麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品在臨床的合理應(yīng)用及管理-姚鵬

麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品在臨床的合理應(yīng)用及管理中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院姚鵬麻醉藥品和精神藥品1987年頒布的《麻醉藥品管理辦法》規(guī)定：麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。1988年頒布的《精神藥品管理辦法》規(guī)定：精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。2麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品實(shí)行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實(shí)行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。麻醉藥（或說麻醉劑）

是指具有麻醉作用的麻醉藥，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。3國際公約的基本思想麻醉藥品與精神藥物具有醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值，此點(diǎn)必須充分肯定濫用這些藥物會產(chǎn)生公共衛(wèi)生，社會和經(jīng)濟(jì)問題需采取嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用需開展國際合作，以便協(xié)調(diào)有關(guān)行動4公約的基本要求限制這類藥品的可獲得性需要有醫(yī)生的處方才能拿到藥對其包裝和廣告宣傳應(yīng)加以控制建立監(jiān)督和頒發(fā)許可證制度對它們的合理醫(yī)療和科研應(yīng)用應(yīng)該建立估量和統(tǒng)計(jì)制度限制它們的貿(mào)易各國應(yīng)向聯(lián)合國的藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料要求加強(qiáng)國家管理，向非法販賣毒品斗爭，采取有效措施減少藥物濫用5《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》2005年8月3日國務(wù)院頒布，2005年11月1日起施行。2005年《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》1987年《麻醉藥品管理辦法》1988年《精神藥品管理辦法》1978年《麻醉藥品管理?xiàng)l例》1950年《管理麻醉藥品暫行條例》1985年《精神藥品管理?xiàng)l例》我國麻醉藥品、精神藥品管理沿革6《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》目的

加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道“嚴(yán)格管理,合理應(yīng)用”的含義:一方面保證醫(yī)療及醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)上的正當(dāng)需要；另一方面又要防止非法濫用78899102002-2006年中國/美國嗎啡消耗量

1011中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%11分類劑型一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應(yīng)注明鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

單張?zhí)幏降淖畲笥昧?2一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)和急性疼痛中的合理應(yīng)用13麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)中的應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中應(yīng)用很廣：術(shù)前用藥復(fù)合全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛等疼痛治療14麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉維持中的作用麻醉維持藥物應(yīng)用的關(guān)鍵：保證意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛、自主神經(jīng)反射抑制平衡麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松15臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡：數(shù)十年歷史缺點(diǎn)：麻醉深度不足、組胺釋放、遺忘作用差、抑制應(yīng)激反應(yīng)不充分芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼：更常用芬太尼：通常手術(shù)劑量不超過10μg/kg舒芬太尼：鎮(zhèn)痛比芬太尼更強(qiáng)，安全范圍廣瑞芬太尼：很少有蓄積作用，適用于持續(xù)靜脈輸注，泵速：0.1～0.2μg/(kg·min)16丙泊酚靶控輸注與麻醉性鎮(zhèn)痛藥連續(xù)靜脈輸注

最佳配伍劑量推薦（成人）輸注計(jì)劃芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼誘導(dǎo)1~3ug/kg0.15~0.25ug/kg1.5~2ug/kg誘導(dǎo)后30min1.5~2.5ug/kg.h0.15~0.22ug/kg.h13~22ug/kg.h最多至麻醉后150min1.3~2ug/kg.h12~19ug/kg.h此后0.7~1.4ug/kg.h丙泊酚靶控輸注3.4~5.4ug/ml3.3~4.5ug/ml2.5~2.8ug/ml恢復(fù)期13~56min13~35min7~11min17麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉中的封頂效應(yīng)封頂效應(yīng)（ceilingeffect）在麻醉維持中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥濃度升高至一定程度（如芬太尼3~4ng/ml）時(shí)，其減少異氟醚或丙泊酚用藥量的能力降低。此之謂阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉作用的“封頂效應(yīng)（ceilingeffect）”提示在聯(lián)合用藥時(shí)，如果芬太尼濃度低于3~4ng/ml時(shí)，可以通過增加鎮(zhèn)痛藥物或劑量來保證足夠的麻醉深度；反之，則最好增加鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量維持鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥合理的血藥濃度比值，不僅有利于確保麻醉過程的平穩(wěn)，還能使患者得到最快的恢復(fù)18麻醉性鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應(yīng)用國際疼痛研究學(xué)會(InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)對急性疼痛的定義為：新近產(chǎn)生并持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，通常與損傷或疾病有關(guān)急性疼痛的基本處理原則：①明確診斷，盡可能去除病因②提高痛閾③減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括針對某些與傳導(dǎo)疼痛有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)的處理④盡可能減弱乃至消除疼痛刺激對疼痛感受器的作用1920

消除疼痛是患者的基本權(quán)利

Painreliefisabasichumanright.疼痛是第五生命體征

Painisthefifthvitalsign.“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR198721疼痛強(qiáng)度評估的常用方法

【數(shù)字分級法（Numericratingscale，NRS）】在國際上較為通用,程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0：無痛;1~3：輕度疼痛；4~6：中度疼痛；7~10：重度疼痛【根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）】,國內(nèi)臨床醫(yī)生常用此法評估患者疼痛程度0級：無痛I級（輕度）：雖有疼痛，但可忍受II級（中度）：疼痛難以耐受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾III級（重度）：疼痛完全無法耐受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位22【視覺模擬法】

（Visualanaloguescale/score，VAS）

以一條直線為標(biāo)尺（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在標(biāo)尺線上標(biāo)出最能反映自己疼痛程度之處。評估者根據(jù)患者劃×的位置估計(jì)患者的疼痛程度【W(wǎng)ong-Baker臉疼痛強(qiáng)度評分】

（適用于3歲及以上人群）

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者指出能夠代表其疼痛程度的表情23疼痛強(qiáng)度評估的常用方法及對應(yīng)關(guān)系

24疼痛的評估25麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法口服用藥方便，無需注射，患者易于接受臨床常用的口服藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥（1）阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后患者一旦可以口服給藥，可根據(jù)疼痛程度應(yīng)盡早使用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物（2）非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）：

