充血性心力衰竭藥物治療

充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)的藥物治療共八十八頁

心衰治療(zhìliáo)發(fā)展史

非藥物治療

臥床:制動;限制入液量;洋地黃類,利尿劑1980s以前藥物治療洋地黃類;利尿劑;血管擴(kuò)張劑;正性肌力藥1980s藥物治療洋地黃類;利尿劑;神經(jīng)內(nèi)分泌藥物1990s機(jī)械裝置CRT;ICD;LVAD;其他?2000s細(xì)胞/基因基因治療

;細(xì)胞植入/再生

;異種移植2010s共八十八頁表3.1980、1990、2000年上海地區(qū)2178例心力衰竭患者病因分布(fēnbù)-------------------------------------------------------不同病因在3個年度住院患者中的構(gòu)成比(%)--------------------------------------1980年1990年2000年-------------------------------------------------------風(fēng)濕性瓣膜病46.824.2*8.9**冠心病31.140.655.7高血壓8.510.313.9#擴(kuò)張型心肌病6.06.97.5其他7.618.014.0--------------------------------------------------------*注：與1980年比較，*P<0.0001；與1990年比較，**P<0.0001,#P=0.04共八十八頁

危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素冠心病心梗左室功能(gōngnéng)不全

心力衰竭缺血高血壓(無癥狀)(有癥狀)共八十八頁表6Framingham研究中心力衰竭病人的死亡率---------------------------------------------診斷(zhěnduàn)后男性女性---------------------------------------------2年37％33％6年82％67％---------------------------------------------------共八十八頁共八十八頁LVEF>40%LVEF

40%LVEF

35%LVEF

30%累計(jì)(lèijì)存活率時間(shíjiān)(天)Logrank=50;p<0.00011.00.90.80.7036573010951460生存率和LVEF共八十八頁1.00.90.8036573010951460Logrank=6.2p=0.012BNP

17.9pg/mlBNP<17.9pg/mlTime(days)累積(lěijī)存活率BNP和存活率共八十八頁V-HeFTII研究

血漿(xuèjiāng)去甲腎上腺素與病死率的相關(guān)性累計(jì)病死率(%)018304260月10080604020061224364854PNE>900pg/mlPNE600–900pg/mlPNE<600pg/mlTwoyearp<0.0001Overallp<0.0001Vasodilator-HeartFailureTrialII.Francis(1993)共八十八頁階段A：有心力衰竭(xīnlìshuāijié)危險(xiǎn)，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒有心力衰竭癥狀階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段D：終末期病人需要特殊治療。慢性心力衰竭最新分級方法（美國(měiɡuó)指南）共八十八頁共八十八頁心力衰竭治療(zhìliáo)目的提高生存率降低(jiàngdī)病殘率提高運(yùn)動能力提高生活質(zhì)量減少神經(jīng)激變化延緩或阻斷充血性心力衰竭的發(fā)展改善癥狀共八十八頁改變病情(bìngqíng)的治療

腎素-血管(xuèguǎn)緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素

ATI

ATII血管收縮醛固酮ACEATII一類受體保鈉排鉀纖維化

交感神經(jīng)系統(tǒng)

