外科護(hù)理（第3版）課件 第十一章顱腦疾病病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing第十一章顱腦疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)顱內(nèi)壓病增高病人的護(hù)理

李先生，45歲，因頭痛8個月入院。入院后述頭痛約8個月，多見于清晨，用力時加重；入院后第2日，因用力排便，突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，意識喪失。體格檢查：血壓150/90mmHg，脈搏55次/分，呼吸13次/分，左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。CT檢查：顱內(nèi)占位性病變。醫(yī)療診斷：顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高、腦疝。入院準(zhǔn)備手術(shù)。

案例導(dǎo)入請思考：1.術(shù)前如何進(jìn)行腦疝急救護(hù)理？2.應(yīng)如何做好降低顱內(nèi)壓的脫水治療護(hù)理？3.如何給予冬眠低溫療法護(hù)理？

學(xué)習(xí)目標(biāo)

能力目標(biāo)：能對顱內(nèi)壓增高與腦疝病人實施正確的護(hù)理措施；并能開展健康教育。知識目標(biāo)：知道顱內(nèi)壓增高與腦疝病人的身體狀況、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生敏銳的病情觀察的能力，工作中體現(xiàn)愛心、耐心及責(zé)任心。

一、顱內(nèi)壓增高的定義顱內(nèi)壓增高：當(dāng)顱內(nèi)容物體積增加或者顱腔容積縮小，超過了顱腔的代償范圍，顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2o，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等臨床表現(xiàn)的一種綜合癥。二、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物體積增加A

顱腔容量縮減B二、顱內(nèi)壓增高的病因

顱腔容量縮減B三、顱內(nèi)壓增高的身體狀況

1、頭疼

2、嘔吐3、視神經(jīng)乳頭水腫1.癥狀：三主征三、顱內(nèi)壓增高的身體狀況頭疼嘔吐

視神經(jīng)乳頭水腫1.三主征三、顱內(nèi)壓增高的身體狀況

格拉斯哥昏迷評分法2.意識障礙三、顱內(nèi)壓增高的身體狀況生命體征紊亂：早期代償是，表現(xiàn)為血壓增高，脈搏緩慢有力，呼吸加深變慢。（即“兩慢一高”）；后期代償時，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細(xì)快，呼吸淺快不規(guī)則，這種生命體征的變化稱為庫欣反應(yīng)。3.庫欣反應(yīng)

三、顱內(nèi)壓增高的身體狀況

腦疝是腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經(jīng)而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病變。4.腦疝三、顱內(nèi)壓增高的身體狀況

4.小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的鑒別

枕骨大孔疝的主要特點是早期發(fā)生呼吸驟停，而小腦幕切跡疝的主要特點為意識障礙和瞳孔變化出現(xiàn)早。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝四、顱內(nèi)壓增高的輔助檢查

CT、MRI：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選檢查。腦血管造影：可提供定位和定性診斷。腰椎穿刺：顱內(nèi)壓增高癥狀和體征明顯者禁用。五、治療原則

（一）病因治療是最理想有效的治療方法

1、清除顱內(nèi)血腫

2、引流腦積水

3、切除顱內(nèi)腫瘤

（一）

病因治療五、治療原則（二）降低顱內(nèi)壓治療脫水治療給氧冬眠低溫療法糖皮質(zhì)激素腦室穿刺引流

五、治療原則（三）對癥治療頭痛01禁用嗎啡、禁用度冷丁，用脫水劑抽搐02抗癲癇外傷03加床檔等嘔吐04保持呼吸道通暢，防治水、電解質(zhì)紊亂五、治療原則六、常見護(hù)理診斷/合作性問題1.疼痛與顱內(nèi)壓增高引起的頭痛或術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。2．腦組織灌注改變與顱內(nèi)壓增高致腦血流量下降有關(guān)。3．有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑、利尿劑治療等因素有關(guān)。4．有受傷的危險與意識障礙、視力下降、復(fù)視等有關(guān)。5．焦慮/恐懼與顱腦疾病的診斷、手術(shù)和預(yù)后不佳有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥：腦疝、窒息。（一）一般護(hù)理

1.體位與休息抬高床頭15°-30°七、護(hù)理措施持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量，降低顱內(nèi)壓。