NSAIDs可用于輕到中度疼痛的治療，還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛26肌內(nèi)注射曾經(jīng)是全身用藥的常規(guī)方法目前已逐漸被其他給藥方式所取代麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法27靜脈注射是手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式可以用于靜脈注射的藥物很多，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等哌替啶曾經(jīng)是治療急性疼痛的常用藥物，但目前不建議將其作為一線藥物使用甲哌替啶：興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，長期多次應(yīng)用易出現(xiàn)毒性反應(yīng)腎功能不全的患者尤其應(yīng)慎用28臨床成人常用PCIA藥物參考方案（體重按50kg計(jì)算）

藥物濃度mg/ml單次劑量mg鎖定時(shí)間min

嗎啡1~20.5~2.55~10芬太尼0.010.01~0.023~10舒芬太尼曲馬多0.0026～80.001~0.002205~81029COX-1/2抑制劑COX-2抑制劑撲熱息痛中樞COX-2痛覺過敏中樞敏化外周COX-2炎癥傷害性刺激鎮(zhèn)痛輔助用藥：NSAIDs非甾體類抗炎藥“比當(dāng)初想象的更加危險(xiǎn)”NSAIDsaremoredangerousthanfirstthought30第一個(gè)病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時(shí)可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好超過3,000名病人參加研究試驗(yàn)(電離子透入療法)急性疼痛控制的未來發(fā)展枸鹽酸芬太尼粘膜制劑3132阿片常見不良反應(yīng)胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)

口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫妄、

呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀

瘙癢、多汗33首先，分清引起不良反應(yīng)的原因：是來自于嗎啡引起的不良反應(yīng)還是來自于其它并發(fā)癥或藥物相互作用存在其它合并癥，應(yīng)該進(jìn)行積極處理確定是嗎啡引起的不良反應(yīng)，常見的應(yīng)對策略有如下四個(gè)步驟：降低嗎啡劑量針對不良反應(yīng)進(jìn)行對癥治療阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化改變給藥途徑阿片常見不良反應(yīng)處理原則343536需要交替使用，不能連續(xù)使用一種藥物1、通便靈(復(fù)方蘆薈膠囊):汞含量高.

麻仁潤腸丸，應(yīng)避免長期使用2、如果不太重,可使用麻仁潤腸丸或果導(dǎo)片3、對于長期臥床的患者,避免使用乳果糖可能導(dǎo)致腹脹.4、硫酸鎂劑(全消化道瀉劑):

可小劑量謹(jǐn)慎使用,從小腸開始有作用.3738394041424344454647二、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用48麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應(yīng)用一、基本原則二、難治性癌痛三、特殊人群49一、癌痛治療基本原則癌癥疼痛定義：癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致疼痛分類：腫瘤侵犯所致疼痛（80%）抗腫瘤治療所致疼痛（10%）腫瘤相關(guān)的疼痛（8%）非腫瘤因素所致疼痛（8%）

50癌癥疼痛評估要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)相信病人主訴，鼓勵(lì)病人自我評估疼痛數(shù)字化評估疼痛程度綜合評估疼痛（類型、部位、心理等）動態(tài)評估疼痛51

部位、性質(zhì)原因、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人

兒童，老年藥物濫用史神經(jīng)病理性疼痛疼痛程度

疼痛綜合評估52一、癌痛治療基本原則癌痛治療基本方法：鎮(zhèn)痛藥治療阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）具有不可取代的地位麻醉性鎮(zhèn)痛藥：藥政管理范疇所說的麻醉藥品是指具有藥物依賴性，需要實(shí)施特殊管理的麻醉藥品，即麻醉性鎮(zhèn)痛藥。53癌癥疼痛治療中的基本問題

（1）要求控制癌痛是患者的權(quán)利

（2）確定癌痛原因十分重要（3）藥物治療是癌痛最基本的治療方法（4）鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項(xiàng)原則（5）防治鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)（6）患者自我疼痛評估十分重要

一、癌痛治療基本原則54WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則：

（1）首選口服（無創(chuàng)）給藥（2）按階梯給藥

（3）按時(shí)給藥（4）個(gè)體化給藥（5）注意具體細(xì)節(jié)一、癌痛治療基本原則55（1）首選無創(chuàng)途徑給藥口服：無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)透皮貼或直腸栓：尤適于吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐胃腸梗阻患者皮下輸注：必要時(shí)微創(chuàng)給藥一、癌痛治療基本原則56癌痛緩解強(qiáng)阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛發(fā)生321（2）按階梯用藥一、癌痛治療基本原則57IAHPC鎮(zhèn)痛治療基本藥品輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）；神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴?。粌?nèi)臟疼痛：丁溴東莨菪堿一、癌痛治療基本原則58毒性水平欣快焦慮成癮者時(shí)間患者時(shí)間毒性水平鎮(zhèn)痛疼痛一、癌痛治療基本原則：（3）按時(shí)給藥59（4）個(gè)體化給藥 個(gè)體差異明顯 個(gè)體化選擇藥物 個(gè)體化滴定藥物劑量

例：因個(gè)體差異，阿片類鎮(zhèn)痛藥無標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量。需要個(gè)體化滴定用藥劑量。一、癌痛治療基本原則60（5）注意具體細(xì)節(jié)注意療效及不良反應(yīng)的防治一、癌痛治療基本原則61

輕度疼痛(1~3

)

單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥＋阿片類復(fù)方劑即釋劑睡前可加倍服藥鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法62

中度疼痛(4-6)方案一嗎啡即釋片5-10mgPOq4h

2.5-7.5mgPOq2h方案二可待因等阿片復(fù)方劑1-2#POq6h

1/2-1#POq2h鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥（見重度疼痛）注意劑量滴定63重度疼痛（7-10）方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4h

