhì)

生時(shí)間名稱級(jí)、建設(shè)及作業(yè)類別

原因（萬(wàn)元）（人）類型（人）類型（人）類型名稱

類型環(huán)節(jié)

01020304050607080910111213141516

建設(shè)單位：（公章）

年月日

填寫說(shuō)明：建設(shè)單位應(yīng)每月25日前向所轄區(qū)安監(jiān)機(jī)構(gòu)和區(qū)交通局報(bào)送。

安全事故處理結(jié)果記錄

項(xiàng)目名稱jAQ-JS111

建設(shè)單位j年月0星期—

事故名稱發(fā)生單位

發(fā)生時(shí)間人員傷亡

事故

任

責(zé)

定

鑒

事故

處理

情況

有關(guān)

責(zé)任

處

人

情

理

兄

小

整改

措施

此件可后粘附事故處理終結(jié)報(bào)告。

安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表

項(xiàng)目名稱jAQ-JS112

建設(shè)單位：___________________________

安全生產(chǎn)責(zé)任書

甲方名稱乙方名稱編號(hào)

名稱

安全監(jiān)理制度匯編

項(xiàng)目名彳東:________________________AQ-JL101

監(jiān)理單1立：________________________合同段：__________

序號(hào)規(guī)章制度名稱責(zé)任部門責(zé)任人頁(yè)碼

安全管理文件登記臺(tái)帳

項(xiàng)目名稱：AQ-JL102

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

序文件頁(yè)

號(hào)文件作者文件標(biāo)題收發(fā)文號(hào)

日期碼

來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

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來(lái)：

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來(lái)：

發(fā)：

來(lái)：

發(fā)：

施工三類人員到位情況核查臺(tái)帳

AQ-JL103

項(xiàng)目名稱：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

施工

施工單位登記人姓名

合同段

現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人專職安全員

序總監(jiān)理工程師

號(hào)核查日期評(píng)價(jià)核查人

合同實(shí)際到位應(yīng)配實(shí)際審查意見(jiàn)

情況說(shuō)明持證情況情況說(shuō)明

人數(shù)人數(shù)率％人數(shù)人數(shù)

特種作業(yè)人員持證情況監(jiān)理核查臺(tái)帳

AQ-JL104

項(xiàng)目名稱：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

施工單位施工合同段登記人姓名

序抽查無(wú)證符合率總監(jiān)理工程師

號(hào)核查日期工程地點(diǎn)或(班組)核查工種備注處理意見(jiàn)核查人

人數(shù)人數(shù)(%)審查意見(jiàn)

施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收監(jiān)理核查臺(tái)帳

AQ-JL105

項(xiàng)目名稱：_____________________________________第____頁(yè)共_____頁(yè)

監(jiān)理單位：______________________________________監(jiān)理合同段：_______

施工單位施工合同段登記人姓名

序監(jiān)理核查，青況

規(guī)格總監(jiān)理工程師

號(hào)核查日期設(shè)備名稱使用地點(diǎn)檢驗(yàn)檢測(cè)單檢驗(yàn)登記核查人

型號(hào)處理意見(jiàn)審查意見(jiàn)

位資格檢測(cè)情況情況

注1.特種設(shè)備包孑舌：起重機(jī)械、掛1入整體提升腳手架、滑模爬模、架橋機(jī)等；

安全生產(chǎn)費(fèi)用使用監(jiān)理審核臺(tái)帳

AQ-JL106

項(xiàng)目名稱：

監(jiān)理單位：______________________________________監(jiān)理合同段：________

施工單位施工合同段登記人姓名

總監(jiān)理工程師

序號(hào)審核日期用途付款對(duì)象（單位名稱）審定金額（元）審核意見(jiàn)

審查意見(jiàn)

專項(xiàng)施工方案監(jiān)理審查登記臺(tái)帳

AQ-JL107

項(xiàng)目名稱：

監(jiān)理單位：______________________________________監(jiān)理合同段：________

施工單位施工合同段登記人姓名

有無(wú)安

序監(jiān)理審查是否專家

工程（方案）名稱工程地點(diǎn)上報(bào)日期全驗(yàn)算監(jiān)理審查意見(jiàn)總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)

O批準(zhǔn)日期組織論證

結(jié)果

危險(xiǎn)源、安全隱患監(jiān)理登記臺(tái)帳

AQ-JL108

項(xiàng)目名稱：第一頁(yè)共頁(yè)

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

施工單位施工合同段登記人姓名

序隱患公示牌施工監(jiān)理總監(jiān)理工程師

號(hào)核查日期工程地點(diǎn)、部位危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)特征防范措施

等級(jí)設(shè)置情況責(zé)任人責(zé)任人審查意見(jiàn)

監(jiān)理安全檢查登記臺(tái)帳

AQ-JL109

項(xiàng)目名稱：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

施工單位施工合同段登記人姓名

序反饋總監(jiān)理工程師

號(hào)日期通知單編號(hào)隱患或風(fēng)險(xiǎn)情況描述整改期限復(fù)查日期整改情況復(fù)查意見(jiàn)復(fù)查人

情況審查意見(jiàn)

安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表

AQ-JL110

項(xiàng)目名稱j監(jiān)理合同段：

施工單位j_______________________________________

安全生產(chǎn)責(zé)任書

甲方名稱乙方名稱編號(hào)

名稱

安全會(huì)議記錄

AQ-JL201

項(xiàng)目名稱：編號(hào)：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

點(diǎn)分開(kāi)會(huì)會(huì)議

會(huì)議時(shí)間主持人

點(diǎn)分閉會(huì)地點(diǎn)

會(huì)議名稱

記錄人

或主要議題

出席人

會(huì)議主要內(nèi)容記錄

最后形成意見(jiàn)或決定

安全教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄

AQ-JL202

項(xiàng)目名稱：編號(hào)：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

活動(dòng)名稱活動(dòng)時(shí)間年月日午

活動(dòng)類別參加對(duì)象

活動(dòng)地點(diǎn)參加人數(shù)

主講人記錄人

活動(dòng)內(nèi)容摘要：

參加人員簽名：

注：活動(dòng)類別分：高空墜落、觸電、經(jīng)常性、季節(jié)性等。

注：參加人員簽名可用簽到單作附件。

安全技術(shù)交底記錄

AQ-JL203

項(xiàng)目名稱：編號(hào)：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

交底工序或

交底時(shí)間年月日午

工程名稱

參加對(duì)象

共人交底人

及人數(shù)

交底地點(diǎn)記錄人

交底內(nèi)容摘要：

主要危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)特征及防范措施：

參加人員簽名：

記錄人簽名：

注：參加人員簽名可用簽到單作附件。

安全會(huì)議（教育培訓(xùn)活動(dòng)）簽到單

AQ-JL204

項(xiàng)目名稱：編號(hào)：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)間年月日午

會(huì)議地點(diǎn)組織部門

序

號(hào)姓名所屬部門職務(wù)聯(lián)系電話備注

簽到負(fù)責(zé)人簽名:

應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄

AQ-JL205

項(xiàng)目名稱：編號(hào)：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

演練名稱活動(dòng)時(shí)間年月日午

演練類別