三甲醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)GCP 2024消化內(nèi)科專業(yè)030胃、十二指腸鏡標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

胃、十二指腸鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)消化內(nèi)科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件編號(hào)SOP-GZXH-030-02編寫人陳韓版本號(hào)02審核人王敏版本日期20180808批準(zhǔn)人韋嘉批準(zhǔn)日期2018年8月18日頒布日期2018年8月18日生效日期2018年9月1日I.目的建立電子胃鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，規(guī)范胃鏡檢查流程。II.適用范圍電子胃鏡檢查操作III.規(guī)程內(nèi)容1.適應(yīng)癥及禁忌癥1.1適應(yīng)癥：1.1.1有消化道癥狀，懷疑食管、胃及十二指腸炎癥、潰瘍及腫瘤患者。1.1.2消化道出血，原因及部位不明或須做內(nèi)鏡止血治療者。1.1.3其他影像學(xué)檢查懷疑上消化道病變，無法明確病變性質(zhì)。1.4上消化道腫瘤高危人群或有癌前病變及癌前疾病普查或復(fù)查。1.1.5判斷藥物對(duì)潰瘍、幽門螺桿菌等的療效。1.1.6須做內(nèi)鏡治療。1.2禁忌癥：1.2.1絕對(duì)禁忌癥1.2.1.1嚴(yán)重心肺疾患，無法耐受內(nèi)鏡檢查者。1.2.1.2懷疑有休克，消化道穿孔等危重患者。1.2.1.3患有精神疾病，不能配合內(nèi)鏡檢查者。1.2.1.4消化道急性炎癥，尤其腐蝕性炎癥患者。1.2.1.5明顯的胸腹主動(dòng)脈瘤及腦卒中患者。1.2.2相對(duì)禁忌癥1.2.2.1心肺功能不全。1.2.2.2消化道出血患者，血壓波動(dòng)較大或偏低。1.2.2.3嚴(yán)重高血壓患者，血壓偏高。1.2.2.4嚴(yán)重出血傾向，血紅蛋白（HGB）低于50g/L或PT延長(zhǎng)1.5秒以上。1.2.2.5高度脊柱畸形或巨大消化道憩室。2.術(shù)前準(zhǔn)備2.1知情同意書2.2患者準(zhǔn)備2.2.1核對(duì)患者姓名，性別，年齡及送檢科室是否與申請(qǐng)單是否一致。2.2.2患者至少空腹6-8小時(shí)，幽門梗阻患者應(yīng)禁食2-3天，必要時(shí)術(shù)前洗胃，重癥及體質(zhì)虛弱者，術(shù)前應(yīng)輸液。最好排空大小便。2.2.3了解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢查情況、有無內(nèi)鏡檢查禁忌癥、有無藥物過敏及急慢性傳染病。2.2.4向患者說明檢查的目的及配合檢查的注意事項(xiàng)。2.2.5檢查前15分鐘口含達(dá)克羅林膠漿，有麻醉藥過敏史者可不用麻醉。2.3.設(shè)備及器械準(zhǔn)備2.3.1將胃鏡與光源、吸引器、注水瓶連接好，注水瓶?jī)?nèi)應(yīng)裝有1/2-2/3的蒸餾水。2.3.2檢查角度控制鈕，注氣、注水、吸引器等功能及光源是否工作正常。2.3.3觀察鏡面是否清晰。2.3.4檢查活檢鉗、細(xì)胞刷、清洗刷、照相系統(tǒng)等附件性能是否正常。2.3.5其他：備有消毒過的口圈，彎盤、紗布及治療巾等必需用品。3.操作流程3.1核對(duì)：3.1.1核對(duì)患者姓名、性別、年齡3.1.2核對(duì)上消化道準(zhǔn)備3.1.3核對(duì)知情同意書3.1.4核對(duì)有無可能影響本檢查的有關(guān)疾病，如高血壓3.1.5核對(duì)有無特殊用藥史，如阿司匹林、華法林、激素等。