去甲腎上腺素

腎上腺素-1-腎上腺素能受體

HR;-受體下調(diào);心臟毒性

共八十八頁

慢性心力衰竭(xīnlìshuāijié)治療策略的轉(zhuǎn)變

慢性心衰的治療在過去十年中已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善(gǎishàn)癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。摘自：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會/中華心血管病雜志編輯委員會慢性收縮性心力衰竭的治療建議（2002年1月“中華心血管病雜志”）共八十八頁避免使用的藥物(yàowù)：鈣拮抗劑、Ⅰ類抗心律失常藥、非甾體類抗炎藥共八十八頁治療(zhìliáo)慢性心力衰竭的方法非藥物治療●一般(yībān)忠告和措施●運(yùn)動和運(yùn)動訓(xùn)練藥物治療●血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑●利尿劑●β受體阻滯劑●醛固酮拮抗劑●血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑●強(qiáng)心甙●血管擴(kuò)張劑（硝酸鹽/肼苯噠嗪）●正性肌力藥物●正性肌力藥物●抗凝劑●抗心律失常藥物●氧氣醫(yī)療器械和外科手術(shù)●血管重建（介入治療和外科手術(shù)）、其它外科治療●起搏器●埋藏式心臟除顫器●心臟移植、心室輔助設(shè)備、人工心臟●超濾、血液透析共八十八頁心衰治療(zhìliáo)評估臨床狀況的評估：NYHA心功能分級、6分鐘步行試驗(yàn)疾病進(jìn)展的評估：1.死亡率：死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，但并不能完全評價(jià)疾病的進(jìn)展，不少心衰患者雖然存活但癥狀惡化。2.綜合評價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面：（1）死亡；（2）猝死；（3）癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）；（4）因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療(zhìliáo)；（5）因心衰或其他原因需住院治療。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。共八十八頁利尿劑:心力衰竭(xīnlìshuāijié)的基本治療共八十八頁利尿劑在心衰治療(zhìliáo)中的地位迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)(jīchǔ)但是，利尿劑不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療。無降低死亡率的臨床證據(jù)共八十八頁共八十八頁共八十八頁利尿劑治療(zhìliáo)的適應(yīng)證所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑NYHAⅠ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和β阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用心力衰竭病人(bìngrén)很少可以不使用利尿劑而維持干體重的共八十八頁利尿劑的選擇(xuǎnzé)噻嗪類：僅有輕度液體潴留而腎功能正常(zhèngcháng)的心衰患者呋噻米：明顯液體潴留，特別當(dāng)伴有腎功能受損保鉀利尿劑：僅限用于低鉀血癥的病人增加劑量：嚴(yán)重心力衰竭病人靜脈給藥：利尿劑抵抗共八十八頁利尿劑抵抗(dǐkàng)機(jī)制：腸管水腫或小腸低灌注，藥物吸收延遲；腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。非類固醇抗炎藥（阿司匹林）、血管擴(kuò)張劑克服方法：靜脈應(yīng)用利尿劑利尿劑聯(lián)合使用(shǐyòng)應(yīng)用增加腎血流的藥物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）共八十八頁利尿劑的不良反應(yīng)：電解質(zhì)失衡(shīhénɡ)利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。心力衰竭病人(bìngrén)血鉀最好維持在3.8-5.3mmol/dl。不穩(wěn)定期：每隔5-7天檢測血清肌酐和血鉀穩(wěn)定期：每隔3-6個月檢測一次缺鈉性低鈉血癥：尿比重高，補(bǔ)鈉稀釋性低鈉血癥：尿比重低，按利尿劑抵抗處理共八十八頁利尿劑的不良反應(yīng)：低血壓和氮質(zhì)血癥沒有體液潴留：容量不足----減少利尿劑持續(xù)液體(yètǐ)潴留：心衰惡化----維持利尿劑，短期使用多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注要充分使用利尿劑，不必過分擔(dān)心低血壓和氮質(zhì)血癥共八十八頁利尿劑的不良反應(yīng)：神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌激活特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)短期激活會增加電解質(zhì)丟失(diūsī)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度長期激活則會促進(jìn)疾病的發(fā)展利尿劑應(yīng)和ACE抑制劑以及β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。共八十八頁血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

慢性心力衰竭治療(zhìliáo)的基石共八十八頁ACEI的研究(yánjiū)和發(fā)展1960-70s’：神經(jīng)體液因素的激活--代償機(jī)制1977年：推測設(shè)計(jì)出ACE的活性部位模型(móxíng)1981年,全球第一個ACEI上市并用于治療高血壓80年代早期：ACEI擴(kuò)展到對慢性心力衰竭（CHF）的治療80年代末與90年代初：ACEI改善左室重構(gòu)，提高心衰生存率90年代,進(jìn)一步證實(shí)梗死后早期應(yīng)用ACEI有效改善臨床轉(zhuǎn)歸晚近：ACEI對左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64共八十八頁ACEI心血管系統(tǒng):血管收縮心肌肥厚(féihòu)重塑腎臟:腎素水鈉潴留腎上腺素:醛固酮兒茶酚胺腦:交感興奮

