保險一體化服務平臺建設需求

保險一體化服務平臺建設需求一、項目說明1、采購內容序號名稱服務內容及要求簡述數(shù)量預算金額1保險一體化服務平臺建設采購項目對“政?？熨r”應用和“商保速賠”應用開展系統(tǒng)整合工作，迭代升級為縣級保險一體化服務平臺（簡稱“安心快賠”）。1、管理側：新增政保管理模塊，滿足政策性保險主管部門和村社區(qū)日常統(tǒng)計查詢需求。2、運營管理側：功能整合與升級，滿足平臺運營方、保險公司日常業(yè)務管理需求，提高在線理賠效率。3、群眾服務側：為群眾提供認證、授權、報案和理賠查詢服務。4、需對接縣一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺、縣全民健康信息平臺和財政電子發(fā)票平臺，完成相關接口調用和模型開發(fā)，滿足政策性保險和商業(yè)性保險理賠“優(yōu)流程、減材料、提時效”的目標。5、完成相關信創(chuàng)改造。其他要求詳見招標文件的相關規(guī)定。1項二、項目背景依法依規(guī)探索推進醫(yī)保與商業(yè)健康保險數(shù)據(jù)融合應用，提升保險服務水平，促進基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展。三、項目預期目標項目通過整合“商保速賠”與“政?？熨r”2大應用，構建一個高效、透明、協(xié)同的縣級保險一體化服務平臺（簡稱“安心快賠），為后期更多保險理賠業(yè)務整合上架提供統(tǒng)一平臺（簡稱“安心快賠”），打造我縣“數(shù)據(jù)要素×醫(yī)療健康”標志性成果。主要目標：一是提升醫(yī)療數(shù)據(jù)供給水平，探索公共數(shù)據(jù)授權運營。二是接入長三角財政電子票據(jù)共享接口，拓展跨區(qū)域就醫(yī)理賠場景。三提升平臺技術支撐能力，滿足群眾側、保險機構側和側各類管理服務需求。四、項目主要內容簡述一是基于“基層數(shù)智工作臺”新建管理側功能，滿足政策性保險主管部門和村社區(qū)業(yè)務管理需求。二是運營管理側功能整合升級，實現(xiàn)保險機構側業(yè)務協(xié)同功能的集成和提升。三是群眾服務側功能升級，為群眾提供身份認證、報案和理賠查詢服務。四是相關接口模型改造升級。五是根據(jù)市縣XC工作要求，進行適配。平臺建設和運行是一項整體性、長期性的系統(tǒng)工程，需具有可共享性、先進性、可擴充性、可管理性和較高的安全性，確保長期常態(tài)化運行。平臺應具有統(tǒng)一安全標準、統(tǒng)一目錄體系、統(tǒng)一交換標準，保障系統(tǒng)互通與安全。在網(wǎng)絡構架、技術開發(fā)、網(wǎng)絡帶寬、協(xié)議選擇、安全控制等各個方面要充分體現(xiàn)網(wǎng)絡系統(tǒng)的先進性、成熟性及標準化。網(wǎng)絡設計必須具備易擴充性與易維護性，為今后的繼續(xù)擴充與升級留有足夠的余地。同時必須遵循省大數(shù)據(jù)相應的數(shù)據(jù)資源規(guī)范和電子政務標準規(guī)范，遵守有關信息系統(tǒng)安全建設和管理的規(guī)定。五、項目遵守標準總體標準：包括總體框架和術語標準，其中總體框架標準包括總體技術、總體架構標準的制定。術語標準包括制定保險一體化服務平臺應用信息資源庫涉及的行業(yè)、技術術語等規(guī)范。應用標準：主要有數(shù)據(jù)元標準和應用程序規(guī)范。數(shù)據(jù)元標準包括數(shù)據(jù)元的提取、命名、標識、描述、分類等的標準化，分為數(shù)據(jù)元目錄標準和信息資源目錄及元數(shù)據(jù)標準。