七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

2.吸氧成人每日輸液量控制在1500-2000ml，輸液速度每分鐘15-20滴。

七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

3.營養(yǎng)與補液為輔

物理降溫藥物降溫冬眠療法

七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（4.維持正常體溫）翻身拍背超聲霧化吸入口腔護(hù)理

七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（5.加強基礎(chǔ)護(hù)理）褥瘡的護(hù)理深呼吸有效咳漱留置導(dǎo)尿護(hù)理

七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（5.加強基礎(chǔ)護(hù)理）（二）病情觀察

瞳孔改變雙側(cè)瞳孔是否等大、等園及對光反射的靈敏度。生命體征改變腦疝注意意識、瞳孔、生命體征和肢體活動的觀察。

七、護(hù)理措施（三）防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理

休息避免情緒激動保持呼吸道通暢頸部過伸，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，舌根后墜應(yīng)托起下頜或置口咽通氣管，必要時行氣管切開。避免劇烈咳嗽和便秘及時控制癲癇發(fā)作

七、護(hù)理措施（四）對癥護(hù)理

高熱頭痛適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、打噴嚏、彎腰、低頭等躁動適當(dāng)鎮(zhèn)靜，禁忌強制約束。嘔吐及時清理呼吸道，防止誤吸。尿潴留便秘禁止高壓灌腸

七、護(hù)理措施常用的脫水藥

1、小腦幕切跡疝

滲透性脫水（如20％甘露醇）A

利尿性脫水（如呋塞米）B

3、大腦鐮下疝

七、護(hù)理措施（五）脫水治療

20%甘露醇250ml快速靜脈輸注,15-30分鐘滴完。

七、護(hù)理措施（五）脫水治療（六）腦疝的急救護(hù)理快速靜脈輸注20%甘露醇200-400ml及速尿，利用留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果。暢通呼吸道并給氧，呼吸功能障礙者，應(yīng)氣管插管行人工輔助呼吸。

七、護(hù)理措施（六）腦疝的急救護(hù)理密切觀察病人呼吸、心率、意識和瞳孔的變化。配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查(如CT)，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

七、護(hù)理措施（六）腦疝的急救流程一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大意識進(jìn)行性障礙肌力進(jìn)行性下降枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止意識喪失失小腦幕切跡疝枕骨大孔疝甘露醇2.5~5ml/kg快速靜滴或速尿1mg/kg靜推抬高床頭15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通暢觀察意識瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀平臥位，開放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管甘露醇2.5~5ml/kg快速靜滴或速尿1mg/kg靜推如果已有腦室外引流者，放低引流袋加快引流做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀有手術(shù)指征無手術(shù)指征有手術(shù)指征無手術(shù)指征如出現(xiàn)呼吸困難做好急診手術(shù)準(zhǔn)備

七、護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法（環(huán)境與休息）

單人房間，光線宜暗，室溫18~20℃

七、護(hù)理措施用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓

七、護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法（監(jiān)測生命體征）用藥半小時內(nèi)不能搬動病人或為病人翻身，防止體位性低血壓，先冬眠再物理降溫。降到肛溫32~34℃為宜。

七、護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法（用藥、制動）密切觀察瞳孔、意識、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)異常暫停冬眠。物理降溫藥物降溫冬眠療法

七、護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法（病情觀察）液體輸入量每日不超過1500ML鼻飼者飲食溫度與當(dāng)時體溫相同

七、護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法（控制液體輸入）褥瘡的護(hù)理預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷、壓瘡等

七、護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法（基礎(chǔ)護(hù)理）一般治療時間為3-5天，終止冬眠療法：先停物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。物理降溫藥物降溫冬眠療法

七、護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法（終止冬眠療法）物理降溫藥物降溫冬眠療法懷疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁止使用冬眠療法。

七、護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法（禁用冬眠療法）嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流管并確保引流通暢，每日更換引流袋。引流高度10-15㎝，每日引流量﹤500ml,觀察記錄腦脊液性狀和量。引流時間，開顱手術(shù)后3-4天，引流術(shù)后5-7天。拔管前應(yīng)夾管或抬高引流袋，觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。

七、護(hù)理措施（八）腦室引流的護(hù)理目標(biāo)檢測思考：1.腦內(nèi)壓增高的常見原因是（）A.顱腔內(nèi)容物體積增大B.顱底凹陷性骨折C.顱內(nèi)腫瘤D.顱內(nèi)血腫E.狹顱癥2.成人顱內(nèi)壓的正常值（）A.50~100mmH2o