3.1.6核對(duì)有無過敏史。3.2胃鏡操作步驟3.2.1檢查體位：通常取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈膝，頭稍后仰，使咽部與食管幾成直線，囑患者輕輕咬住口圈，解開領(lǐng)帶，襯衣上紐扣及腰帶。3.2.2前視鏡的插入：操作者左手持內(nèi)鏡操作部，右手握住內(nèi)鏡硬性部，調(diào)節(jié)上下彎角鈕，使軟管部略彎曲，以便內(nèi)鏡縱軸與食管方向一致。內(nèi)鏡通過舌根后，即可見會(huì)厭軟骨。食管入口部通常呈閉合狀態(tài)，一般從一側(cè)的梨狀隱窩插入。如遇阻力可囑患者作吞咽動(dòng)作時(shí)再插入。插鏡過程應(yīng)在電視屏幕監(jiān)視下進(jìn)行。3.2.3前視鏡內(nèi)鏡檢查3.2.3.1食管、賁門的通過：內(nèi)鏡插入食管距門齒15cm后，即可邊注氣，邊通過胃鏡，在距門齒40cm左右，可見賁門及上方的齒狀線，在賁門開啟狀態(tài)下將胃鏡插入胃體。3.2.3.2胃體的通過：進(jìn)入胃體后，繼續(xù)注氣，使胃體張開，在胃體上部可見一弧跡，其右上方為胃底穹窿部，左下方為胃體部。因而調(diào)節(jié)彎角鈕向左、向下即可使內(nèi)鏡進(jìn)入胃體，進(jìn)入胃體后，向右旋轉(zhuǎn)鏡身，使內(nèi)鏡恢復(fù)常態(tài)，至胃體下部后調(diào)節(jié)彎角鈕向上，使胃鏡進(jìn)入胃竇部。3.2.3.3胃竇部的通過：胃竇部的位置因胃的形態(tài)而定，如鉤狀胃，則胃竇與胃體幾乎平行，此時(shí)必須強(qiáng)力調(diào)彎角鈕向上，推送胃鏡才能進(jìn)入胃竇；在牛角胃，胃竇與胃體幾乎是一條直線，則進(jìn)鏡十分容易。進(jìn)入胃竇后使幽門保持在視野中央，以便推進(jìn)內(nèi)鏡，進(jìn)入球部。3.2.3.4幽門與十二指腸的通過：在幽門處于開啟狀態(tài)及胃竇正常情況下，只要對(duì)準(zhǔn)幽門口，前視式內(nèi)鏡通過幽門應(yīng)無困難；若幽門緊閉，胃竇蠕動(dòng)有較劇烈，則進(jìn)入球部困難。此時(shí)囑患者平靜呼吸，使內(nèi)鏡端部正面對(duì)準(zhǔn)，并盡量向幽門靠近，只要幽門無病變，在緊貼幽門口同時(shí)，幽門自然會(huì)開啟。在幽門開放情況下，通過幽門時(shí)，會(huì)有“落空感”。進(jìn)入幽門后若無視野，可稍微退鏡并注氣或注水，即可看到球腔四壁。先跨過十二指腸上角，向右旋轉(zhuǎn)鏡身，并調(diào)節(jié)彎角鈕向右及上，即可進(jìn)入十二指腸降段。3.2.4前視鏡內(nèi)鏡解剖定位觀察法：3.2.4.1十二指腸降段：十二指腸粘膜為環(huán)形皺襞，呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu)，但是比空腸的皺襞要寬大一些（畢羅II式手術(shù)的輸出段和輸入段就是典型的空腸結(jié)構(gòu)），注意充分利用調(diào)整彎角鈕及注氣等方法，避免鏡面貼壁使視野不清。在常規(guī)情況下，上消化道內(nèi)鏡檢查的終點(diǎn)為十二指腸降段，若疑有十二指腸乳頭病變，前視鏡亦可觀察乳頭的側(cè)面像，但若觀察不滿意，可更換用十二指腸鏡檢查。胃鏡由十二指腸降段退出的時(shí)候，要盡量邊調(diào)節(jié)旋鈕同時(shí)適度的旋轉(zhuǎn)鏡身，逐個(gè)皺襞進(jìn)行仔細(xì)觀察，盡量避免一下子從降段里面脫出來。3.2.4.2十二指腸球部：內(nèi)鏡通過幽門即可觀察球部，退鏡時(shí)當(dāng)內(nèi)鏡退至幽門緣，稍稍注氣后球部前壁即在視野中，視野的上方是小彎，視野的下方是大彎可在幽門口進(jìn)行觀察，顯示不清的時(shí)候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕進(jìn)行觀察。