ADH血管(xuèguǎn)緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

AT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACE

TabibiazarR,2001ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別ARB共八十八頁局部(júbù)的腎素血管緊張素系統(tǒng)如腦、垂體、唾液腺、心血管、腎上腺、腎臟、小腸、卵巢和子宮以及睪丸。局部器官組織中存在這一系統(tǒng)的前提是存在產(chǎn)生(chǎnshēng)和攝取腎素與血管緊張素原的細(xì)胞，后者還有轉(zhuǎn)換酶和AII受體。共八十八頁ACEI的分類(fēnlèi)CO2(-)O(-)OCH2CH3CH3(-)S-CH2-CH-CO-NCO2(-)依那普利拉Zn++福辛普利拉+血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶卡托普利分類巰基羧基膦酸基Ondetti,1988.

CH2-CH-NH-CH-CO-NCO2(-)(CH2)4-P--CH2--CO--NCO2(-)共八十八頁共八十八頁共八十八頁ACE抑制劑的禁忌證絕對禁用：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭，或妊娠慎用ACE抑制劑的情況：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）；血壓(xuèyā)較低，收縮壓＜90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。共八十八頁ACE抑制劑的不良反應(yīng)與AⅡ抑制有關(guān)的副作用，包括：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；激肽積聚有關(guān)的副作用，如咳嗽和血管性水腫。其它(qítā)副作用：皮疹和味覺障礙

共八十八頁ACEI的不良反應(yīng)：低血壓常常出現(xiàn)于開始治療的頭幾天或增加劑量時往往有低血容量、新近明顯或快速利尿的病人或低鈉血癥病人。防止方法(fāngfǎ)：①密切觀察下堅(jiān)持以極小劑量起始②先停用利尿劑1～2天③糾正低血容量共八十八頁ACEI的不良反應(yīng)：

腎功能惡化(èhuà)服藥后一周應(yīng)檢查腎功能，爾后繼續(xù)監(jiān)測嚴(yán)重心力衰竭、低鈉血癥、腎動脈狹窄、非甾體抗炎藥物，易發(fā)生腎功能惡化減少利尿劑，可改善腎功能體液潴留者可密切觀察病情，權(quán)衡利弊以“容忍(róngrěn)”輕中度氮質(zhì)血癥，維持ACE抑制劑治療共八十八頁ACEI的不良反應(yīng)：

高血鉀腎功能惡化(èhuà)、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其合并糖尿病時易發(fā)生高鉀血癥ACE抑制劑應(yīng)用后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，如血鉀≥5.5mmol/L，應(yīng)停用ACE抑制劑。共八十八頁ACEI的不良反應(yīng)：血管性水腫(shuǐzhǒng)血管性水腫較為罕見（＜1%），但可出現(xiàn)聲帶水腫威脅生命，危險(xiǎn)性較大，應(yīng)予注意。多見于首次用藥或治療最初24小時內(nèi)。出現(xiàn)該反應(yīng)的病人應(yīng)當(dāng)終生(zhōngshēng)避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑共八十八頁ACE抑制劑的使用(shǐyòng)監(jiān)測腎功能：使用后肌酐水平升高(shēnɡɡāo)>30%或>250μmol/L應(yīng)當(dāng)特別小心。監(jiān)測間隔：治療前、每一劑量治療1-2周后、治療3月、6月；收縮壓降低（＜90mmHg）應(yīng)當(dāng)特別小心。共八十八頁Β受體阻滯劑