應用程序規(guī)范包括應用程序源代碼的結構、編碼風格、用戶界面等的規(guī)范化和統(tǒng)一化。應用支撐標準：主要包括：信息交換標準和數(shù)據(jù)處理標準。信息交換標準包括制定數(shù)據(jù)采集與加載規(guī)范和各數(shù)據(jù)源之間進行格式轉換的標準。數(shù)據(jù)處理標準包括養(yǎng)老機構信息資源庫各業(yè)務系統(tǒng)組件互操作規(guī)范。管理標準：主要有信息資源庫數(shù)據(jù)管理與維護標準、共享服務管理標準和系統(tǒng)運行與維護標準。數(shù)據(jù)維護管理與維護標準包括數(shù)據(jù)質量控制標準、信息資源庫共享信息分類與編碼標準、信息資源庫共享與交換信息管理辦法及規(guī)范等。系統(tǒng)運行與維護標準包括IT服務全過程的管理控制點和人員管理等核心內容，具體包括IT運維管理模式、組織結構與職責、人員崗位與職責、IT運維管理制度、管理流程、實施細則、實施文檔、操作指南、配套表單等。數(shù)據(jù)標準：本項目滿足省一體化數(shù)字資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準與數(shù)據(jù)局的數(shù)據(jù)標準。六、項目建設內容及清單本項目建設內容：1、管理側：基于“基層數(shù)智工作臺”上架政保管理模塊，滿足政策性保險主管部門和村社區(qū)日常業(yè)務管理需求。2、運營管理側：對原“商保速賠”和“政?？熨r”應用已有的保險公司相關功能進行整合優(yōu)化，新建運營模塊、提升理賠業(yè)務處置績效。3、群眾服務側：完善群眾服務側功能，為群眾提供身份認證、個人授權、報案和理賠查詢服務。4、數(shù)據(jù)接口模型：對接各類數(shù)據(jù)接口，開發(fā)參保資格認定、理賠預警和理賠核算模型。4、本次項目主要針對功能迭代升級內容進行國產化改造，完成國產數(shù)據(jù)庫、國產服務器和國產操作適配，并部署至信創(chuàng)云環(huán)境。5、項目建設內容及清單序號一級功能二級功能三級功能功能描述1管理側政保管理模塊保險配置管理維護政策性保險基礎配置，包括保單年度、承保公司。2老年人參保&授權列表形式展示老年人、殘疾人、困難群眾信息，主要包含字段：姓名、身份證號、年齡、戶籍鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱、村社區(qū)名稱、參保信息、個人授權狀態(tài)、生存狀態(tài)、聯(lián)系人、聯(lián)系人電話。管理員（業(yè)務部門和村社區(qū)）可對部分信息進行信息修改操作、導出。管理員可以通過組合標簽進行分類篩選出符合條件的人員，進行個人信息授權操作、生存狀態(tài)變更操作和聯(lián)系人及聯(lián)系方式變更操作。3殘疾人參保&授權4困難群眾參保&授權5理賠統(tǒng)計查詢通過數(shù)據(jù)采集后，在列表中顯示相應的理賠訂單數(shù)據(jù)，主要包含字段：理賠訂單號（由保險公司端進行生成）、姓名、身份證號、理賠類型（老年險、殘疾險、困難險）、理賠進度、保險公司、理賠金額、收款信息、代理人信息。6運營管理側保險公司入駐模塊保司注冊保險公司管理模塊負責對接入“安心快賠”的各家保險公司進行統(tǒng)一管理和維護。7賬號管理對保險公司人員賬號進行管理，包含添加、刪除、修改、密碼重置、角色分配、啟用/停用等功能。8人員檔案模塊為通過“安心快賠”發(fā)起的理賠訂單的理賠對象建立用戶檔案。