5-15mgPOq2h方案二嗎啡緩釋片30mgq12h即釋片10mgq3-4h方案三芬太尼透皮貼劑25

g

貼皮q72h

嗎啡即釋片10mgq3-4h鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案四

羥考酮緩釋片10mgq12h備用嗎啡即釋片64為什么不推薦用杜冷丁?鎮(zhèn)痛作用欠佳

等效鎮(zhèn)痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁

300mgq2-3h100mgq3h

潛在毒性反應(yīng)重

代謝物去甲哌替啶:神經(jīng)毒,腎毒

半衰期3-18h

鎮(zhèn)痛作用微弱65哌替啶（即度冷?。┎贿m用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作、肝腎損害對哌替啶用于癌痛應(yīng)有的認(rèn)識66調(diào)整劑量至理想鎮(zhèn)痛（24-72h內(nèi)）調(diào)整阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的要點(diǎn)ATC和PRN同時(shí)調(diào)整NSAIDs

超限量（撲熱息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想鎮(zhèn)痛時(shí)，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)減量67調(diào)整阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的要點(diǎn)劑量增加幅度疼痛程度≥7劑量增加

50%-100%5-6

25%-50%≤4

25%長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低,滴定增幅小68嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議:初兩天內(nèi)減量25%-50%

繼后每兩天減量25%

直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩減量緩控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類藥停藥問題69麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應(yīng)用一、基本原則二、難治性癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛爆發(fā)痛內(nèi)臟痛三、特殊人群70鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助用藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素）雙膦酸鹽非藥物治療：放療、手術(shù)骨轉(zhuǎn)移疼痛治療71骨轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛用藥治療特點(diǎn)阿片類藥＋非甾體類抗炎藥

阿片類藥用量相對較高骨轉(zhuǎn)移疼痛治療＋雙膦酸鹽±輔助藥72藥名

劑量

日限制量

布洛芬400mgqid≤3.2g/d

非諾洛芬 200-400mgq4-6h≤3.2g/d

舒林酸 150-200mgbid≤400mg/d撲熱息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和撲熱息痛劑量73灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,調(diào)整劑量,一般10-50mg/d，個(gè)別300mg/d。年齡>40歲不宜用高劑量。多慮平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d二、難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛74電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選擇抗驚厥劑類藥：加巴噴丁(gabapentin)100-200mgtid卡馬西平100-400mgqd-bid普瑞巴林

二、難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛75N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑α2-腎上腺素受體激動劑其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣。東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣。抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。

二、難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛76滴定及調(diào)整劑量控制爆發(fā)性疼痛

長效阿片ATC短效阿片PRN二、難治性癌痛：爆發(fā)性疼痛77短效阿片類藥:

嗎啡即釋片---口服,直腸嗎啡注射劑----靜脈,肌肉,皮下,阻滯用藥芬太尼粘膜含劑單次用藥量為10%日用量二、難治性癌痛：爆發(fā)性疼痛78例如：惡性腸梗阻腹痛阿片類鎮(zhèn)痛藥：機(jī)制－中樞鎮(zhèn)痛作用臨床－持續(xù)性痛和絞痛均有效首選－芬太尼透皮貼劑、嗎啡皮下注射抗膽堿類藥：機(jī)制－緩解平滑肌痙攣和抑制蠕動臨床－緩解腹絞痛藥物－氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿二、難治性癌痛：內(nèi)臟疼痛79麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應(yīng)用一、基本原則二、難治性癌痛三、特殊人群：老年兒童80三、特殊人群：老年患者老年患者用藥注意事項(xiàng)1、合理選擇鎮(zhèn)痛藥選擇藥物代謝活性產(chǎn)物或毒性產(chǎn)物2、低劑量開始：嗎啡60mg/d或多瑞吉25ug/h3、個(gè)體化滴定用藥劑量4、選擇恰當(dāng)給藥途徑，避免血藥峰值濃度過高5、肝腎功正常者耐受性好，應(yīng)達(dá)到適宜有效量6、評估疼痛及病情

81兒童癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項(xiàng)鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同仔細(xì)評估疼痛及病情盡可能選簡單、有效、創(chuàng)傷最小的方法注意用藥劑量個(gè)體化滴定

三、特殊人群：兒童癌癥患者82三、特殊人群：兒童癌癥患者兒童(體重＜50kg）病人阿片類藥物的劑量阿片類相等劑量靜脈或皮下注射劑量口服劑量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片類可待因130mg200mg不推薦1:1.50.5-1mg/kgq3-4h2.5-3羥考酮－30mg－－0.2mg/kgq3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kgq2-4h1:41-1.5mg/kgq3-4h3嗎啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,連續(xù)滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kgq4h2.5-3氫嗎啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1:50.06mg/kgq4h2-3羥嗎啡酮1mg－0.02mg/kgq2-4h－－1.5芬太尼100ug－0.5-2ug/h連續(xù)滴注－－3長效阿片類控釋嗎啡－－－－0.06mg/kgq8h或0.9mg/kgq12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kgq4-8h1:20.2mg/kgq4-8h12-50注：*相等劑量是從成人單次劑量推算的#不推薦用于慢性疼痛，因其毒性代謝物半有效期長，可能蓄積83麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應(yīng)用一、基本原則二、難治性癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛爆發(fā)痛內(nèi)臟痛三、特殊人群：老年患者兒童患者評估癌痛與病情藥物種類與劑量內(nèi)容要點(diǎn)84三、慢性非癌痛病人使用阿片類藥物8586基本原則：1.使用阿片類藥物前必須進(jìn)行綜合評估（強(qiáng)制查體和非強(qiáng)制心理評估）2.對治療有效性進(jìn)行定期評估3.有專門正規(guī)的書面記錄（包括功能改善情況、疼痛緩解程度、對未預(yù)想到的副作用的識別和治療、監(jiān)控藥物濫用行為）4.必須與病人簽署阿片類藥物使用知情同意書慢性非癌痛病人使用阿片類藥物指南（ASIPP，2006）8687阿片類藥物的需求量過度（異常需求）；欺騙或撒謊以求獲得藥物（不擇手段）；短時(shí)間找多個(gè)醫(yī)生開處方；與體能不符的功能狀態(tài)（精神與軀體）；夸大疼痛；偽造處方。患者出現(xiàn)阿片類藥物使用不當(dāng)或?yàn)E用的征象8788麻醉性鎮(zhèn)痛治療原則慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。判斷疼痛治療效果的指標(biāo)：患者能否重返工作崗位，能否恢復(fù)正常生活三階梯適用問題：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。