3.2.4.3胃竇的觀察：以幽門為中心，調(diào)節(jié)彎角鈕分別觀察胃竇四壁。觀察胃竇及幽門時(shí)不僅要觀察各壁是否正常，還要觀察幽門啟閉運(yùn)動(dòng)及是否有十二指腸液反流等功能性改變。幽門方位變化少，較容易觀察，但小彎近胃角處有時(shí)要反轉(zhuǎn)觀察，前后壁的觀察可以調(diào)整小鈕向左或向右觀察，也可以靠旋轉(zhuǎn)鏡身來實(shí)現(xiàn)。3.2.4.4胃角的觀察：胃角是由小彎折疊而成，前視鏡觀察較困難。在胃竇部可用低位反轉(zhuǎn)法（進(jìn)鏡至胃竇體交界正對(duì)幽門盡量使彎角鈕向上，推進(jìn)胃鏡即可），可見兩個(gè)腔，上方為胃體腔（可見鏡身），下方為胃竇腔（可見幽門），交界的切跡即為胃角切跡，視野的左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁，前后壁間距成人為5cm左右；當(dāng)胃鏡退至胃體中下部時(shí)，可對(duì)胃角作正面觀察，可見一拱形切跡即為胃角。3.2.4.5胃底、賁門部的觀察：要觀察胃底（穹隆部）需作反轉(zhuǎn)觀察，有兩種方法：低位反轉(zhuǎn)法：即在胃竇反轉(zhuǎn)觀察胃角后，繼續(xù)推進(jìn)胃鏡鏡面即轉(zhuǎn)向胃體腔，輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見賁門，向后提拉胃鏡，最好看清胃體小彎側(cè)后再提拉胃鏡，胃鏡前端沿胃體小彎側(cè)提拉至胃底部，小彎側(cè)在視野的上方，大彎粘液湖在視野的下方，回拉鏡身使鏡面接近賁門處，即可觀察胃底及賁門；左右旋轉(zhuǎn)觀察，不要遺漏鏡身后賁門小彎側(cè)。高位反轉(zhuǎn)法：將胃鏡退至胃體上部時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身向右同時(shí)調(diào)彎角鈕向上，繼續(xù)推送胃鏡，此時(shí)胃鏡緊貼賁門口處反轉(zhuǎn)，調(diào)整角鈕即可仔細(xì)觀察賁門，此法多用于活檢或者治療時(shí)的操作。3.2.4.6胃體的觀察：觀察完胃底及賁門后，可以左右旋轉(zhuǎn)鏡身向前送鏡觀察胃體，看著胃體小彎向前送鏡，這時(shí)候是觀察胃體小彎側(cè)的最好時(shí)機(jī)，同時(shí)可以旋轉(zhuǎn)觀察胃體的大彎及前后壁，送鏡到達(dá)竇體交界的時(shí)候——也就是看到胃角后，左手松開旋鈕，鏡身靠彈性自然復(fù)位，回復(fù)到伸直狀態(tài)，視野正是竇體交界，我們就可以邊退鏡邊觀察胃體前后壁大彎側(cè)，注意充氣充盈胃體大彎側(cè)的皺襞。3.2.4.7食管、賁門的觀察：結(jié)束胃部觀察后，應(yīng)吸凈胃內(nèi)氣體，以減少腹脹，將胃鏡退至食管下方，正面觀察賁門口，并注意觀察賁門啟閉情況。食管全長(zhǎng)約20～25cm，等分為上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好發(fā)部位，應(yīng)仔細(xì)觀察，白色齒狀線，成犬牙交錯(cuò)狀，是胃部腺上皮與食管鱗狀上皮交接部位（SCJ）。中部是食管憩室的好發(fā)部位應(yīng)予注意。充盈相，半充盈相觀察食管血管紋理情況，有無增生性病灶。3.3術(shù)中觀察內(nèi)鏡檢查易發(fā)生呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，一般比較安全。使用無痛苦麻醉藥者，術(shù)中監(jiān)測(cè)心肺功能、血壓、脈搏、心電圖及血氧變化。