B.50~200mmH2oC.70~100mmH2o

D.70~200mmH2oDE.100~200mmH2oA1型題目標(biāo)檢測A1型題3.下列關(guān)于冬眠低溫療法的說法，錯誤的是（）

A.使用時先用冬眠藥物，后用物理降溫B.降溫速度以1℃每小時為宜C.肛溫降至31~34℃較為理想D.停用時先停冬眠藥物，后停物理降溫E.使用時間一般為3~5日4.顱內(nèi)壓增高者每日輸液量應(yīng)為()A.1000~1500mlB.

1000~2000mlC.100~2000mlD.1500~2500mlE.2000~2500目標(biāo)檢測A1型題5.腦疝形成的機(jī)制是（）A.顱腔內(nèi)容物體積增大B.顱內(nèi)血容量增加C.顱內(nèi)腦脊液增加D.顱內(nèi)壓力分布不均6.小腦幕裂孔疝最有代表性的臨床表現(xiàn)是（）A.劇烈頭痛B.突然頻繁嘔吐C.進(jìn)行性意識障礙，患側(cè)瞳孔先縮小，繼之?dāng)U大D.神志清醒，一側(cè)瞳孔放大目標(biāo)檢測A1型題7.顱內(nèi)壓增高病人宜取（）A.平臥位B.半臥位C.頭低位D.頭高腳低位E.側(cè)臥位8.降低顱內(nèi)壓首選的藥物是（）A.地塞米松

B.呋塞米C.20%葡萄糖D.50%葡萄糖E.20%甘露醇目標(biāo)檢測A1型題9.臨床上用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓正確的使用方法是（）A.快速靜推B.緩慢靜滴，防止高滲溶液產(chǎn)生靜脈炎C.1～2小時內(nèi)靜滴完250毫升D.15～30分種內(nèi)靜滴完250毫升10.對原因不明或一時不能解除病因的顱內(nèi)壓增高患者，下，下列護(hù)理措施不妥的是()A.限制液體B.

應(yīng)用脫水劑C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素D.冬眠低溫療法E.手術(shù)降低顱內(nèi)壓目標(biāo)檢測A2型題11.患者女性，68歲，因顱內(nèi)壓升高，頭痛逐漸加重，行腰椎穿刺腦脊液檢查后突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸增大，血壓下降，該患者最可能出現(xiàn)了()A.小腦幕切跡疝B.枕骨大孔疝C.大腦鐮下疝D(zhuǎn).腦干缺血E.腦血管意外

第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理

案例導(dǎo)入

王先生，28歲。因“頭部外傷入院”。王先生因被臺球擊中頭部右側(cè)顳區(qū)，短暫意識不清，近45秒后清醒，無其他神經(jīng)癥狀及尿、便障礙。被送到急診，病人意識清楚，狀態(tài)良好。5小時后出現(xiàn)劇烈頭痛，煩躁不安等癥狀，急診入院。既往健康，無家族遺傳病史。體格檢查：一般狀態(tài)差，面色蒼白，壓眶上切跡反應(yīng)差，伴有噴射性嘔吐，右側(cè)瞳孔散大，同側(cè)對光反射遲鈍。輔助檢查：CT檢查發(fā)現(xiàn)硬腦膜外血腫。醫(yī)療診斷：急性硬腦膜外血腫。

請思考：1．如何進(jìn)行現(xiàn)場急救？2．對王先生進(jìn)行病情觀察內(nèi)容有哪些？3．如何給予病人健康指導(dǎo)？

學(xué)習(xí)目標(biāo)

能力目標(biāo)：能對顱腦損傷及腦脊液漏的病人實施正確的護(hù)理。知識目標(biāo)：能正確分析顱腦損傷病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、健康教育。

素質(zhì)目標(biāo)：護(hù)理病人時表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛。

