外科護理（第3版）課件 第十八章 胃十二指腸疾病病人的護理

外科護理SurgicalNursing

胃十二指腸潰瘍病人

的護理胃十二指腸解剖胃竇G細(xì)胞掌握由什么細(xì)胞組成,各種細(xì)胞的功能

胃底—主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞

胃體—主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞

胃竇—粘液細(xì)胞、G細(xì)胞胃體壁細(xì)胞胃底壁細(xì)胞壁細(xì)胞胃酸、抗貧血因子G細(xì)胞胃泌素(刺激壁細(xì)胞分泌胃酸)主細(xì)胞胃蛋白酶原、凝乳酶原1消化性潰瘍是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer,GU)和十二腸潰瘍(duodenalulcer,DU)。因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。1.胃酸

一、胃十二指腸潰瘍的病因和發(fā)病機制1.胃酸和胃蛋白酶分泌過多主細(xì)胞胃蛋白酶原降解蛋白質(zhì)分子胃蛋白酶胃酸激活PH＜4.0無酸即無潰瘍胃十二指腸粘膜“自身消化”

一、胃十二指腸潰瘍的病因和發(fā)病機制（一）病因2.幽門螺旋桿菌感染是引發(fā)胃癌的主要因素之一。我國胃癌高發(fā)區(qū)人群HP感染率在60%以上，而低發(fā)區(qū)感染率為13%—30%。（一）病因

一、胃十二指腸潰瘍的病因和發(fā)病機制3.胃粘膜的保護下降：粘膜屏障、血流、細(xì)胞更新等4.藥物影響：非甾體類藥物、糖皮質(zhì)激素5.其他：如精神因素：司機、白領(lǐng)高發(fā)（“潰瘍病素質(zhì)”），吸煙，

飲食，遺傳，不良生活習(xí)慣等（一）病因

一、胃十二指腸潰瘍的病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶的消化作用幽門螺桿菌感染非甾體類抗炎藥、膽鹽、胰酶、乙醇等粘液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素和表皮生長因子等

中老年人多見胃潰瘍青年人多見十二指腸潰瘍侵襲因素自身防御-修復(fù)因素

一、胃十二指腸潰瘍的病因和發(fā)病機制（二）發(fā)病機制二、胃十二指腸潰瘍病人臨床特點上腹部疼痛：慢性、周期性、節(jié)律性、季節(jié)性最主要表現(xiàn)胃潰瘍十二指腸潰瘍飯后痛進食疼痛緩解——饑餓痛夜間痛疼痛—進食緩解—反酸、噯氣胃十二指腸潰瘍病人并發(fā)癥急性穿孔1大出血2瘢痕性幽門梗阻34胃癌1.急性穿孔癥狀多數(shù)突然發(fā)于夜間空腹或飽食后，驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速擴散至全腹，疼痛難忍。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時，右下腹疼痛，疼痛可向肩部放射。體征表情痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動，腹式呼吸減弱或消失；全腹有明顯壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板樣”強直，以左上腹部最明顯；叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音；聽診腸鳴音減弱或消失；隨著感染加重，病人可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快，甚至腸麻痹、感染性休克。2.大出血癥狀嘔血和柏油樣黑便，多數(shù)病人僅有黑便而無嘔血，迅猛出血時出現(xiàn)大量嘔血和紫黑血便。若出血緩慢，病人血壓、脈搏改變不明顯。若短時間內(nèi)失血量超過800ml，可出現(xiàn)休克癥狀。體征腹部體征不明顯。腹部稍脹，上腹部可有輕度深壓痛，腸鳴音亢進。腹痛嚴(yán)重者，應(yīng)注意伴發(fā)穿孔。3.瘢痕性幽門梗阻癥狀嘔吐宿食與腹部脹痛是幽門梗阻的主要表現(xiàn)。水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良。體征營養(yǎng)不良性消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹部隆起可見胃型和蠕動波，上腹部可聞及振水聲。4.癌變概述胃潰瘍有近1%的病人可癌變，十二指腸潰瘍則不會癌變。長期慢性胃潰瘍病史45歲以上癥狀頑固不愈，持續(xù)大便潛血（＋）三、胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)指征及手術(shù)方式1.內(nèi)科緊急處理無效的大出血（一）手術(shù)指征2.穿孔1急性穿孔2慢性穿孔3亞急性穿孔（一）手術(shù)指征三、胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)指征及手術(shù)方式3.瘢痕性幽門梗阻急性（暫時性）炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣慢性（持久性）瘢痕收縮（一）手術(shù)指征三、胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)指征及手術(shù)方式