3.4術(shù)后觀察3.4.1有必要再次監(jiān)測(cè)脈搏、血壓。確認(rèn)有無術(shù)前用藥的不良反應(yīng)。3.4.21-2小時(shí)再進(jìn)食。3.4.3告知病人可能發(fā)生的并發(fā)癥的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)要及時(shí)就診。3.4.4進(jìn)行無痛苦內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)后要觀察至清醒，不能駕車，由家屬陪護(hù)回家。4.檢查報(bào)告書寫及簽發(fā)：檢查報(bào)告由內(nèi)鏡護(hù)士在檢查醫(yī)師的指導(dǎo)下書寫，檢查醫(yī)師審核修改后打印，并確認(rèn)簽字。發(fā)報(bào)告時(shí)，護(hù)士要注意核對(duì)患者姓名、性別、患者頭像，確認(rèn)后簽發(fā)報(bào)告并囑患者簽字留底。質(zhì)量控制小組每月抽查報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題改正。5.常見并發(fā)癥及其處理5.1嚴(yán)重并發(fā)癥5.1.1心臟意外：主要指心絞痛、心肌梗死、心律失常和心博驟停。對(duì)特殊患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)立即終止檢查，如出現(xiàn)心搏驟?？刹捎眯赝庑呐K按壓等心肺復(fù)蘇措施。5.1.2出血：常因內(nèi)鏡過度用力擦傷或活檢引起，應(yīng)局部或全身追加使用止血藥，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血治療。5.1.3穿孔：主要由于活檢取材過深、撕拉過甚、粗暴操作或在較深的潰瘍底部活檢，一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)立即終止檢查，禁食、胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染并請(qǐng)外科醫(yī)生協(xié)助處理。為預(yù)防穿孔，操作者要熟練掌握胃鏡技術(shù)，動(dòng)作輕柔，進(jìn)鏡時(shí)注意喉部結(jié)構(gòu)，循腔進(jìn)鏡，適量注氣，退鏡前要注意不要鎖住操作鈕。5.1.4感染：活檢組織檢查有引起交叉感染導(dǎo)致菌血癥及傳播乙型肝炎病毒和幽門螺桿菌等的可能性。應(yīng)注意預(yù)防：內(nèi)鏡檢查前均應(yīng)抽血檢查肝功及肝炎標(biāo)志物，每例患者檢查后對(duì)內(nèi)鏡和活檢鉗進(jìn)行徹底清洗和消毒。5.1.5肺部并發(fā)癥：檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，一般均是輕度。多由患者緊張憋氣，檢查時(shí)胃鏡部分壓迫呼吸道，引起通氣障礙。5.2一般并發(fā)癥5.2.1下頜關(guān)節(jié)脫位是一種多見的并發(fā)癥，由于檢查時(shí)安放口器張口較大或插鏡時(shí)惡心，特別是有習(xí)慣性下頜關(guān)節(jié)脫位脫位者更易出現(xiàn)，一般無危險(xiǎn)，手法復(fù)位即可。5.2.2喉頭痙攣：多見于胃鏡插入氣管，病人出現(xiàn)的劇烈咳嗽、哮鳴、呼吸困難，顏面發(fā)紺，此時(shí)應(yīng)立即拔鏡，癥狀可很快消除。5.2.3癔癥：常常有癔病史，在檢查前和檢查時(shí)精神緊張，不能自控，以致術(shù)后癔病發(fā)作。對(duì)這類病人要充分做好解釋工作，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。5.2.4