學(xué)習(xí)內(nèi)容頭皮損傷1顱骨骨折2腦損傷3

頭皮損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷概述

頭皮損傷:是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。（一）定義

頭皮的組織結(jié)構(gòu)圖骨膜皮下組織層帽狀腱膜層顱骨皮膚層帽狀腱膜下層頭皮分五層一、頭皮損傷概述（二）頭皮解剖知識頭皮分五層

皮膚:厚而致密，含有豐富的血管和淋巴管，外傷時出血多，但愈后較快。

皮下組織：由致密結(jié)蹄組織和脂肪構(gòu)成，交織成網(wǎng)狀,是結(jié)合成頭皮的關(guān)鍵，內(nèi)有血管、神經(jīng)穿行。

帽狀腱膜層：由疏松結(jié)蹄組織，前連額肌,后連枕肌，堅韌富有張力,與骨膜連接疏松。一、頭皮損傷概述（二）頭皮解剖知識

帽狀腱膜下層：由疏松的結(jié)締組織構(gòu)成。有許多導(dǎo)血管與顱內(nèi)靜脈竇相通,是顱內(nèi)感染和靜脈竇栓塞的途徑之一。

骨膜層：由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，骨膜在骨縫處貼附緊密，其他部位貼附疏松，骨膜下血腫易被局限。

頭皮血供豐富，動、靜脈伴行，抗感染及愈合能力強。頭皮分五層一、頭皮損傷概述（二）頭皮解剖知識開放性損傷1、頭皮血腫

2、頭皮裂傷

3、頭皮撕脫傷閉合性損傷一、頭皮損傷概述（三）頭皮損傷分類類型皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫部位皮下組織層帽狀腱膜與骨膜間骨膜與顱骨之間質(zhì)感邊緣隆起、中央凹陷、壓痛明顯頭顱腫脹增大、明顯波動感張力較高范圍局限、體積小、張力大易擴(kuò)散不過顱縫（一）三種頭皮血腫的比較二、頭皮損傷的身體狀況（一）頭皮血腫的臨床表現(xiàn)二、頭皮損傷的身體狀況頭皮裂傷：出血較多，可致失血性休克

（二）頭皮裂傷的臨床表現(xiàn)二、頭皮損傷的身體狀況

（三）頭皮撕脫傷的臨床表現(xiàn)頭皮撕脫傷:

是最嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。二、頭皮損傷的身體狀況三、頭皮損傷的處理原則1較小血腫，不需特殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，24—48小時后可熱敷。較大血腫，穿刺抽出積血，再加壓包扎。

（一）頭皮血腫的處理原則～局部加壓包扎止血，爭取在24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。

（二）頭皮裂傷的處理原則三、頭皮損傷的處理原則處理原則；包扎止血，防治休克；不完全撕脫者盡可能在傷后6—8小時內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。完全撕脫的頭皮不做任何處理，用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)（干燥冷藏法）運送。皮瓣移植包扎止血

（三）頭皮撕脫傷處理原則三、頭皮損傷的處理原則四、常見護(hù)理診斷/合作性問題1．疼痛與頭皮損傷有關(guān)。2．焦慮/恐懼與頭皮損傷及出血有關(guān)。3．組織完整性受損與損傷有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：感染、出血、休克等。五、頭皮損傷的護(hù)理措施病情觀察觀察生命體征、意識、瞳孔等變化，有無顱內(nèi)壓增高的癥狀。傷口護(hù)理保持敷料清潔干燥。頭皮撕脫病人，需要日夜端坐。疼痛護(hù)理合并腦損傷者禁用嗎啡類藥物。預(yù)防感染使用抗生素或破傷風(fēng)抗毒素。心理護(hù)理

顱骨骨折的病人護(hù)理

一、顱骨骨折分類

按骨折形態(tài)線性骨折、凹陷性骨折

按骨折部位顱蓋骨折、顱底骨折

按是否與外界相通開放性骨折、閉合性骨折線性骨折:局部壓痛腫脹凹陷性骨折:局部可捫及局限性下陷區(qū)顱蓋骨折

二、顱骨骨折的身體狀況

（一）顱蓋骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位瘀斑部位腦脊液漏可能累及的腦神經(jīng)顱前窩眶周、球結(jié)膜下(“熊貓眼征“兔眼征”）鼻漏嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩乳突區(qū)、顳部鼻漏或耳漏面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩乳突部、咽后壁、枕部無

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)（二）顱底骨折的臨床表現(xiàn)

二、顱骨骨折的身體狀況顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血（“熊貓眼”征）顱中、后凹顱底骨折耳后瘀血(Battle征)