通過檔案運營人員可快速查看相關理賠對象的理賠相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結果。9核保調查模塊保險公司工作人員能夠借助此模塊，在核保對象的授權下，訪問并查閱核保對象的歷史就診醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)。10運營模塊針對缺失醫(yī)療電子票據(jù)的工單，運營人員根據(jù)就診日期、就診人身份信息等條件，從財政票據(jù)共享平臺獲取相關電子票據(jù)，標注至對應工單。11預審模塊保險公司理賠人員對理賠預警模型（老年人、困難群眾、殘疾人）發(fā)現(xiàn)的工單進行預審，確認符合理賠條件的，可一鍵轉入審核模塊。12審核模塊為保障用戶隱私數(shù)據(jù)的安全及遵循保險業(yè)務處理的合規(guī)要求，系統(tǒng)引入審核機制。當保險公司工作人員需訪問理賠對象的病案資料時，該操作會自動激活公司內部的審核流程，記錄審核結果。13理賠模塊運營工作人員可協(xié)助用戶發(fā)起理賠，同時可查看平臺已有的理賠訂單以及理賠訂單關聯(lián)的相關病案資料、電子發(fā)票以及理賠處置狀態(tài)。14數(shù)據(jù)看板數(shù)據(jù)看板以圖形化、可視化的方式，實時展示系統(tǒng)內的整體理賠情況，包括但不限于理賠案件數(shù)量變化趨勢、各類別案件占比、理賠效率對比等關鍵信息。15群眾服務側服務上架支持通過支付寶訪問，覆蓋了當前主流的移動政務服務客戶端。方便廣大用戶能夠迅速完成身份認證并登錄應用。16理賠報案用戶通過“理賠報案”模塊，可在線進行相關理賠的報案，完成電子病歷和電子票據(jù)授權。完成理賠報案后，數(shù)據(jù)流轉至相應保險公司。17我的理賠用戶查看自己提交的理賠工單狀態(tài)、進度和詳細信息。18我的授權用戶授權信息的查看與管理，在授權保險公司調閱個人醫(yī)療檔案方面為用戶提供了一個安全、便捷的平臺來管理自己的授權信息。19我的保單基于保險公司將保單數(shù)據(jù)授權給商保速賠系統(tǒng)以及政保保險產品的保單數(shù)據(jù)，為商保速賠系統(tǒng)的用戶可在用戶端詳細查看本人名下的保單情況。20消息中心接入消息通知功能，確保在理賠流程的關鍵節(jié)點，系統(tǒng)能夠及時向用戶發(fā)送通知。用戶能實時掌握理賠進度，避免因信息滯后而錯過重要環(huán)節(jié)。21掃碼授權為基層工作人員提供授權二維碼，方便群眾通過掃碼進行個人信息授權。22數(shù)據(jù)接口/模型老年人參保接口通過數(shù)據(jù)接口動態(tài)獲取60周歲以上老年人信息，根據(jù)業(yè)務規(guī)則（不得與殘疾人意外險重復），生成老年人意外險參保記錄。23困難群眾參保接口通過數(shù)據(jù)接口動態(tài)獲取困難群眾信息，根據(jù)業(yè)務規(guī)則，生成困難群眾關愛險參保記錄。24殘疾人參保接口通過數(shù)據(jù)接口動態(tài)獲取持證殘疾人信息，根據(jù)業(yè)務規(guī)則，生成殘疾人大病保險記錄參保記錄。25理賠預警模型（老年人）開發(fā)三種理賠預警模型，自動篩查各類參保人員是否存在符合理賠條件的的就診記錄，形成理賠預警工單。26理賠預警模型（困難群眾）27理賠預警模型（殘疾人）28理賠核算模型開發(fā)根據(jù)險種對應賠付規(guī)則，為理賠預警工單計算建議理賠額，供保險公司參考。29醫(yī)療基礎信息接口接口復用，實現(xiàn)對全縣各醫(yī)療機構醫(yī)療數(shù)據(jù)的獲取。30短信接口調用根據(jù)業(yè)務需要，申請城市大腦短信組件，完成接口調用配置。