8889癌痛治療的五項(xiàng)基本原則?首選無創(chuàng)途徑給藥?按階梯用藥?按時(shí)用藥?個(gè)體化給藥?注意具體細(xì)節(jié)同樣適用于慢性非癌痛的治療8990幾種常見慢性非癌痛的藥物治療骨關(guān)節(jié)痛的藥物治療慢性腰背痛的藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療FBSS疼痛的藥物治療幻肢痛的藥物治療9091骨關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療原則-治療目標(biāo)：恢復(fù)或保持關(guān)節(jié)功能-RA和痛風(fēng)患者：控制炎癥很重要-中至重度關(guān)節(jié)炎疼痛：對乙酰氨基酚或選擇性抑制COX-2的非甾體類抗炎藥-重度關(guān)節(jié)炎疼痛患者且NSAIDs療效較差，建議阿片類鎮(zhèn)痛藥-功能嚴(yán)重受限，藥物治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療9192慢性腰背痛的藥物治療【腰背痛的類型】①非根性疼痛：又稱為機(jī)械性、假根性、非特異性腰背痛，最常見。腰痛＞腿痛，變換體位或翻身時(shí)疼痛加重，痛不過膝。②根性疼痛：與某一周圍神經(jīng)根受到壓迫有關(guān)，放射性，大多伴有感覺障礙。腿痛＞腰痛。③牽涉痛：內(nèi)臟和脊髓疾病引起腰背部相應(yīng)部位的牽涉痛。9293【腰背痛的治療目標(biāo)】

①初始治療目標(biāo)：區(qū)分根性和非根性疼痛。

②繼續(xù)治療目標(biāo)：減輕疼痛；重建或改善功能；預(yù)防疼痛慢性化。慢性腰背痛的藥物治療9394①藥物治療原則：按疼痛的強(qiáng)度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據(jù)WHO三階梯選擇鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥。注意：阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用取決于疼痛的強(qiáng)度，而不是疾病類型。

②藥物治療建議：疼痛<1周：非甾體類抗炎藥、局麻藥、糖皮質(zhì)激素、局麻藥+糖皮質(zhì)激素。疼痛1周~3個(gè)月：非甾體類抗炎藥、阿片類（緩釋劑型）、局麻藥、肌松藥。疼痛>3個(gè)月：阿片類（緩釋劑型）、抗抑郁藥、局麻藥、非甾體類抗炎藥、肌松藥?！舅幬镏委熢瓌t】9495帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療1.抗病毒藥：如阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等2.局部藥物：局麻藥、阿司匹林/NASIDs外用劑型辣椒素3.抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥具有重要地位4.抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁5.阿片類藥物：PHN的標(biāo)準(zhǔn)用藥選擇之一6.神經(jīng)營養(yǎng)藥：B族維生素、神經(jīng)妥樂平等7.NMDA受體拮抗劑：應(yīng)用較少。9596幻肢痛1.截肢后就出現(xiàn)，部位主要在截除的肢體遠(yuǎn)端。2.疼痛的程度和性質(zhì)變化很大，可為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等。3.疼痛大多陣發(fā)性出現(xiàn)或加重，常于安靜時(shí)或夜間發(fā)作，情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。4.截肢殘端可有瘢痕硬結(jié)或神經(jīng)瘤，局部皮膚感覺過敏，輕輕觸摸即可引起整個(gè)肢體的放射性疼痛。96971.抗抑郁類藥、抗痙攣類藥物、離子通道藥物2.神經(jīng)營養(yǎng)藥3.阿片類藥物4.近年來，人工冬眠療法開始用于治療幻肢痛，取得了一定療效，但副作用較大。常規(guī)藥物治療療效較差，多考慮神經(jīng)調(diào)制技術(shù)藥物治療9798背部手術(shù)后疼痛綜合征（FBSS）FBSS指在1次或多次腰、骶椎手術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛?；颊哌x擇：選擇不適宜的手術(shù)治療或不宜過早實(shí)施的手術(shù)神經(jīng)損傷：不可逆神經(jīng)損傷導(dǎo)致持續(xù)疼痛手術(shù)技術(shù)不成功：手術(shù)適應(yīng)癥不當(dāng)神經(jīng)或脊柱的新?lián)p害：首次手術(shù)引起的病理過程導(dǎo)致的疼痛廣泛融合術(shù)：導(dǎo)致繼發(fā)性姿態(tài)不良引發(fā)疼痛非手術(shù)性綜合征：有創(chuàng)性檢查，如椎間盤造影等病因9899藥物治療非甾體類抗炎藥肌松藥弱阿片類藥：如曲馬多強(qiáng)阿片類藥：嗎啡、羥考酮、芬太尼神經(jīng)調(diào)制神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損SCS鞘內(nèi)注射99100衛(wèi)生部強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南既往慢性疼痛定義：無明確組織損傷，但出現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛。目前慢性疼痛定義：慢性疼痛導(dǎo)致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。慢性非癌痛患者治療目標(biāo)：緩解疼痛和抑郁。判定疼痛治療是否有效的客觀指標(biāo)：患者能否重返工作崗位,能否恢復(fù)正常生活100101

1．基本原則：慢性非癌痛治療的目的是緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會關(guān)系等。

2．藥物治療：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。

3．非藥物性治療：慢性非癌痛的非藥物治療包括：理療、針灸和心理治療等。慢性非癌痛處理的原則和方法101102國外大量臨床資料表明：不論慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用強(qiáng)效阿片類藥物治療。強(qiáng)阿片類藥物治療傷害性疼痛療效確切，相當(dāng)一部分神經(jīng)源疼痛患者使用強(qiáng)阿片類藥物癥狀可得到明顯緩解。在其他常用治療方法無效時(shí)，應(yīng)考慮強(qiáng)阿片類藥物治療。強(qiáng)效阿片類藥物的使用102103

1．在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時(shí),就可考慮采用強(qiáng)阿片類藥物治療。

2．患者年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋患者、截癱患者疼痛治療不受此項(xiàng)年齡及疼痛病史的限制）。

3．中度到重度的慢性疼痛（VAS評分≥5分）。

4．慢性非癌痛診斷明確的患者（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）。

5．患者沒有阿片類藥物濫用史。

強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則103104

6．采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整。

7．必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的治療關(guān)系。

8．在使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者和醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識。

