外科護(hù)理（第3版）課件 第十四章 乳房疾病病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing

乳房疾病病人的護(hù)理第一節(jié)乳房炎病人的護(hù)理4

急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染,多為金黃色葡萄球菌所致概述5健康史好發(fā)于產(chǎn)后3～4周哺乳期的初產(chǎn)婦，故稱為產(chǎn)后乳房炎病因1.乳汁淤積2.細(xì)菌侵入3.產(chǎn)后抵抗力下降6

局部：患側(cè)乳房脹痛、局部紅腫、可觸及發(fā)熱、壓痛明顯的腫塊。膿腫形成時(shí)有波動(dòng)感。患側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大、有壓痛。身心狀況7

全身表現(xiàn)隨著炎癥的發(fā)展，出現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈快等感染中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)膿毒血癥。身心狀況8輔助檢查血常規(guī)檢查超聲波檢查膿腫穿刺可直接確診9早期未形成膿腫前治療抗生素應(yīng)用中藥治療熱敷理療10膿腫處理及時(shí)切開引流，注意：切口應(yīng)采用放射狀切口，以免損傷乳管。1112護(hù)理診斷或問題1.體溫過高與炎癥反應(yīng)有關(guān)2.不舒適：疼痛與乳汁淤積、炎癥腫脹有關(guān)3.皮膚完整性受損與手術(shù)切開引流或膿腫破潰有關(guān)5.知識(shí)缺乏缺乏哺乳期預(yù)防乳房炎知識(shí)6.潛在并發(fā)癥：膿毒癥、乳瘺13護(hù)理措施防止乳汁淤積停止哺乳，排空乳汁，改變臥位可用吸乳器感染嚴(yán)重或并發(fā)乳瘺者常需終止乳汁分泌（己烯雌酚）14促進(jìn)局部血液循環(huán)遵醫(yī)囑用藥對(duì)癥處理促進(jìn)切口愈合15糾正乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏、提拉矯正保持乳頭和乳暈清潔指導(dǎo)乳頭、乳暈破損或皸裂者合理哺乳養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣防治嬰兒口腔炎癥健康指導(dǎo)16膿腫可以是單房或多房性；表面膿腫可向外潰破或破入乳管自乳頭溢出膿液，深部膿腫可波及到乳房后間隙，形成乳房后膿腫。第二節(jié)乳房良性疾病病人的護(hù)理乳房囊性增生病

本病是婦女常見的乳腺疾病，多發(fā)生在30-50歲的婦女中。本病的病因尚不十分明了。目前多認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關(guān)。黃體素分泌減少，雌激素相對(duì)增多，是本病的重要原因。

臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn)為乳房脹痛和腫塊特點(diǎn)為部分病人具有周期性乳腺囊性增生病常可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)乳房脹痛，可波及到肩部、上肢或胸背部疼痛與月經(jīng)周期相關(guān)：月經(jīng)前疼痛加重。月經(jīng)來潮后減輕或消失。有時(shí)整個(gè)月經(jīng)周期都有疼痛體格檢查撫摸乳房?jī)?nèi)有散在的圓形結(jié)節(jié)，大小不等，質(zhì)韌，有時(shí)觸之疼痛結(jié)節(jié)與周圍的乳腺組織界限不清，不與皮膚或胸肌粘連在一起。有時(shí)并摸不清是結(jié)節(jié)狀，而呈一塊增厚的組織。結(jié)節(jié)多位于乳房外上方，也可以影響整個(gè)乳房少數(shù)病人可出現(xiàn)乳頭溢液，多為棕色、漿液性或血液性液體。病程可以很長(zhǎng)，絕經(jīng)后往往可以自動(dòng)消失預(yù)防與治療一、預(yù)防：保持情緒穩(wěn)定,減少精神刺激。據(jù)統(tǒng)計(jì)，85%的病人在患病前有不良情緒改變，精神刺激可致體內(nèi)雌激素水平升高，內(nèi)分泌紊亂。二、注意勞逸結(jié)合。普查中知識(shí)分子集中的單位發(fā)病率較高。根據(jù)這一點(diǎn)。知識(shí)女性要特別注意勞逸結(jié)合。另外堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)可減少發(fā)病，因?yàn)椴溉榭山档腿橄僭錾陌l(fā)病率，還可減少流產(chǎn)次數(shù)。三、藥物治療：中醫(yī)藥治療是目前主要的治療手段，臨床證明中藥治療效果很好。四、手術(shù)：對(duì)乳腺增長(zhǎng)病來說，局部切除手術(shù)不能達(dá)到治療目的，更多地在于排除乳房惡性病變，對(duì)于腫塊較硬、難以與乳腺癌鑒別時(shí)，行手術(shù)治療以明確診斷是必要的。乳房纖維腺瘤