二、顱骨骨折的身體狀況（二）顱底骨折臨床表現(xiàn)

三、顱骨骨折的輔助檢查顱蓋骨折頭顱X線攝片顱底骨骨折CT1單純線性骨折2凹陷型骨折

單純線形骨折不需要特殊處理，臥床休息，對癥治療，關(guān)鍵處理合并腦損傷或顱內(nèi)出血，尤其硬膜外血腫。骨折凹陷直徑>5cm或骨折深度>1cm，凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引起顱內(nèi)壓增高或引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體癥開放性粉碎性凹陷骨折應(yīng)手術(shù)復(fù)位或摘除碎骨片

四、顱骨骨折的處理原則（一）顱蓋骨折處理原則

顱底骨折關(guān)鍵處理在于有無腦損傷、顱神經(jīng)損傷及正確處理腦脊液漏。

腦脊液漏一般在傷后1—2周內(nèi)自行愈合，若4周未愈，行硬腦膜修補術(shù)。若骨片壓迫了視神經(jīng)，盡早性視神經(jīng)探查減壓術(shù)。

（二）顱底骨折的處理原則

四、顱骨骨折的處理原則五、常見護(hù)理診斷/合作性問題1．有感染的危險與腦脊液漏有關(guān)。2．焦慮/恐懼與顱腦損傷和擔(dān)心治療效果有關(guān)。3．知識缺乏缺乏對腦脊液漏的護(hù)理知識。4．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。1.病情觀察密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活動等情況。2.腦脊液外漏的護(hù)理3.心理護(hù)理4.健康教育六、顱骨骨折的護(hù)理措施二抗二要三避免四禁止

腦脊液外漏的護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理重點是：防治逆行性顱內(nèi)感染發(fā)生。

六、顱骨骨折的護(hù)理措施二抗應(yīng)用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔。二要

六、顱骨骨折的護(hù)理措施

腦脊液外漏的護(hù)理措施三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽。禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿。四禁止:

六、顱骨骨折的護(hù)理措施

腦脊液外漏的護(hù)理措施

腦損傷病人的護(hù)理

一、腦損傷概述腦損傷分類

原發(fā)性顱腦損傷繼發(fā)性顱腦損傷顱內(nèi)血腫

腦水腫腦挫裂傷腦震蕩指腦膜、腦組織、腦血管、及腦神經(jīng)在受到外力作用后所致的損傷。腦損傷定義

（一）腦震蕩病人的臨床表現(xiàn)腦震蕩

意識障礙不超過半小時

逆行性遺忘

頭痛、頭昏、惡心、嘔吐無神經(jīng)體征腦脊液、CT未異常發(fā)現(xiàn)

二、腦損傷的身體狀況

（二）腦挫裂病人的臨床表現(xiàn)意識障礙>30分鐘局灶癥狀和體征頭痛與惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高和腦疝

二、腦損傷的身體狀況

（三）顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)血腫的分類A、硬腦膜外血腫B、硬腦膜下血腫

C、

腦內(nèi)血腫

二、腦損傷的身體狀況硬腦膜外血腫

顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間1.意識障礙表現(xiàn)為典型的昏迷-中間清醒期-再次昏迷。2.顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫

（三）顱內(nèi)血腫病人的臨床表現(xiàn)

二、腦損傷的身體狀況

三、腦損傷的輔助檢查腰椎穿刺檢查顱內(nèi)壓及腦脊液有無出血及出血的程度。CT、MRI

是目前最常用、最有價值的檢查方法，能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。X線了解是否合并有顱骨骨折。四、腦損傷病人的處理原則

（一）腦震蕩病人的處理原則腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1～2周即可完全恢復(fù)。必要時可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。應(yīng)加強心理治療。

腦挫裂傷非手術(shù)治療：以非手術(shù)為主，防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。促進(jìn)腦功能恢復(fù)。一般處理：止血、脫水、補液等。手術(shù)治療：腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。

（二）腦挫裂病人的處理原則四、腦損傷病人的處理原則

腦挫裂傷

（二）腦挫裂病人的處理原則重度腦挫裂傷病人治療原則1.保持呼吸道通暢2.防止腦水腫3.防止高熱4.防治癲癇5.清創(chuàng)、減壓6.營養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡7.預(yù)防并發(fā)癥8.促進(jìn)腦功能恢復(fù)；9.嚴(yán)密觀察病情四、腦損傷病人的處理原則