4.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍(應(yīng)激性、胰源性等）5.胃潰瘍疑有癌變（一）手術(shù)指征三、胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)指征及手術(shù)方式胃、十二指腸潰瘍是常見病、多發(fā)病，采用內(nèi)科治療多數(shù)病人可獲治愈，但仍有10%的病人需外科治療。三、胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)指征及手術(shù)方式（二）手術(shù)方式外科治療潰瘍病的理論根據(jù)是：

切斷迷走神經(jīng)或切除胃的大部以減少胃酸和胃蛋白酶的分泌，達到治愈潰瘍的目的。

手術(shù)方式有：

胃大部切除術(shù)

迷走神經(jīng)切斷術(shù)三、胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)指征及手術(shù)方式（二）手術(shù)方式1.胃大部切除術(shù)：畢Ⅰ式：適用于胃潰瘍。畢Ⅱ式：適用于胃-十二指腸潰瘍，

尤其是十二指腸潰瘍。三、胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)指征及手術(shù)方式（二）手術(shù)方式胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式——畢Ⅰ式優(yōu)點操作簡單重建接近正常生理狀態(tài)并發(fā)癥、后遺癥少缺點球部變形游離困難范圍有限，張力大，易發(fā)生吻合口狹窄和破裂多用于胃潰瘍胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式——畢Ⅱ式優(yōu)點切除范圍大吻合口張力低復(fù)發(fā)率低缺點生理改變大胃腸道功能紊亂多用于十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式Roux-en-y1.遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；2.在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；3.殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合；4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。優(yōu)點：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。2.胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式-迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)(Vagotomy)Trunkvagotomy(TV)Selectedvagotomy(SV)Highselectedvagotomy(HSV)（1943年Dragstedt創(chuàng)用）四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)前護理胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)后護理手術(shù)前護理飲食護理用藥護理心理護理急性穿孔病人的護理潰瘍大出血病人的護理幽門梗阻病人的護理四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理1.飲食護理少量多餐；高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、無刺激食物2.用藥護理按時應(yīng)用抑酸、抗酸、解痙藥，并觀察藥物療效3.心理護理安慰病人，緩解緊張情緒，普及并解釋疾病和手術(shù)的相關(guān)知識四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（一）手術(shù)前護理急性穿孔病人的護理禁食、水，胃腸減壓，補液+抗生素，監(jiān)測生命體征，觀察腹部癥狀潰瘍大出血病人的護理平臥，禁食、水，監(jiān)測生命體征，輸血+補液+止血藥，記錄出血情況幽門梗阻病人的護理完全性梗阻：禁食、水不完全性梗阻：無渣半流質(zhì)，輸血+補液，術(shù)前3天，每晚用300~500ml溫生理鹽水洗胃四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（一）手術(shù)前護理手術(shù)后護理休息與活動維持體液平衡飲食護理病情觀察引流管的護理四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（二）手術(shù)后護理1.休息與活動術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位。臥床期間，協(xié)助病人翻身。若病人病情允許，鼓勵病人早期活動，活動量因人而異。2.維持體液平衡禁食期間，應(yīng)維持水、電解質(zhì)平衡；及時應(yīng)用抗生素；準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，以便保證合理補液；若病人營養(yǎng)狀況差或貧血，應(yīng)補充血漿或全血。四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（二）手術(shù)后護理3.病情觀察監(jiān)測生命體征，每30分鐘1次，病情平穩(wěn)后延長間隔時間。針對病人疼痛的性質(zhì)，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物。4.引流管的護理妥善固定胃腸減壓管和引流管，保持通暢，尤其是胃管應(yīng)保持負(fù)壓狀態(tài)。觀察并記錄胃管和引流管引流液體的顏色、性質(zhì)和量。四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（二）手術(shù)后護理在確定外科治療前，必須鑒別幽門梗阻是功能性還是器質(zhì)性的。痙攣性：多為間歇性，無明顯的胃擴張，嘔吐物無宿食，在抗酸解痙藥物治療后可以緩解。水腫性：經(jīng)過胃腸減壓及解痙治療后，癥狀多可緩解。有時需時很長，要有耐心。四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（二）手術(shù)后護理5.并發(fā)癥觀察和護理——梗阻輸入袢梗阻1輸出袢梗阻2吻合口梗阻3四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（二）手術(shù)后護理5.并發(fā)癥觀察和護理——梗阻胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——輸入袢梗阻表現(xiàn)急性完全性梗阻：劇痛、嘔吐(次多量少、無膽汁)，吐后不緩解慢性不完全性梗阻：脹痛或絞痛,噴射狀嘔吐(量大、含膽汁)，吐后緩解處理急性完全性梗阻：手術(shù)慢性不完全性梗阻：禁食+胃腸減壓+營養(yǎng)支持胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——輸出袢梗阻表現(xiàn)進食后，上腹部飽脹，嘔吐（食物，含膽汁）處理禁食+胃腸減壓+營養(yǎng)支持+溫鹽水洗胃，手術(shù)胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——吻合口梗阻表現(xiàn)進食后，上腹部飽脹，嘔吐（食物，無膽汁）處理禁食+胃腸減壓+營養(yǎng)支持+溫鹽水洗胃，手術(shù)原因：血供差、張力過高、縫合不佳等；輸入段梗阻；吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后48小時或一周左右；十二指腸殘端破裂或吻合口瘺胃腸吻合口破裂或瘺原因：低蛋白血癥、組織水腫、吻合口張力過大術(shù)后5-7天出現(xiàn)四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（二）手術(shù)后護理5.并發(fā)癥觀察和護理——殘端破裂和瘺的護理胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——吻合口瘺臨床表現(xiàn)