乳腺纖維腺瘤是發(fā)生于乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮的混合性瘤，是乳房良性腫瘤中最常見的一種。高發(fā)年齡是20～25歲，其次為15～20歲和25～30的青年女性。與內(nèi)分泌激素失調(diào)有關(guān)，如雌激素升高可引起本病。臨床表現(xiàn)臨床上以無痛性乳房腫塊為主要癥狀，腫塊增大緩慢，月經(jīng)周期對(duì)腫塊的大小并無影響。很少伴有乳房疼痛及乳頭溢液者。治療乳腺纖維腺瘤最有效的治療手段就是手術(shù)。手術(shù)可以將腺瘤切除而使之治愈，但部分病例可于原手術(shù)部位復(fù)發(fā)或在乳房其他部位再生新的腺瘤雖屬良性，癌變可能性很小，但有肉瘤變可能，故手術(shù)切除是治療纖維腺瘤唯一有效的方法乳管內(nèi)乳頭狀瘤

乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多75％病例發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。發(fā)生于中小乳管的乳頭狀瘤常位于乳房周圍區(qū)域乳管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性，但6～8％的病例可發(fā)生惡變。臨床特點(diǎn)一般無自覺癥狀，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣而引起注意，溢液可為血性，暗棕色或黃色液體。腫瘤小，常不能觸及，偶有較大的腫塊。治療以手術(shù)為主，對(duì)單發(fā)的應(yīng)切除病變的乳管系統(tǒng)。第三節(jié)乳腺癌病人的護(hù)理乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率為23/10萬，在我國(guó)占全身惡性腫瘤的7%～10%，僅次于子宮頸癌，部分大城市報(bào)告占女性惡性腫瘤之首位流行病學(xué)高發(fā)因素1.遺傳因素2.雌激素水平3.生殖因素4.營(yíng)養(yǎng)過度、肥胖、高脂飲食、5.環(huán)境及生活方式等6.電離輻射病理1.病理類型非浸潤(rùn)性癌:屬早期，預(yù)后較好早期浸潤(rùn)性癌:仍屬早期，預(yù)后較好浸潤(rùn)性特殊癌：預(yù)后尚好浸潤(rùn)性非特殊癌：預(yù)后較上述類型差其他罕見癌2.轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)：侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等淋巴轉(zhuǎn)移：血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：最常見是肺、骨、肝◆特殊類型乳房癌炎性乳房癌：患側(cè)皮膚紅、腫、熱且硬，癌腫迅速浸潤(rùn)整個(gè)乳房，常累及對(duì)側(cè)乳房。預(yù)后極差，病人常在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。乳頭濕疹樣乳房癌：乳頭有瘙癢、燒灼感，之后出現(xiàn)乳頭和乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，進(jìn)而形成潰瘍；有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮，病變皮膚較硬，與周圍分界清楚。該型惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移較遲。乳癌臨床分期對(duì)乳腺癌患者已發(fā)展到何種程度作出的判定，對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重大意義根據(jù)T(原發(fā)癌腫)N（區(qū)域淋巴結(jié)）M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期標(biāo)準(zhǔn)，可把乳癌分為0～Ⅳ期采用國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）制定的TNM分期方法，將乳癌分為0～Ⅳ期臨床表現(xiàn)乳房腫塊多為無意發(fā)現(xiàn)外上象限多見多數(shù)單發(fā)、質(zhì)硬、不光滑、外形不規(guī)則、分界不清、活動(dòng)欠佳乳房外形改變

乳房“酒窩征”：累及乳房Cooper韌帶，使其短縮而致癌腫表面皮膚凹陷

乳頭回縮、內(nèi)陷、扁平：鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側(cè)

乳房皮膚呈現(xiàn)橘皮樣改變：皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫衛(wèi)星結(jié)節(jié)或條索：晚期癌腫增大與皮膚和胸壁粘連，出現(xiàn)多數(shù)堅(jiān)硬小結(jié)，成片分布，不易推動(dòng)?？裳又帘巢颗c對(duì)測(cè)皮膚，形成“鎧甲胸”緊縮胸廓，引起呼吸困難