（三）顱內(nèi)血腫病人的處理原則

腦內(nèi)血腫

一經(jīng)確診，常需行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。四、腦損傷病人的處理原則五、常見護(hù)理診斷/合作性問題1.意識障礙與顱內(nèi)壓增高、腦損傷有關(guān)。2.清理呼吸道無效與意識障礙有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與意識障礙、腦損傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。4.焦慮/恐懼與腦損傷和擔(dān)心治療效果有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、壓瘡、失用綜合征等。（一）現(xiàn)場急救

六、腦損傷病人的護(hù)理措施保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄

剪短傷口周圍頭發(fā)、消毒，

傷口局部不沖洗，不用藥。

外露的腦組織周圍用消毒紗布卷架空保護(hù)，外加干紗布適當(dāng)包扎，避免局部受壓。

應(yīng)用抗生素和TAT預(yù)防感染。（二）一般護(hù)理

六、腦損傷病人的護(hù)理措施保持體位保持呼吸道通暢營養(yǎng)支持預(yù)防感染，降低體溫躁動的護(hù)理

（三）病情觀察意識障礙分級法A格拉斯哥昏迷評分法B1.意識狀態(tài)可反映大腦皮層和腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。

六、腦損傷病人的護(hù)理措施意識障礙分級法A1.意識狀態(tài)意識語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能

（三）病情觀察六、腦損傷病人的護(hù)理措施格拉斯哥昏迷評分法B1.意識狀態(tài)昏迷評分法A.睜眼反應(yīng)計分B.言語反應(yīng)計分C.運動反應(yīng)計分

自動睜眼4回答正確5能按指令動作6

呼之睜眼3回答錯誤4對疼痛能定位5

刺痛睜眼2語無倫次3對疼痛能躲避4

不能睜眼1有聲無語2疼痛時肢體屈曲3

不能發(fā)生1疼痛時肢體過伸2

對疼痛無任何反應(yīng)1六、腦損傷病人的護(hù)理措施

（三）病情觀察2.瞳孔

瞳孔改變

雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓及對光反射的靈敏度，可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦神經(jīng)引起。中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。

六、腦損傷病人的護(hù)理措施

（三）病情觀察腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱龋下热┲卸?/p>

六、腦損傷病人的護(hù)理措施

（三）病情觀察2.瞳孔

3.生命體征

腦損傷后可出現(xiàn)生命體征紊亂?？衫奂澳X干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；也可因感染或組織創(chuàng)傷反應(yīng)出現(xiàn)體溫升高。注意嚴(yán)密觀察變化，為避免病人躁動影響監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性先測呼吸、再測脈搏，最后測血壓。

六、腦損傷病人的護(hù)理措施

（三）病情觀察4.其他

劇烈頭痛、頻繁嘔吐，標(biāo)志顱內(nèi)壓急劇升高，可能是腦疝的先兆，尤其是躁動時血壓升高，脈搏無相應(yīng)增快，可能有腦疝存在。六、腦損傷病人的護(hù)理措施

（三）病情觀察六、腦損傷病人的護(hù)理措施

（三）病情觀察5.CT和顱內(nèi)壓監(jiān)測

CT監(jiān)測：可早期發(fā)現(xiàn)腦水腫和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)壓監(jiān)測：可連續(xù)觀察和記錄病人顱內(nèi)壓的動態(tài)變化。AB六、腦損傷病人的護(hù)理措施

（四）昏迷病人的護(hù)理呼吸道護(hù)理體位營養(yǎng)活動與功能鍛煉保護(hù)角膜尿潴留的護(hù)理便秘的護(hù)理六、腦損傷病人的護(hù)理措施

（五）其它的護(hù)理

用藥護(hù)理利尿脫水劑、糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、能量合劑、止血劑和抗生素等心理護(hù)理手術(shù)前后護(hù)理七、健康教育

心理指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)檢測A1型題1.頭皮不完全撕脫患者應(yīng)爭取在傷后多長時間內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)縫合（）1～2小時B.2～4小時C.4～6小時D.6～8小時E.8～10小時2.頭皮血腫患者，在抽吸出積血后應(yīng)給予()A.熱敷B.

