血管活性藥物的應(yīng)用課件

血管活性藥物的應(yīng)用與專家談體會(huì)：

血管活性藥物在膿毒性休克中的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用臨床病例患者，男性，72歲，農(nóng)民。因上腹痛1天，呼吸困難2小時(shí)，暈厥1次。于2012年2月10日上午急診入院收住我科?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，糖尿病史10年，5年前膽囊切除，3年前膽管切開(kāi)取石手術(shù)史。血管活性藥物的應(yīng)用查體神志淡漠，T38.5℃、P130次/分、R35次/分、BP68/40mmHg，SpO292%（FiO20.4）頸靜脈不充盈，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，HR130次/分，律齊，腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，右上腹手術(shù)疤痕，雙下肢不腫，肢端冷，舌淡苔白，脈微欲絕。血管活性藥物的應(yīng)用輔助檢查血?dú)猓篜H7.13,PO272mmHg,PCO222.2mmHg,乳酸8.9mmol/L,鉀2.6mmol/L,鈉137mmol/L,氯101mmol/L,血糖4.5mmol/L；血常規(guī)：WBC33.1K/UL,中性91.2%,HCT40.4%,PLT119K/UL,CRP200.1mg/L

；尿常規(guī)：酮體（陰性）；血生化：總膽紅素109.2umol/L,直接膽紅素74.7umol/L,ALT266U/L,AST375U/L,肌酐291umol/L,血淀粉酶404U/L；腦利鈉肽6747pg/ml,CK-MB27.25ug/L,TNT382.7ng/L；血管活性藥物的應(yīng)用胸片：未見(jiàn)明顯異常；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速,ST-T改變；B超：膽總管中段2.5*1.2cm強(qiáng)回聲，膽總管上段內(nèi)徑1.5cm。血管活性藥物的應(yīng)用診斷急性化膿性梗阻性膽管炎感染性休克膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)后呼吸衰竭腎功能不全心功能不全糖尿病高血壓病血管活性藥物的應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分39分SOFA評(píng)分14分血管活性藥物的應(yīng)用即時(shí)處理（1h內(nèi)）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓，中心靜脈壓（CVP2mmHg、SCVO252%）上、下肢外周血培養(yǎng)液體復(fù)蘇氣管插管、機(jī)械通氣泰能0.5Q6h抗感染治療甲強(qiáng)龍40mg靜注外科會(huì)診血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥物多巴胺20ug/kg/min泵注?去甲腎上腺素3ug/kg/min（180ug/min）泵注垂體后葉素2.4u/h泵注血管活性藥物的應(yīng)用復(fù)蘇6h液體總?cè)肓?500ml,其中晶體液4500ml,代血漿1000ml；血乳酸：4.0mmol/L,PH7.30,6h乳酸清除率49%EGDT目標(biāo)：MAP90mmHg（≥65mmHg）CVP16mmHg（≥8mmHg~12mmHg）SCVO282.9%（≥70%）尿量200ml/h（≥0.5ml/kg/h）血管活性藥物的應(yīng)用調(diào)整血管活性藥物停用垂體后葉素多巴胺10ug/kg/min泵注去甲腎上腺素1.7ug/kg/min（102ug/min）泵注血管活性藥物的應(yīng)用復(fù)蘇24h意識(shí)：咪唑安定鎮(zhèn)靜，Ramsay3分；氣管插管、機(jī)械通氣，PC模式：RR12次/分、PC20cmH2O、PEEP5cmH2O、FiO2=40%，VT550ML、RR總20次/分、SpO2=99%；血?dú)夥治觯篜H7.41,PO2139mmHg,PCO226.3mmHg,乳酸1.6mmol/L,鉀3.6mmol/L,鈉140mmol/L,氯111mmol/L,血糖10.5mmol/L,Hct31.1%；HR90次/分，ABP125/75mmHg，CVP15mmHg；總?cè)肓浚?350ml，尿量4500ml；腎功能：肌酐204umol/L；肝功能：總膽紅素42.6umol/L,直接膽紅素26.8umol/L,ALT295U/L,AST103U/L。血管活性藥物的應(yīng)用SCVO279.2%心超：EF68%血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整停多巴胺？去甲腎上腺素0.8ug/kg/min（48ug/min）泵注血管活性藥物的應(yīng)用后續(xù)治療呼吸功能支持容量管理繼續(xù)應(yīng)用泰能抗感染治療應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素腸外營(yíng)養(yǎng)支持血糖控制繼續(xù)應(yīng)用去甲腎上腺素1~50ug/min血管活性藥物的應(yīng)用中醫(yī)辨證辨證分型：陽(yáng)氣暴脫證回陽(yáng)救逆，益氣固本。應(yīng)用參附注射液靜脈滴注，回逆湯加減鼻飼。血管活性藥物的應(yīng)用2月13日血培養(yǎng)上肢血：大腸埃希菌（ESBL+）下肢血：大腸埃希菌（ESBL+）血管活性藥物的應(yīng)用2月15日上腹部CT膽總管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)膽管及膽總管中上段擴(kuò)張血管活性藥物的應(yīng)用2月15日血常規(guī)：WBC15.2K/UL,中性75.1%,HCT38.7%,PLT86K/UL,CRP69.1mg/L。2月15日血生化：總膽紅素33.0umol/L,直接膽紅素13.8umol/L,ALT79U/L,AST24U/L,肌酐118umol/L,血淀粉酶276U/L。血管活性藥物的應(yīng)用轉(zhuǎn)歸2月16日上午脫機(jī)拔管（入院第7天）2月17日停用去甲腎上腺素（入院第8天）2月18日轉(zhuǎn)肝膽外科病房2月27日行膽總管切開(kāi)取石、膽道鏡探查、T管外引流術(shù)3月16日痊愈出院血管活性藥物的應(yīng)用體會(huì)1適當(dāng)?shù)娜萘抗芾硎悄摱景Y休克患者循環(huán)功能支持治療的基礎(chǔ)。在CVP、MAP、SCVO2、血乳酸等常規(guī)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管、Picco監(jiān)測(cè)有助于我們更好地把握患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。但更重要的是，我們要?jiǎng)討B(tài)地評(píng)價(jià)患者對(duì)容量的反應(yīng)性（血壓增高、心率減慢、尿量增多）及耐受性（有無(wú)血管內(nèi)容量過(guò)負(fù)荷的證據(jù)，如：CVP的明顯上升、氧合下降、呼吸困難加重、肺部啰音增多、氣道分泌物增加等）。血管活性藥物的應(yīng)用體會(huì)2膿毒性休克首選升壓藥物為去甲腎上腺素或多巴胺（2008sepsis指南）。有作者認(rèn)為：對(duì)于有少尿和（或）腎功能不全的膿毒性休克患者，應(yīng)用DA可能是較好的選擇，而對(duì)于有快速型心律失?；蚪M織缺氧嚴(yán)重的膿毒性休克患者NE可能是更好的選擇。血管活性藥物的應(yīng)用NA提升和維持MAP最為有效、可一定程度增加心排血量、改善膿毒癥休克患者腎臟的灌注、致心律失常的副作用很弱，應(yīng)用NA常常為膿毒癥休克患者最合理的選擇（2012sepsis1B強(qiáng)推薦）。多巴胺±去甲腎上腺素