皮膚潰破而形成潰瘍?nèi)榉烤植科つw隆起酒窩征橘皮征潰瘍?nèi)轭^內(nèi)陷乳頭偏移臨床表現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大壓迫及轉(zhuǎn)移癥狀★阻塞腋窩淋巴管致上臂蠟白色水腫；★壓迫腋靜脈時(shí)可出現(xiàn)手臂青紫色水腫；★壓迫神經(jīng)干可引起手臂、肩部劇烈疼痛★血運(yùn)轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝腋窩淋巴結(jié)突起

鑒別診斷幾種常見乳房腫塊的鑒別項(xiàng)目乳房纖維腺瘤乳房囊性增生乳癌年齡(歲)20-2525-4040-60病程緩慢緩慢快疼痛無周期痛無腫塊數(shù)目單個(gè)多數(shù)成串常為單個(gè)腫塊邊界清楚不清不清移動(dòng)度不受限不受限受限轉(zhuǎn)移灶無無有輔助檢查鉬靶X線：左乳腫塊巨大質(zhì)硬，無法拍攝。B超檢查：見腫瘤邊緣不光滑，凹凸不平?？招尼槾┐碳?xì)胞學(xué)檢查：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。鉬靶X線軟組織攝影輔助檢查檢查操作時(shí)需用乳腺夾板輕夾住乳房，以便更好的暴露大部分乳腺組織可檢出0.5cm左右的早期乳癌，準(zhǔn)確率達(dá)90％，對(duì)老年婦女尤為適用處理原則手術(shù)為主，輔以化療、放療、激素、免疫等的綜合治療1、手術(shù)治療：1）保留乳房的乳癌切除術(shù)：手術(shù)的方式自局部切除直到l／4乳房切除，術(shù)后有些應(yīng)用放射治療2）乳癌改良根治術(shù)：常用①保留胸大肌，切除胸小肌②保留胸大肌、胸小肌3）乳癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)：①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大、小?。虎垡噶馨徒Y(jié)作整塊徹底的切除4）乳癌擴(kuò)大根治術(shù)：包括乳癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)，及清除1—4肋間淋巴結(jié)，本時(shí)需切除第二、三、四肋軟骨

5）乳房單純切除術(shù)：?jiǎn)渭兦谐榉恐委熞c(diǎn)按臨床分期，乳癌的治療方案一般原則為：第一期乳癌，以改良根治術(shù)或單純?nèi)橄偾谐g(shù)為主，無須其它療法。第二期乳癌，以改良根治術(shù)或根治術(shù)為宜第三期乳癌，以根治術(shù)為主，術(shù)后配合放療、內(nèi)分泌治療及化療。第四期乳癌，以姑息性單純?nèi)橄偾谐浜戏暖煟ㄐg(shù)前及術(shù)后）、內(nèi)分泌療法及化療為宜；已有全身轉(zhuǎn)移者應(yīng)以內(nèi)分泌療法、化療及中藥治療為主。

化療（全身性輔助治療）作用：

消滅隱匿的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和殘留的腫瘤細(xì)胞，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善生存率。方法：

提倡術(shù)后早期、聯(lián)合，治療期為6個(gè)月左右。方案：CMF、CAF、ACMF方案放射治療（局部治療）可根據(jù)情況在手術(shù)前或手術(shù)后進(jìn)行，以減少局部的復(fù)發(fā)率。術(shù)前放療：

使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療：鞏固手術(shù)療效，提高生存率。姑息性治療：晚期。注意保護(hù)照射部位的皮膚，否則可發(fā)生放射性皮炎，以放療4周左右多見。

（1）他莫昔芬：抗雌激素藥（2）芳香化酶抑制劑：脂肪、肝臟、肌肉、毛囊中的芳香化酶，可使雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素

（3）卵巢去勢(shì)治療內(nèi)分泌治療護(hù)理診斷及問題恐懼／焦慮與下列因素有關(guān)：①住院環(huán)境陌生；②對(duì)癌癥的恐懼；③擔(dān)心預(yù)后效果；④手術(shù)后乳房缺失致形體改變；⑤擔(dān)心手術(shù)后夫妻生活質(zhì)量；⑥死亡的威脅。有自我形象紊亂的危險(xiǎn)與下列因素有關(guān)：①乳房及鄰近組織切除；②瘢痕形成；③乳房再造或義乳致雙側(cè)不對(duì)稱；④化療致脫發(fā)