慢性心力衰竭的基本(jīběn)治療共八十八頁多巴酚丁胺/扎莫特羅磷酸(línsuān)二脂酶抑制劑α-阻斷劑地高辛

前列腺素

肼苯噠嗪/硝酸鹽

β-受體阻斷劑

？ACEI螺內(nèi)酯生活質(zhì)量

壽命_+_+β-受體阻斷劑緩解(huǎnjiě)癥狀并提高生存率共八十八頁Riskfactors(HT,LDL

,DM,etc)AtherosclerosisLVHCADMyocardialischaemiaCoronarythrombosisMyocardialinfarctionArrhythmia&LossofmuscleRemodellingVentriculardilatationEndstageheartdiseaseHeartfailureSuddendeath心血管病的發(fā)展(fāzhǎn)歷程bblockade(ablockade)共八十八頁15.612.411.97.8SOLVD(1991)CIBIS-IIMERIT-HF(1999)利尿劑地高辛利尿劑地高辛ACEI利尿劑地高辛ACEI利尿劑地高辛β-受體阻滯劑ACEI151050一年死亡率（%）共八十八頁NYHAINYHAIINYHAIIINYHAIV

嚴(yán)重程度

左室功能

死亡率USCarvedilolCIBISIIMeritHFCOPERNICUSCAPRICORNPostMIASLVD/HFβ-受體阻滯劑與心功能不全

共八十八頁β阻滯劑在心衰的應(yīng)用(yìngyòng)慢性心力衰竭，LVEF＜35-40%NYHAⅡ、Ⅲ級患者，病情穩(wěn)定者NYHAⅣ級心衰患者，需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重(tǐzhòng)恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。無禁忌癥或不能耐受β阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者，包括難治性心衰需靜脈給藥者。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用

共八十八頁Timecourseofeffectof

blockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration1–23–45–67–89–1011–12Months共八十八頁β阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室(fánɡshì)阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用共八十八頁β受體阻滯劑的副作用體液儲留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2周后常致心衰惡化?？杉哟罄騽┯昧?。乏力心動過緩和傳導(dǎo)阻滯：和β阻滯劑劑量(jìliàng)大小成正比。如心率＜55次/分，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β阻滯劑減量或停用。低血壓：特別是同時阻滯α受體的藥物，首劑或加量的24-48小時內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。共八十八頁共八十八頁β阻滯劑的起始(qǐshǐ)和維持治療

起始治療前病人已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持(wéichí)在最合適劑量

β阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/日、比索洛爾1.25mg/日、卡維地洛3.125mg一日二次）。每2-4周劑量加倍。

達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長期維持。不按照病人的治療反應(yīng)來確定劑量。

共八十八頁β受體阻滯劑的起始劑量(jìliàng)、目標(biāo)劑量(jìliàng)和遞增程序

———————————————————————————————————β受體阻滯劑名稱起始劑量遞增劑量目標(biāo)(mùbiāo)劑量遞增間期(mg)(mg/day)(mg/day)———————————————————————————————————比索洛爾1.252.5，3.75，5，7.5，1010數(shù)周-月美托洛爾6.2512.5，25，50，75，100150數(shù)周-月美托洛爾琥珀酸鹽緩釋劑12.525，50，100，200200數(shù)周-月卡維地洛3.1256.25，12.5，25，5050數(shù)周-月———————————————————————————————————

共八十八頁HeartFailure2001接受b-受體阻滯劑治療的有b-受體阻滯劑禁忌癥的適合(shìhé)但沒用b-受體阻滯劑治療的10%15%75%

BB應(yīng)用不充分歐洲和美國：BB使用率為9-40%。德國：使用率僅占10%。

2000年德國CHF的BB使用(shǐyòng)情況臨床實(shí)踐中的主要問題共八十八頁證據(jù)表明與低危亞組相比，高危CHF患者(huànzhě)，如高齡，嚴(yán)重的心衰，腎功衰竭和糖尿病同樣受益。高?；颊邞?yīng)該接受BB。而許多普通的醫(yī)生卻在這類患者應(yīng)用BB時猶豫不決。ErdmannBB應(yīng)用(yìngyòng)不充分共八十八頁

開始用藥時是否有心率的限制？

大多數(shù)的專家一致認(rèn)為，即使心率低至45-50次/分，只要患者能耐受完全可以應(yīng)用。

但要注意應(yīng)從小劑量(jìliàng)開始并緩慢地增加劑量(jìliàng)。在心率慢的患者可能需要停用或調(diào)整地高辛的劑量。臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題共八十八頁臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題