急性腹膜炎：上腹部突發(fā)劇烈疼痛、發(fā)熱、腹膜刺激征；十二指腸殘端破裂或吻合口瘺

胃腸吻合口破裂或瘺臨床表現(xiàn)

早期急性腹膜炎、晚期膿腫表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——吻合口瘺治療手術(shù)修補、引流、抗感染、全身支持十二指腸殘端破裂或吻合口瘺

胃腸吻合口破裂或瘺治療如果出現(xiàn)急性腹膜炎立即手術(shù)，禁食、胃腸減壓，營養(yǎng)支持胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——吻合口瘺護理及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征，為急癥手術(shù)做準(zhǔn)備。保護引流口周圍皮膚十二指腸殘端破裂或吻合口瘺

胃腸吻合口破裂或瘺護理及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征，為急癥手術(shù)做準(zhǔn)備概述和發(fā)病機制1臨床表現(xiàn)2治療診斷34護理和預(yù)防5四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（二）手術(shù)后護理5.并發(fā)癥觀察和護理——傾倒綜合征胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——傾倒綜合征定義：由于胃大部切除術(shù)后，失去了對胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征。多見于畢Ⅱ式術(shù)后分類：早期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——傾倒綜合征早期表現(xiàn)：餐后30min內(nèi)，胃腸道和心血管兩大系統(tǒng)癥狀處理：少量多餐（低糖高脂高蛋白飲食），餐時限水。餐后平臥10~20min，用生長抑素。慎手術(shù)晚期表現(xiàn)：餐后2-4h，表現(xiàn)為心慌、出汗、無力、蒼白等處理：飲食調(diào)整、食物中加入果膠，用生長抑素胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——傾倒綜合征流行病學(xué)據(jù)報道畢Ⅰ式手術(shù)后發(fā)生概率約5%，而畢Ⅱ式術(shù)則為15%左右。切除胃2/3者發(fā)病率40%左右，切除3/4者則約為50%。胃切除越多，吻合口越大，發(fā)病率越高。胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——傾倒綜合征1.食物快速進入小腸以及高滲食物從腸壁內(nèi)吸出大量體液使腸管擴張、膨脹。2.細(xì)胞外液滲入腸腔，可引起有效循環(huán)血量降低。3.腸管的擴張引起自主神經(jīng)反射性反應(yīng)，刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì)，從而導(dǎo)致腸道蠕動增快和血管擴張。發(fā)病機制胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——傾倒綜合征

傾倒綜合征的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的建立基于詳細(xì)的病史資料和臨床表現(xiàn)。發(fā)病時測定血糖可確診。實驗室檢查：檢測5-羥色胺、激肽-緩激肽系統(tǒng)、胰高血糖素等。判斷：

要低糖血癥、低血壓等相鑒別。胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——傾倒綜合征護理措施少食多餐，避免吃過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食宜食低碳水化合物、高蛋白飲食用餐時限制飲水喝湯進餐后平臥20分鐘早期傾倒綜合征胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥——傾倒綜合征晚期傾倒綜合征護理措施少量多餐減少碳水化合物的含量，增加蛋白質(zhì)的比例出現(xiàn)該癥狀，進食糖類食物即可緩解

（1）

了解術(shù)后飲食護理的原則

（2）

把握術(shù)后飲食護理的3個階段

（3）出院后的飲食指導(dǎo)工作

（4）畢氏Ⅱ式術(shù)四、胃十二指腸潰瘍病人圍手術(shù)期護理（二）手術(shù)后護理5.飲食指導(dǎo)消化性潰術(shù)后飲食指導(dǎo)拔除胃管當(dāng)日飲少量水或米湯第2日半量流質(zhì)飲食第3日全量流質(zhì)飲食第4日半流質(zhì)飲食第10~14日軟食逐漸過渡正常飲食消化性潰術(shù)后飲食指導(dǎo)1.胃切除術(shù)后飲食護理的原則(1)