護(hù)理診斷及問題知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)后上肢功能鍛煉及乳房自檢、乳癌預(yù)防的相關(guān)知識(shí)軀體移動(dòng)障礙與下列因素有關(guān)：①手術(shù)損傷臂叢神經(jīng)或其分支；②患側(cè)上肢淋巴水腫；③手術(shù)后愈合過程中瘢痕收縮，患側(cè)肩部活動(dòng)受限

潛在并發(fā)癥皮瓣下積血、積液，皮瓣壞死，患肢水腫等護(hù)理目標(biāo)

病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護(hù)工作；上肢腫脹減輕，能夠達(dá)到全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)；手術(shù)后并發(fā)癥及治療的副反應(yīng)能得到及時(shí)預(yù)防與護(hù)理；維持自尊，提高自我保健知識(shí)及能力，能夠作到對(duì)異常情況早發(fā)現(xiàn)、早治療。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理１.心理護(hù)理２.皮膚準(zhǔn)備３.術(shù)前宣教：如手術(shù)方式、術(shù)后注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等特殊病人準(zhǔn)備：妊娠或哺乳期的病人，要及時(shí)終止妊娠或立即斷乳。

術(shù)后護(hù)理1、病情觀察：2、體位：半臥位3、飲食4、傷口護(hù)理

局部胸帶加壓包扎，松緊適宜，3天內(nèi)肩部制動(dòng)，5天后拆除加壓繃帶。注意觀察記錄皮瓣的顏色

愈合后的處理生命體征及有無手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生；有無化療或放療的副反應(yīng)

5、引流管護(hù)理：妥善固定，保持通暢，觀察引流，保持無菌，拔管指征。6、手術(shù)后并發(fā)癥的防治與護(hù)理(1)皮瓣下積液、皮瓣壞死(2)患側(cè)上肢腫脹7、手術(shù)后乳房外觀矯正及護(hù)理8、綜合治療副反應(yīng)護(hù)理患側(cè)上肢腫脹適當(dāng)抬高，并進(jìn)行局部按摩。嚴(yán)禁在患側(cè)測(cè)血壓、抽血、靜脈或皮下注射，避免對(duì)循環(huán)的影響。指導(dǎo)病人自我保護(hù)患側(cè)上肢：平臥時(shí)用兩墊枕抬高患側(cè)上肢；下床活動(dòng)時(shí)用吊帶托扶，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂；需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動(dòng)；進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)。穿寬松上衣，若佩戴手表、飾物不宜過緊；避免患側(cè)上肢提拉、搬運(yùn)重物。肢體腫脹嚴(yán)重，可用彈性繃帶包扎。局部感染者，及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。必要時(shí)需手術(shù)治療。9、功能鍛煉功能鍛煉的原則：循序漸進(jìn)

掌握活動(dòng)的力度

不疲勞、不疼痛為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1～3天主要應(yīng)鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)的功能可做伸指、握拳、屈腕和屈肘等鍛煉。注意避免上臂外展。手術(shù)1周后開始肩關(guān)節(jié)鍛煉鍛煉方法包括手指爬墻運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)、舉桿運(yùn)動(dòng)、拉繩運(yùn)動(dòng)等。手術(shù)后10~12天可鼓勵(lì)病人用患側(cè)手進(jìn)行自理如刷牙、梳頭、洗臉，并行上臂的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)。乳癌術(shù)后功能鍛煉的具體方法(1)手指爬墻運(yùn)動(dòng)：面對(duì)墻站立，腳趾盡量靠近墻，雙腳分開，肘彎曲，手掌貼在墻上與肩同高，手指彎曲逐漸向墻上方移動(dòng)，直到手臂完全伸直為止，然后手臂再往下移至原來位置。(2)轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)：面向門站立，繩子一端系在門上，患側(cè)手抓住繩子的另一端，手臂伸直與地面平行，采用順時(shí)針或逆時(shí)針方向，以畫圈方式轉(zhuǎn)動(dòng)繩子。(3)舉桿運(yùn)動(dòng)：雙上肢伸直，雙手握住桿子，相距60cm，再將桿子舉高過頭頂，彎曲肘部將桿子放在頭后方；反方向?qū)U子舉至頭頂，再回到原來位置。乳癌術(shù)后功能鍛煉的