開始用藥時是否有收縮期血壓的限制？

在這一問題上專家們有輕微的意見分歧；

一些專家認(rèn)為只要無癥狀，血壓80-90mmHg可應(yīng)用；而另一些人則推薦(tuījiàn)100mmHg為界點(diǎn)。在血壓偏低的患者，可能需要調(diào)整其他降低血壓的藥物如：利尿劑和硝酸酯，以便使用β-受體阻斷劑。共八十八頁

首次應(yīng)用時如何向患者解釋？

患者應(yīng)該被告知可能出現(xiàn)的副作用如：體位性低血壓。但還應(yīng)說明大多數(shù)人均耐受良好，出現(xiàn)副作用時可對癥處置，不需停藥。還應(yīng)告知β-受體阻斷劑短期內(nèi)不會改善癥狀甚至(shènzhì)可能輕度惡化，而3-4個月后肯定會出現(xiàn)療效，癥狀減輕、生活質(zhì)量提高，有助于延長存活期。臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題共八十八頁

β阻滯劑長期治療心衰的效應(yīng)與短期治療的負(fù)性肌力作用(zuòyòng)截然不同：治療≥3月，一致改善收縮功能，LVEF增加治療4~12月，能逆轉(zhuǎn)心肌重塑共八十八頁臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題

患者因心衰入院后是否(shìfǒu)應(yīng)該停止β-受體阻斷劑？

這要根據(jù)具體情況：最佳的選擇是充分應(yīng)用利尿劑治療體液潴留。遇到嚴(yán)重的心衰，如肺水腫或需要應(yīng)用正性肌力藥物時，應(yīng)該停用β-受體阻斷劑。不十分嚴(yán)重的心衰，通常無須撤藥，但可能需要減量。共八十八頁臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題

慢阻肺（COPD）的患者能否應(yīng)用β-受體阻斷劑？

只要沒有氣管痙攣因素(yīnsù)參與，β-受體阻斷劑可應(yīng)用于COPD患者。因此，多數(shù)的吸煙者可獲益于β-受體阻斷劑。最近，一項(xiàng)對心梗后患者的研究發(fā)現(xiàn)，β-受體阻斷劑對有無COPD均可降低死亡率。為減小氣管痙攣的危險(xiǎn)，選擇性β1-受體（bisoprolol和metoprolol）優(yōu)于非選擇性的制劑。但是，哮喘是所有β-受體阻斷劑使用的禁忌癥。共八十八頁臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題

應(yīng)用β-受體阻斷劑ED怎樣處理？

當(dāng)患者得知β-受體阻斷劑會引起ED時會十分擔(dān)心(dānxīn)，而“阻斷劑”一詞也常常帶來誤解。實(shí)際上ED在老年人很常見，其他降壓藥也可引起。如無禁忌，sildenafil可能有效。有研究資料表明，比索洛爾在常規(guī)使用劑量（2.5~5mg/d)下,無ED副作用產(chǎn)生.共八十八頁

BB應(yīng)用時的監(jiān)測低血壓：特別是有α阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24~48小時內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日的不同時間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。液體潴留的心衰惡化：常在起始治療3~5天體重(tǐzhòng)增加，如不處理，1~2周常致心衰惡化。應(yīng)告知病人每日秤體重(tǐzhòng)，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題共八十八頁

BB治療心衰的最大耐受劑量Bisoprolol1.25mgQd10mg/dayCIBISIIMetoprolol12.5mgQd200mg/dayMERIT-HFCarvedilol3.125mgBid25mgBid/dayUSCarvedilolprogram達(dá)最大耐受量或靶劑量后長期維持。根據(jù)患者的耐受性進(jìn)行(jìnxíng)劑量調(diào)整，而不是按照病人的治療反應(yīng)來確定劑量臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題共八十八頁最新心衰治療研究正在探討的兩個主要(zhǔyào)問題:(來自CIBISIII的最新研究設(shè)計(jì))1.應(yīng)用利尿劑后先用BB還是先用ACEI?2.心衰惡化是否必須停用BB?臨床實(shí)踐中的主要(zhǔyào)問題共八十八頁洋地黃在心力衰竭(xīnlìshuāijié)治療中的