盡量選用排空較慢的粘稠性、易消化食物。

(2)選擇低脂、清淡、質(zhì)軟的飲食。(3)宜供給高蛋白、高熱能、低碳水化合物、少渣、易消化食物。(4)適當(dāng)添加含鈣和維生素D的食物,有利于預(yù)防骨骼鈣化。(5)在烹調(diào)方法上要注意盡可能采用煮、燴、蒸、燉等烹調(diào)方式消化性潰術(shù)后飲食指導(dǎo)畢氏Ⅱ式術(shù)后患者開始進半流質(zhì)飲食后如出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、無力、發(fā)熱、面色蒼白、上腹脹痛等癥狀,此為畢氏Ⅱ式術(shù)后常見并發(fā)癥———“傾倒”綜合征。

2.不同術(shù)式后的飲食護理消化性潰術(shù)后飲食指導(dǎo)（1）胃腸手術(shù)48～72小時后,患者腸鳴音恢復(fù),腹軟,不脹,不痛,已有排氣者,有饑餓感,此時可去除胃腸減壓,改為流飲食。3.飲食護理的3個階段（2）病人進流質(zhì)飲食3～5d后,如無腹脹、惡心及嘔吐等情況,則改為半流質(zhì)飲食,應(yīng)選擇高蛋白、高維生素易消化的食品。

（3）再經(jīng)2周左右時間病人自覺良好,可進食普通飲食。

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胃癌病人的護理金職院李思嬌、方志美

胃癌是我國最常見惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤第二位。

好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2:1。

先后主持過《東方時空》、《焦點訪談》等欄目的央視主持人方靜因胃癌去世，年僅44歲!40余歲正值壯年，卻被癌癥奪取生命

問題：

人為什么會得胃癌？

案例導(dǎo)入

一、胃癌的病因1、地域環(huán)境與飲食因素低高

一、胃癌的病因1.地域環(huán)境與飲食因素2.幽門螺旋桿菌感染是引發(fā)胃癌的主要因素之一。我國胃癌高發(fā)區(qū)人群HP感染率在60%以上，而低發(fā)區(qū)感染率為13%—30%。

一、胃癌的病因3.癌前疾病和癌前病變

癌前條件:胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃部分切除后的殘胃

癌前病變：胃粘膜上皮的異型增生

一、胃癌的病因4.遺傳和基因（1）胃癌有明顯的家族聚集傾向；（2）胃癌與癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因等改變有關(guān)。

一、胃癌的病因1、地域環(huán)境與飲食因素1.胃癌的癥狀2.胃癌的體征二、胃癌的臨床表現(xiàn)（一）癥狀：

早期胃癌：

多無明顯癥狀，部門患者可有部分消化道癥狀，無特異性。上腹隱痛噯氣反酸食欲減退

二、胃癌的臨床特點（一）癥狀：

進展期：隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。上腹疼痛嘔吐食欲缺乏

二、胃癌的臨床特點

不同部位的胃癌（1）賁門胃底癌：胸骨后疼痛、進行性哽咽感；（2）幽門附近的胃癌：嘔吐宿食的表現(xiàn)；（3）腫瘤潰破血管后：嘔血和黑便。

二、胃癌的臨床特點（一）癥狀：（二）體征：

1.胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期可捫及上腹部腫塊。2.若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。

二、胃癌的臨床特點（三）輔助檢查：

1.實驗室檢查：如血常規(guī)、OB胃癌、胃液分析等。2.X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影。3.纖維胃鏡檢查：同時可取病變組織做病理學(xué)檢查

二、胃癌的臨床特點早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療

三、胃癌的治療原則以手術(shù)為主的綜合治療。外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。根治性手術(shù)

整塊切除包括癌腫和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局部淋巴結(jié)，并重建消化道。（一）手術(shù)治療：

三、胃癌的治療原則

適用胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部分切除或全胃切除；有肝、結(jié)腸等鄰近臟器浸潤可行聯(lián)合臟器切除術(shù)。擴大胃癌根治術(shù)（一）手術(shù)治療：

三、胃癌的治療原則姑息性切除術(shù)用于癌腫廣泛浸潤并轉(zhuǎn)移、不能完全切除者。通過手術(shù)可以解除癥狀，延長生存期，包括姑息性胃切除、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)等。

三、胃癌的治療原則（一）手術(shù)治療：化學(xué)治療

是最主要的輔助治療方法，目的在于殺滅殘留的亞臨床癌灶或術(shù)中脫落是癌細(xì)胞，提高綜合治療效果。

三、胃癌的治療原則（二）非手術(shù)治療：需中止化療的情況

4周內(nèi)進行過大手術(shù)急性感染期

嚴(yán)重營養(yǎng)不良

胃腸道梗阻

重要臟器功能嚴(yán)重受損

血白細(xì)胞計數(shù)＜3.5X10^9/L

血小板計數(shù)＜80X10^9/L等患者

三、胃癌的治療原則其他治療