紅外照射C.用力揉搓

D.切開引流E.加壓包扎思考：思考：A1型題3.硬腦膜外血腫的典型表現(xiàn)是（）A.逆行性健忘B.中間清醒期C.突然呼吸停止D.腦脊液漏E.傷后癲癇目標(biāo)檢測A2型題

4.患者男,29歲。因車禍急診入院?；颊咭庾R喪失，無自主動作，壓迫眼眶有躲避反應(yīng)，此時患者的意識障礙屬于（）深昏迷B.淺昏迷

C.嗜睡D.昏睡E.譫妄5.患者女，34歲。車禍后送來醫(yī)院。查體：出現(xiàn)刺痛后睜眼，回答問題正確，能遵命令動作，其格拉斯哥昏迷評分是（）A.9 B.10 C.11D.12E.13目標(biāo)檢測思考：A2型題

6患者，男性，27歲。因車禍致頭部受傷，傷后當(dāng)即昏迷1小時，清醒后訴頭痛，有嘔吐，入院后診斷為腦挫裂傷。護(hù)士為該病人測生命體征的順序是（）A.脈搏、呼吸、血壓B.血壓、脈搏、呼吸C.脈搏、血壓、呼吸D.呼吸、血壓、脈搏E.呼吸、脈搏、血壓目標(biāo)檢測思考：A2型題

7.患者男,29歲。因車禍急診入院?；颊咭庾R喪失，無自主動作，壓迫眼眶有躲避反應(yīng)，此時患者的意識障礙屬于（）深昏迷B.淺昏迷C.嗜睡D.昏睡E.譫妄8.患者女，34歲。車禍后送來醫(yī)院。查體：出現(xiàn)刺痛后睜眼，回答問題正確，能遵命令動作，其格拉斯哥昏迷評分是（）A.9 B.10 C.11D.12E.13目標(biāo)檢測A3型題患者男性，23歲，因車禍致頭部受傷，傷后當(dāng)即昏迷1小時，清醒后訴頭痛，有嘔吐，右上肢肌力2級；腦脊液檢查有紅細(xì)胞，CT掃描見左額頂葉低密度灶，其中有散在點狀高密度影。9.患者目前的表現(xiàn)符合（）A.腦震蕩B.彌散性軸索損傷C.腦挫裂傷D.腦干損傷E.顱內(nèi)血腫10.目前的關(guān)鍵處理措施是（）A.靜臥B.床頭抬高150~300C.營養(yǎng)支持D.應(yīng)用抗生素E.防止腦水腫11.目前病人病情觀察的重點在于及時發(fā)現(xiàn)（）A.呼吸道梗阻B.顱內(nèi)壓增高，腦疝C.壓瘡D.水、電解質(zhì)紊亂E.感染目標(biāo)檢測第三節(jié)顱內(nèi)及椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理

案例導(dǎo)入

周先生，40歲，因頭痛3個月，加重伴嘔吐1日入院。近3個月以來，漸感頭痛，前額顳部脹痛為主，用力時加重，多見于清晨。1日前癥狀加重，疼痛難忍，需吃止痛藥止痛，伴嘔吐2次，嘔吐呈噴射狀，來院就診。體檢：血壓155/90mmHg，呼吸15次/min，脈搏55次/min，右側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，左側(cè)瞳孔正常，雙側(cè)視乳頭水腫。左側(cè)肢體肌力3級，巴氏征陽性。入院后經(jīng)頭部CT檢查顯示為右額顳葉顱內(nèi)占位性病變，初步診斷為：顱內(nèi)右額顳葉部腫瘤。請思考：1．病人目前主要的護(hù)理診斷/合作性問題有哪些？2．術(shù)后要如何做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理？3．對病人如何給予健康指導(dǎo)？

學(xué)習(xí)目標(biāo)

能力目標(biāo)：能對顱內(nèi)及椎管內(nèi)腫瘤的病人實施正確的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。知識目標(biāo)：能說出顱內(nèi)及椎管內(nèi)腫瘤病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。素質(zhì)目標(biāo)：護(hù)理病人時表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛。

學(xué)習(xí)內(nèi)容顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理1椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理2顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理