9．患者必須簽署知情同意書。

強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則10410510．按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。

11．開始治療后，患者應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，開始時(shí)應(yīng)較頻繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。

強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則105106

12．每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評估的指標(biāo)包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與強(qiáng)阿片類藥物相關(guān)的副作用。

13．當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時(shí)，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整。

14．如果較小劑量強(qiáng)阿片類藥物未能達(dá)到充分緩解疼痛，同時(shí)患者不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強(qiáng)阿片類藥物。強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則106107

15．強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周。

16．疼痛治療旨在緩解患者軀體和精神上的痛苦，必要時(shí)，應(yīng)采取綜合治療措施。

17．應(yīng)建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時(shí)期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。

18．若發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則107108患者的知情同意和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)

（1）知情同意：在給慢性非癌性疼痛患者使用麻藥以前，應(yīng)讓患者充分了解這種治療可能帶來的后果并使其了解他們應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。

（2）須簽署患者知情同意書，以規(guī)范臨床用藥。

1082007年衛(wèi)醫(yī)發(fā)38號文件《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)阿片藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周。109阿片類藥給藥方式口服皮下直腸靜脈透皮硬膜外鞘內(nèi)經(jīng)粘膜和舌下呼吸道鼻內(nèi)局部肌肉（急性痛）110阿片類給藥新途徑--鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)為高效應(yīng)用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了嶄新的途徑適用于神經(jīng)病理性疼痛、癌痛及非癌痛使用全植入式可體外遙控編程進(jìn)行精確控制的鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)進(jìn)行治療，受到普遍重視111嗎啡鞘內(nèi)給藥的劑量優(yōu)勢

口服

300mg/d

靜脈

100mg/d

硬外

10mg/d

鞘內(nèi)

1mg/d112阿片類藥物的療效與副作用神經(jīng)毒性為主要副作用之一療效=疼痛緩解-難以處理的副作用113適應(yīng)證

選擇標(biāo)準(zhǔn)

●常規(guī)應(yīng)用嗎啡類藥物治療疼痛沒有明顯減輕●出現(xiàn)難以忍耐的副作用●測試成功、無植入禁忌證●排除椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的疼痛患者

114療效評價(jià)

疼痛緩解率約50-80％之間，部分患者疼痛完全緩解嗎啡劑量約0.1-10mg／24h，部分患者劑量更大綜合評估疼痛緩解情況，癌痛及非癌痛之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異115四、精神藥品的臨床合理應(yīng)用116第一類精神藥品117一、定義：精神藥品是指“國食藥監(jiān)安[2005]481號文件公布的精神藥品品種目錄中的藥物

依據(jù)其產(chǎn)生的身體依賴性和對身體的危害程度劃分為第一類精神藥物和第二類精神藥物二、特殊性：長期大量不合理使用易產(chǎn)生依賴性，危害個(gè)人和社會概述118三、精神藥品的類別:(一)鎮(zhèn)靜催眠藥:可改善睡眠,并有減輕焦慮和穩(wěn)定情緒的作用包括:苯巴比妥類藥物;苯二氮卓類藥物;其他鎮(zhèn)靜催眠藥物（二）中樞興奮藥：可選擇性的興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高CNS功能活動。包括：蘇醒藥、精神興奮劑和大腦復(fù)健藥。（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（在麻醉藥品章內(nèi)講解）1191、巴比妥類藥物（1）藥理作用和作用機(jī)制

使神經(jīng)細(xì)胞氯離子通道開放；細(xì)胞超極化；加強(qiáng)γ-氨基丁酸的抑制作用降低谷氨酸的興奮作用；抑制CNS單突觸和多突觸傳遞；抑制癲癇灶的高頻放電及其向周圍擴(kuò)散；可產(chǎn)生依賴性（一）鎮(zhèn)靜催眠藥物120(2)臨床作用特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松疏、抗驚厥、抗癲癇作用隨劑量增加而加強(qiáng)，小劑量鎮(zhèn)靜、中劑量催眠、大劑量抗驚厥、麻醉脂溶性高，可通過血腦屏障和胎盤屏障可由乳汁分泌121(3)藥代動力學(xué)特點(diǎn)服藥后在消化道完全吸收腦組織內(nèi)藥物濃度最高在肝臟代謝，為肝藥酶誘導(dǎo)劑，提高酶活性，加速自身代謝和其他藥物代謝與葡萄糖醛酸或硫酸鹽結(jié)合，由腎臟排泄122(4)常用藥物及其特點(diǎn)品種巴比妥（二類藥）苯巴比妥（二類藥）異戊巴比妥（二類藥）司可巴比妥（二類藥）藥理特點(diǎn)CNS抑制加強(qiáng)GABA抑制作用，降低谷氨酸興奮作用，誘導(dǎo)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，降低膽紅素同左同左適應(yīng)癥神經(jīng)興奮、失眠、破傷風(fēng)、痙攣、癲癇、頭痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)肌肉痛焦慮、失眠、癲癇、抗高膽紅素血癥、麻醉前用藥催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、麻醉前給藥助眠，抗驚厥用法用量口服每次0.3-0.6極量0.6/次，0.9/日，兒童0.05-0.07(每次)/kg，嬰兒每次0.025/kg催眠：30-100mgqn鎮(zhèn)靜：15-30mgbid,tid抗驚厥90-180mgqn或30-60mgtid抗膽紅素30-60mgtid極量250mg/次，500mg/日兒童：個(gè)體化催眠：100-200mgqn鎮(zhèn)靜：30-50mgbid,tid極量200mg/次，600mg/日；兒童：個(gè)體化催眠：50-200-mgqn鎮(zhèn)靜：30-50-mgtid,4id麻醉前用藥：200-300mg術(shù)前，極量300mg/次；兒童：2mg/kg,麻醉前50-100mg生效15分鐘，作用時(shí)間：2-3小時(shí)，t1/220-28小時(shí)（短時(shí)）123品種巴比妥苯巴比妥異戊巴比妥司可巴比妥藥代動力學(xué)作用維持時(shí)間6-8hr（長時(shí)）0.5-1hr起效慢，2-18hr達(dá)峰，t?