再評價(jià)地高辛共八十八頁共八十八頁共八十八頁地高辛對神經(jīng)激素(jīsù)的作用降低血漿去甲腎上腺素降低周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性提高迷走神經(jīng)張力(zhānglì)促使動脈減壓反射正常化共八十八頁共八十八頁洋地黃治療(zhìliáo)心衰的適應(yīng)癥房顫：降低心室(xīnshì)率有癥狀的心力衰竭：改善心室功能和癥狀尚不推薦用于NYHAI級聯(lián)合使用地高辛和β受體阻滯劑優(yōu)于兩種藥物的單用共八十八頁洋地黃使用(shǐyòng)的絕對禁忌癥洋地黃過敏者洋地黃中毒所致的心力衰竭以下各種心律失常禁用：

①顯性預(yù)激綜合征合并心房撲動、心房顫動②室性心動過速③病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度或高度(gāodù)房室傳導(dǎo)阻滯④低鉀血癥所致的心律失常⑤在復(fù)律前24小時內(nèi)應(yīng)停用地高辛。共八十八頁洋地黃使用(shǐyòng)的相對禁忌證肥厚型心肌病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病心包縮窄急性心肌梗死高動力(dònglì)循環(huán)性心力衰竭肺心病左心室舒張功能障礙重癥心肌炎共八十八頁洋地黃的使用(shǐyòng)劑量維持量療法：起始和維持劑量為每日0.125-0.25mg>70歲、腎功能受損者、瘦小：0.125mgQd或Qod控制(kòngzhì)房顫心室率:0.375

0.50mg/d共八十八頁地高辛的主要(zhǔyào)副作用心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙(zhàngài)，昏睡及精神錯亂）。共八十八頁螺內(nèi)酯在重度心力衰竭治療(zhìliáo)中的作用共八十八頁Cardiacandvasculardamage*

Hypertension,HeartFailure,Ischemia,VentricularDysfunction,

Arrhythmia,Edema,Stroke,End-StageRenalDiseaseMyocardial

FibrosisCentral

PressorEffectsThromboticPhenomenaSodium

RetentionVentricular

ArrhythmiasCatecholamine

PotentiationPotassiumand

MagnesiumLossEndothelial

DysfunctionVascularFibrosisDELETERIOUSEFFECTS

OFALDOSTERONEDELETERIOUSEFFECTS

OFALDOSTERONETheContemporaryViewDelyani,ExpOpinInvestDrug1998.Zannad,EurHeartJ1995.Brownetal,Hypertension1998.* Intheabsenceofaldosterone-receptorblockade,

aldosteronemaycausecardiacandvasculardamage.共八十八頁螺內(nèi)酯的臨床(línchuánɡ)適應(yīng)癥和劑量1.嚴(yán)重心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ級）,(經(jīng)過ACE抑制劑和利尿劑治療）2.檢測(jiǎncè)血鉀（＜5.0mmol/L）和肌酐（＜250μmol/L）3.給予螺內(nèi)酯每日25mg4.使用4-6天后檢測血鉀和肌酐5.血清鉀在5-5.5mmol/L，劑量減半血清鉀在＞5.5mmol/L則應(yīng)停藥。6.如果治療1個月后癥狀仍持續(xù)存在，而血鉀正常，可增加劑量至每日50mg。1周后復(fù)查血清鉀和肌酐。共八十八頁螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)高血鉀:易患因素(yīnsù)：①血清肌酐大于1.6mg/dL②血鉀>4.2mEq/L③大劑量ACE抑制劑乳腺增生癥（男性）10%共八十八頁血管(xuèguǎn)緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

在心力衰竭(xīnlìshuāijié)治療中的應(yīng)用共八十八頁