一、顱內(nèi)腫瘤概述

40歲左右是發(fā)病高峰期；發(fā)病部位多以大腦半球最多，其次為鞍區(qū)；包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管及殘余胚胎組織等。繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤系身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性或直接侵入顱內(nèi)的腫瘤。相關(guān)解剖知識一、顱內(nèi)腫瘤概述

由大腦、間腦、腦干、和小腦組成。在醫(yī)學(xué)及解剖學(xué)上，多用大腦一詞指代端腦。端腦包括左右大腦半球，在人類是腦的最大部分，是控制運動、產(chǎn)生感覺及實現(xiàn)高級腦功能的高級中樞。相關(guān)解剖知識一、顱內(nèi)腫瘤概述大腦半球分為：額葉顳葉頂葉枕葉

大腦半球功能分布病因一、顱內(nèi)腫瘤概述

由病因目前尚不清楚?？捎羞z傳因素；物理因素；化學(xué)因素；生物因素。分類一、顱內(nèi)腫瘤概述

原發(fā)性腫瘤神經(jīng)上皮組織腫瘤：又稱膠質(zhì)瘤，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤40%～50%。星形細(xì)胞瘤是膠質(zhì)瘤中最常見類型；髓母細(xì)胞瘤是兒童常見惡性腫瘤。腦膜腫瘤蝶鞍區(qū)腫瘤聽神經(jīng)瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤顱內(nèi)壓增高常呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展，包括三主征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。局灶癥狀和體征因不同部位的腫瘤對腦組織造成刺激、壓迫和破壞不同而異。包括有癲癇、肌抽搐、偏癱、失語、感覺障礙及腦神經(jīng)的功能障礙和小腦癥狀等。二、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂

鞍區(qū)腫瘤早期即出現(xiàn)如女性月經(jīng)停經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能障礙，肢端肥大和巨人癥、庫欣綜合癥等。二、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)

三、腦內(nèi)腫瘤的輔助檢查

CT：目前應(yīng)用最廣的腦成像技術(shù)。

MRI：對腦組織的細(xì)微分辨優(yōu)于CT。腦電圖及腦電地形圖。內(nèi)分泌激素檢測：助于鞍區(qū)腫瘤的診斷。三、顱內(nèi)腫瘤的處理原則1

降低顱內(nèi)壓：脫水劑、冬眠低溫療法、側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)等。手術(shù)治療：是直接、最有效的方法，包括腫瘤切除、內(nèi)減壓和腦脊液分流術(shù)。放療化療其他治療：如免疫治療、中醫(yī)藥治療和基因藥物治療?！话阕o(hù)理體位：頭高足低位為佳。營養(yǎng)支持：保證足夠的蛋白質(zhì)和維生素的攝入。加強生活護(hù)理：情緒、環(huán)境、安全、皮膚。保持呼吸道通暢及時清除口腔及鼻腔的分泌物，防止肺部感染。

五、顱內(nèi)腫瘤的護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理癲癇發(fā)作的護(hù)理保護(hù)病人安全，及時應(yīng)用抗癲癇藥物。術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理五、顱內(nèi)腫瘤的護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理體位：全麻未醒病人，取側(cè)臥位；意識清醒，血壓平穩(wěn)取頭高足低位；營養(yǎng)及輸液：顱腦手術(shù)應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，每日以1500～2000ml為宜。

五、顱內(nèi)腫瘤的護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理疼痛的護(hù)理：了解頭痛的部位、性質(zhì)和程度，行對癥處理。病情觀察：觀察傷口敷料，觀察生命體征、意識狀態(tài)（GCS昏迷評分）、瞳孔、肢體活動狀況。引流管的護(hù)理：觀察引流液的性狀、顏色和量，不可隨意放低或抬高，腦室引流管應(yīng)高于床頭10～15cm,腦脊液轉(zhuǎn)清即可拔管。五、顱內(nèi)腫瘤的護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理

顱內(nèi)出血：是腦手術(shù)后最危險的并發(fā)癥。多發(fā)生在術(shù)后1到2天，表現(xiàn)為意識障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝的征象。感染：切口感染及肺部感染。中樞性高熱：多采用冬眠低溫療法。其他：包括尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇發(fā)作等。五、顱內(nèi)腫瘤的護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理癲癇發(fā)作的護(hù)理保護(hù)病人安全，及時應(yīng)用抗癲癇藥物。術(shù)前準(zhǔn)備