50-144hr，肝腎不全延長（長時(shí)）起效15-30分鐘，快，作用時(shí)間3-6小時(shí)（中時(shí)）起效15分鐘，作用時(shí)間：2-3小時(shí)，t?20-28小時(shí)（短時(shí)）藥物相互作用增加麻醉劑代謝物，增加肝毒性。是肝酶誘導(dǎo)劑，增加藥物代謝同左同左不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)頭暈、嗜睡、呼吸抑制、成癮、肺、肝、腎功能不全者禁用，哮喘同左，并孕婦、哺乳者慎用、可致畸，新生兒疾病，嬰兒CNS抑制，認(rèn)知下降葉酸缺乏同左，并血卟啉病，貧血禁用，及皮疹同左，并皮疹，剝脫性皮炎，抑郁，意識模糊124（5）巴比妥類藥物中毒及搶救一次服用此類藥物劑量超過催眠劑量的5-6倍致急性中毒；超過15倍可致死輕中毒臨床表現(xiàn)：嗜睡、情緒不穩(wěn)、欣快、共濟(jì)失調(diào)、口齒不清、眼球振顫等嚴(yán)重中毒表現(xiàn)，意識障礙加深、呼吸抑制、體溫降低、血壓下降，重則肺水腫，休克和心臟停搏搶救：維持氣體交換；補(bǔ)充血容量；洗胃，導(dǎo)瀉，對癥支持治療；昏迷呼吸抑制者靜注納絡(luò)酮0.4-0.8mg，15分鐘一次，總量2mg1252.

苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物（Benzodiazepines，以下簡稱BDZs）為一組具有鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛和抗痙攣?zhàn)饔玫乃幬?。因BDZs具有成癮性傾向，屬IV類管制藥品。

126BDZs的作用機(jī)制抑制性氨基酸GABA（γ-氨基丁酸）神經(jīng)元膜上存在BZ受體-GABA受體，與氯離子通道形成復(fù)合物，當(dāng)BDZs結(jié)合于這種復(fù)合物的位點(diǎn)時(shí)，激活GABA-A受體，增加氯離子通道的通透性，延長GABA神經(jīng)原的抑制作用，從而發(fā)揮藥物的抗興奮作用。

127BDZs的藥代學(xué)特點(diǎn)

BDZs的分類：根據(jù)藥物半衰期的長短，BDZs可分為：超短半衰期BDZs：t1/2短于5hr。不引起蓄積，用做催眠藥和麻醉前給藥。代表藥物有三唑侖、咪達(dá)唑侖（midazolam，多美康Dormicum）。128BDZs的藥代學(xué)特點(diǎn)短、中半衰期BDZs：t1/2為5-24hr。原藥有蓄積作用，其代謝物無蓄積作用。代表藥物有：

-奧沙西泮（Oxazepam，舒寧），治療焦慮、失眠、戒酒；

-勞拉西泮（Lorazepam，氯羥安定，羅拉），治療焦慮、失眠、術(shù)前用藥、癲癇持續(xù)狀態(tài)；

-佳靜安定，治療焦慮。129BDZs的藥代學(xué)特點(diǎn)長半衰期BDZs：t1/2長于24hr。原藥及多數(shù)代謝產(chǎn)物有蓄積作用。

代表藥有：

-安定，治療焦慮、心梗、室性心律不齊、心衰的輔助治療；

-利眠寧（chlodiazepoxide，氯氮卓），治療焦慮、抗癲癇；

-普拉西泮（Prazepam），治療焦慮、肌肉痙攣；氯硝安定（Clonazepam），治療焦慮、抗痙攣。130BDZs催眠藥劑量（1）讓患者認(rèn)識到催眠藥的局限性，勿連續(xù)每夜給藥，以免形成服用催眠藥的習(xí)慣，并增加藥物的有效期，如藥物半衰期大于5小時(shí)，對于長期用藥者可造成藥物蓄積。最好每周用3個(gè)安眠藥劑量，長半衰期藥物一周用2次即可，老年人用藥要加倍小心。（2）偶爾一夜失眠，最好不用藥物。

（3）推薦最低劑量治療，減少白天后遺效應(yīng)。131BDZs催眠藥（二）療程（1）

短程治療：7-10天（2）長程治療：2-3周。132BDZs與其它藥物相互作用1．BDZs與酒：加重BDZs的鎮(zhèn)靜作用。2．BDZs與抗膽堿能藥物：加重認(rèn)知功能損害。3．

BDZs與卡馬西平：降低BDZs血藥濃度。4．BDZs與氯氮平：高劑量氯氮平與長效BDZs合用可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。133BDZs與其它藥物相互作用5．

BDZs與神經(jīng)阻滯劑：二藥血濃度升高，藥效增強(qiáng)。應(yīng)減少劑量。6．

BDZs與氟西?。貉帩舛壬?。7．

BDZs與ECT：不宜合用，可能影響痙攣發(fā)作。8.BDZs與戒酒硫：增加鎮(zhèn)靜作用，降低BDZs清除率。134特殊人群用藥1．

肝、腎功能損害者：藥物代謝減慢，排泄減緩，應(yīng)小劑量用藥。2．

妊娠：BDZs可通過胎盤屏障，進(jìn)入胎盤，集中于胎兒組織，可引起唇裂、心缺損等。3．

哺乳：BDZs少量由乳汁排出，引起嬰兒昏睡、黃疸。4.BDZs與癲癇：突然停藥或治療中發(fā)生癲癇，存在引發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素。135BDZs的不良反應(yīng)呼吸抑制、血壓降低、心率加快、心輸出量可能減少。CNS抑制：困倦、乏力、嗜睡、頭暈、影響操作功能、認(rèn)知功能受損、記憶損害。周緣神經(jīng)系統(tǒng)影響：口干、視物模糊。矛盾反應(yīng)：BDZs引起脫抑制現(xiàn)象：失眠、惡夢、多汗、心動過速、焦慮、恐懼、精神病性癥狀、癲癇發(fā)作。136超量中毒單純BDZs超量相對安全，“解毒劑”安易醒（GABA受體阻斷劑）可逆轉(zhuǎn)BDZs的抑制作用。注意混合用藥超量中毒。137成癮性BDZs具有成癮性，屬于特殊管理藥物。1．規(guī)律使用超短效或短效BDZs，戒斷癥狀可能發(fā)生在劑量未減少的時(shí)候。患者常同時(shí)主訴藥物副作用和戒斷現(xiàn)象。2.BDZ戒斷綜合征：癥狀可能發(fā)生在治療劑量撤藥時(shí)。癥狀表現(xiàn)：焦慮、激越、心動過速、心悸、厭食、視物模糊、肌肉抽搐痙攣、失眠、惡夢、意識渾濁、精神病性癥狀、對聲光敏感、感覺異常。138影響成癮發(fā)生的危險(xiǎn)因素:（1）高劑量、長期使用者。（2）患者本人或家族中有酒精中毒史者，或酒依賴者。（3）其它鎮(zhèn)靜劑成癮者。139預(yù)防措施（1）逐漸減低劑量或減少服藥次數(shù)，逐漸停藥。（2）交換使用不同的BDZs。（3）換用其它的非BDZs藥物替代BDZs，以防突然停用BDZs而產(chǎn)生的嚴(yán)重的戒斷綜合征。140藥名管理藥理作用藥動學(xué)適應(yīng)癥用法用量不良反應(yīng)注意事項(xiàng)地西泮二類鎮(zhèn)靜催眠、遺忘、抗驚厥達(dá)峰0.5-2hr，t?20-70hr肝代謝，腎排泄抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、肌松、抗振顫、抗驚厥、抗癲癇2.5-10mg，分2-4次/d嗜睡、乏力，致畸、撤藥反應(yīng)孕婦、哺乳、新生兒禁用，肝腎損害慎用三唑侖一類同上起效15-20分，t?1.5-5.5hr鎮(zhèn)靜催眠0.25-0.5mg，睡前同上，并記憶下降青光眼，重癥肌無力，孕婦、哺乳期禁用奧沙西泮二類同上、較弱4小時(shí)達(dá)峰、t?5hr，短，中效焦慮、緊張、失眠、緩解酒精戒斷癥狀15-30mg，tid惡心、頭暈肝、腎功能不全慎用141藥名管理藥理作用藥動學(xué)適應(yīng)癥用法用量不良反應(yīng)注意事項(xiàng)阿普唑侖二類同上、抗焦慮作用比地西泮強(qiáng)10倍1-2hr達(dá)峰，t?12-18hr失眠、焦慮、抑郁0.4mg，tid，抗dep0.8mgtid同上青光眼，孕婦、哺乳期禁用艾司唑侖二類同上，且高效，較地西泮強(qiáng)2.4-4倍3hr達(dá)峰，t?10-24hr失眠、焦慮、癲癇，術(shù)前麻醉1-2mg，tid，1-2mgQN乏力、嗜睡勞拉西泮二類同上，且誘導(dǎo)入睡明顯吸收快，達(dá)峰1-2hr，t?10-18hr焦慮、失眠、癲癇2-6mg/d，分2-4次服用,癲癇持續(xù)狀態(tài)1-4mg,im或iv同地西泮142藥名管理藥理作用藥動學(xué)適應(yīng)癥用法用量不良反應(yīng)注意事項(xiàng)氯硝西泮二類同上，抗驚厥作用強(qiáng)5倍吸收快，1-2hr達(dá)峰，持續(xù)6-8小時(shí)，t?22-38hr焦慮，失眠，癲癇，肌陣攣，小舞蹈癥催眠：1-2mgqn，1-2mg肌注/一日4mg，靜注1-4mg嗜睡、紊亂、焦慮、抑郁氯氮卓二類與BZ受體結(jié)合釋放，GABA肌松作用，很少呼吸，心血管嚴(yán)重抑制達(dá)峰：0.5-2hr,t?5-30hr,代謝產(chǎn)物可滯留數(shù)周失眠、情緒煩躁10-20mgQN10-21mg睡前咪達(dá)唑侖二類同上短效0.5-1.5hr,t?1.5-2.5hr失眠7.5-15mgQN頭暈，乏力呼吸暫停綜合癥等禁用1433、非苯二氮卓類催眠藥物在20世紀(jì)80年代出現(xiàn)，（主要代表藥物為唑吡坦及佐比克?。?，其主要特征為：選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣?zhàn)饔?；不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)（資料僅限于唑吡坦和佐吡克隆的臨床使用）；治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐吡克隆很少會產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合癥。144藥名管理藥理作用藥動學(xué)適應(yīng)癥用法用量不良反應(yīng)注意事項(xiàng)唑吡坦二類選擇性BZ受體，結(jié)合作用，有較強(qiáng)睡眠作用，肌松，抗焦慮作用較弱達(dá)峰：0.5-3hr,t?2-4hr,經(jīng)肝代謝，腎排泄短暫失眠10mgQN腹痛、嘔吐、惡心、記憶下降、皮疹、幻覺、成癮性小、不產(chǎn)生蓄積孕婦、哺乳者禁用，呼吸功能不全，肌無力者禁用，老人減少劑量扎萊普隆二類GABA與BZ受體復(fù)合物發(fā)生作用，高選擇性作用于BZ1受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用吸收快，達(dá)峰1hr,t?1小時(shí)失眠5-10mgQN頭痛、嗜睡、惡心、記憶下降、肌痛145二.中樞興奮藥物哌甲酯:為一類精神藥品,是中樞神經(jīng)興奮劑藥理作用和作用機(jī)制：阻斷突觸前神經(jīng)元對NE和DA的再攝取，促進(jìn)單胺物質(zhì)釋放而發(fā)揮作用。藥代動力學(xué)：口服易吸收，作用持續(xù)4hr左右，經(jīng)去酯代謝為ɑ-苯基-哌啶乙酸無藥理活性。適應(yīng)癥：注意缺陷多動障礙。用法用量：不可用于6歲以下兒童。成人10mgbid，兒童5mgbid不良反應(yīng)：頭疼、胃疼，惡心、嘔吐、驚厥、抽動。注意事項(xiàng)：激越興奮青光眼等禁用，注意藥物相互作用。藥物過量：CNS過度興奮及你交感神經(jīng)興奮。146五、特殊管理藥品依賴性的防范

和規(guī)范化治療147世界衛(wèi)生組織對藥物依賴性的定義

“藥物依賴性是由藥物與機(jī)體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性地或定期用藥的行為或其他反應(yīng)，為的是要體驗(yàn)它的精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了避免斷藥引起的不舒適?？梢园l(fā)生或不發(fā)生耐受性。同一人可以對一種以上的藥物產(chǎn)生依賴性。”148藥物依賴性的分類和解釋藥物依賴性包含精神依賴性和身體依賴性過去人們誤將戒斷癥狀作為判斷藥物成癮性的依據(jù)。實(shí)際上，藥物成癮性指的是藥物的精神依賴性，而非它的身體依賴性。對“藥物成癮性”即藥物精神依賴性的正確認(rèn)識應(yīng)該是藥物或物質(zhì)所產(chǎn)生的特殊精神效應(yīng)，它表現(xiàn)為對該藥物或該物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求感和欣快感，出現(xiàn)反復(fù)的、難以自我控制的強(qiáng)迫性（compulsive）覓藥行為和用藥行為。149身體依賴性與精神依賴性身體依賴性，不等于成癮常發(fā)生于疼痛治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后對藥物產(chǎn)生一定的身體依賴性，突然中斷用藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對阿片類藥物產(chǎn)生身體依賴性，是病人對鎮(zhèn)痛治療的需要，不影響繼續(xù)合理使用阿片類止痛藥。精神依賴性才是人們所說的成癮150可導(dǎo)致依賴性的物質(zhì)列入麻醉藥品公約管制的藥物：

阿片類，可卡因類，大麻類列入精神藥物公約管制的藥物：中樞抑制劑（鎮(zhèn)靜催眠藥等）,中樞興奮劑（甲基苯丙胺等）,致幻劑未列入國際禁毒公約管制的藥物或物質(zhì)：

煙草,酒精,揮發(fā)性有機(jī)溶劑，氯胺酮，曲馬多等151精神依賴性是反復(fù)發(fā)作的慢性腦病藥物成癮性（即精神依賴性）是一種腦病，這是因?yàn)檎{(diào)節(jié)、形成和控制人們的認(rèn)識(認(rèn)知)、情緒以及社會行為的腦部機(jī)制遭到長期濫用毒品的損害，帶來一種獨(dú)特的行為障礙。已證實(shí)，中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)是介導(dǎo)產(chǎn)生欲望和獎(jiǎng)賞行為的部位，致依賴性藥物對這一系統(tǒng)的反復(fù)刺激使這部分腦部的功能發(fā)生變化，濫用者對該藥產(chǎn)生無法控制的強(qiáng)烈需要(渴求)，并付諸行動，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性反復(fù)覓藥與濫用該藥的行為。152藥物濫用和藥物依賴的防范

153中國濫用精神活性物質(zhì)種類（1）海洛因、阿片（鴉片）嗎啡和嗎啡控釋片、杜冷丁、二氫埃托啡、地芬諾酯、美沙酮、阿片酊、芬太尼、罌粟殼、鹽酸布桂嗪（強(qiáng)痛定）、右丙氧芬、復(fù)方樟腦酊大麻可卡因154中國濫用精神活性物質(zhì)種類（2）亞甲二氧甲基苯丙胺（搖頭丸）、甲基苯丙胺（冰毒）、苯丙胺氯胺酮（K粉）三唑侖、速可眠、安非拉酮、馬吲哚、丁丙諾啡注射液155中國濫用精神活性物質(zhì)種類（3）地西泮（安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、阿普唑侖（佳靜安定）、咪達(dá)唑侖（力月西）安納咖、咖啡因、麥角胺咖啡因丁丙諾啡片、氨酚待因片、丙氧氨酚、氯酚待因、匹諾林、噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）、曲馬多可待因桔梗片r-羥丁酸156中國濫用精神活性物質(zhì)種類（4）麻谷丸平痛新、去痛片、頭痛粉鎮(zhèn)咳藥：復(fù)方甘草片、復(fù)方磷酸可待因糖漿（聯(lián)邦止咳露、可非）、磷酸可待因糖漿異丙嗪等“套裝”類（丁丙諾啡＋異丙嗪＋東莨菪堿）157阿片類藥物發(fā)生醫(yī)源性成癮是非常少見的長期使用阿片類藥物也是安全的不能把戒斷癥狀和耐藥現(xiàn)象與藥物成癮混為一談長期使用阿片類藥物不要突然停藥，采用劑量遞減方法可以避免出現(xiàn)戒斷癥狀麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范（1）

158麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范（2）阿片類藥物“成癮”的發(fā)生與藥物劑型、給藥途徑及給藥方式有關(guān)。靜脈直接注射使血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng)，從而易于導(dǎo)致“成癮”。在慢性疼痛治療中，提倡使用阿片類藥物控釋、緩釋制劑，口服或透皮給藥，按時(shí)用藥，按階梯用藥等方法。治療慢性疼痛，提倡不斷更換品種，避免對單一藥物產(chǎn)生耐受。159對焦慮狀態(tài)，恐怖狀態(tài)，驚恐發(fā)作或失眠癥，不得不使用鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)，應(yīng)對患者的用藥情況進(jìn)行監(jiān)督。處方量應(yīng)盡可能小，盡量選擇依賴性小的藥物，并從小劑量開始。應(yīng)將藥物成癮的可能性告之患者和家屬。在病情緩解的基礎(chǔ)上，盡量縮短用藥時(shí)間，采用遞減法逐漸停藥，以避免撤藥反應(yīng)或戒斷癥狀。若必須長期用藥建議采用間斷法或短期藥物“休假”法。鎮(zhèn)靜催眠藥依賴性防范160阿片類藥物依賴治療總則阿片類藥物依賴治療總的原則是進(jìn)行綜合治療，包括中止濫用的阿片類藥物，針對戒斷癥狀給予必要的藥物干預(yù)，使成癮者初步擺脫對阿片類藥物的依賴。然后再實(shí)施一系列的康復(fù)措施，對依賴行為