醫(yī)院培訓(xùn)課件：《PDCA在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用》

DPACPDCA在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用培訓(xùn)人：

培訓(xùn)部門：質(zhì)控辦PlanDOCheckAction

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醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的“生命線”。

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好的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療安全的保證。

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醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn)。CONTENTS目錄什么是PDCA循環(huán)步驟特點(diǎn)舉例說(shuō)明戴明PDCA循環(huán)PDCA：是最早由休哈特（Shewart，另譯做舍瓦特）提出來(lái)后續(xù)由戴明（Deming）予以發(fā)展的，所以又稱為“戴明環(huán)。1什么是PDCA？DPAC（Plan）—計(jì)劃包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；（DO）—執(zhí)行執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；

(Check）—檢查就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問(wèn)題；

（Action）—行動(dòng)（或處理）對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，便于以后工作時(shí)遵循；對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)有解決的問(wèn)題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。

P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義如下：以上四個(gè)過(guò)程不是運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始的進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)完了，解決一些問(wèn)題，未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，這樣階梯式上升的，在質(zhì)量管理中。1什么是PDCA？一個(gè)PDCA循環(huán)一般都要經(jīng)歷以下4個(gè)階段(圖1所示)、8個(gè)步驟（圖2所示）處理計(jì)劃?rùn)z查執(zhí)行PDCA循環(huán)的4個(gè)階段總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找問(wèn)題檢查執(zhí)行找原因找要因訂計(jì)劃提出新問(wèn)題PDCA循環(huán)的8個(gè)步驟1什么是PDCA？0102030405060708根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及流程進(jìn)行認(rèn)真執(zhí)行，在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。根據(jù)問(wèn)題分析原因（頭腦風(fēng)暴法）找出主要的原因找出解決問(wèn)題的方法制定目標(biāo)及計(jì)劃，設(shè)計(jì)新的檢查表單和流程，進(jìn)行落實(shí)整改，反饋（原始資料的整理）。

評(píng)價(jià)整改后的效果把成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)化。遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA。4什么是PDCA？DoPlanActionCheck

需要的是對(duì)現(xiàn)狀的把握和發(fā)現(xiàn)題目的意識(shí)、能力，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是解決問(wèn)題的第一步，是分析問(wèn)題的條件。盡可能用數(shù)據(jù)說(shuō)明，并確定需要改進(jìn)的主要問(wèn)題。PDCA——P階段步驟一:分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題2PDCA循環(huán)運(yùn)用與流程圖DoPlanActionCheck

找準(zhǔn)問(wèn)題后分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因至關(guān)重要，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法等多種集思廣益的科學(xué)方法，把導(dǎo)致問(wèn)題產(chǎn)生的所有原因統(tǒng)統(tǒng)找出來(lái)。

步驟二:分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素2PDCA循環(huán)運(yùn)用與流程圖PDCA——P階段DoPlanActionCheck影響質(zhì)量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、儀器、設(shè)備、材料、環(huán)境等。每項(xiàng)大的影響因素中又包含小的因素。應(yīng)在諸多因素中，找出影響質(zhì)量的最主要、最直接的因素。

步驟三:找出影響質(zhì)量的主要因素主因次因區(qū)分主因和次因是最有效解決題目的關(guān)鍵。2PDCA——P階段PDCA循環(huán)運(yùn)用與流程圖

目標(biāo)可以是定性+定量化的，能夠用數(shù)量來(lái)表示的指標(biāo)要盡可能量化，不能用數(shù)量來(lái)表示的指標(biāo)也要明確。目標(biāo)是用來(lái)衡量實(shí)驗(yàn)效果的指標(biāo)，所以設(shè)定應(yīng)該有依據(jù)，要通過(guò)充分的現(xiàn)狀調(diào)查和比較來(lái)獲得。步驟四:設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策計(jì)劃的內(nèi)容如何完成好，需要將方案步驟具體化，逐一制定對(duì)策，明確回答出方案中的“5W1H”即:5W1H為什么制定該措施(Why)?達(dá)到什么目標(biāo)(What)?在何處執(zhí)行(Where)?由誰(shuí)負(fù)責(zé)完成(Who)?什么時(shí)間完成(When)?如何完成(How)?2PDCA循環(huán)運(yùn)用與流程圖PDCA——P階段DoPlanActionCheck按照既定的計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。執(zhí)行過(guò)程中沒(méi)有特殊情況不得改變計(jì)劃，遇有極特殊情況可考慮審慎、及時(shí)修改計(jì)劃。在這一階段除了按計(jì)劃和方案實(shí)施外，還必須要對(duì)過(guò)程進(jìn)行測(cè)量，確保工作能夠按計(jì)劃進(jìn)度實(shí)施。同時(shí)建立起數(shù)據(jù)采集，收集起過(guò)程的原始記錄和數(shù)據(jù)等。

PDCA——D執(zhí)行階段步驟五:實(shí)施對(duì)策

即按照預(yù)定的計(jì)劃，在實(shí)施的基礎(chǔ)上，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的過(guò)程。2PDCA循環(huán)運(yùn)用與流程圖DoPlanActionCheck根據(jù)措施計(jì)劃的要求，檢查、驗(yàn)證實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達(dá)到了預(yù)期的效果。檢查效果要對(duì)照措施計(jì)劃中規(guī)定的目標(biāo)進(jìn)行，將采取的對(duì)策進(jìn)行確認(rèn)后，對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，把完成情況同目標(biāo)值進(jìn)行比較，看是否達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)。如果沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果時(shí)，應(yīng)該確認(rèn)是否嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施對(duì)策，如果是，就意味著對(duì)策失敗，那就要重新進(jìn)行最佳方案的確定。

PDCA——C檢查效果階段步驟六:效果檢查。即確認(rèn)實(shí)施方案是否達(dá)到了目標(biāo)。

2PDCA循環(huán)運(yùn)用與流程圖DoPlanActionCheck

對(duì)已被證明的有成效的措施，要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制定成工作標(biāo)準(zhǔn)，以便以后的執(zhí)行和推廣。在涉及更改標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度時(shí)應(yīng)慎重，必要時(shí)還需要進(jìn)行多次PDCA循環(huán)加以驗(yàn)證。PDCA—A處理階段步驟七:標(biāo)準(zhǔn)化。

對(duì)于方案效果不顯著的或者實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行總結(jié)，為開展新一輪的PDCA循環(huán)提供依據(jù)。例如:危急值漏報(bào)率降低至5%，完成一輪循環(huán)后，進(jìn)行效果檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)未達(dá)到目標(biāo)值，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)入第二輪PDCA循環(huán)，按計(jì)劃重新實(shí)施后達(dá)到了目標(biāo)值。步驟八:問(wèn)題總結(jié)。2PDCA循環(huán)運(yùn)用與流程圖(1)大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動(dòng)大循環(huán)

各級(jí)部門根據(jù)自己的方針目標(biāo)，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)，形成大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)里面又套更小的環(huán)。大環(huán)是小環(huán)的母體和依據(jù)，小環(huán)是大環(huán)的分解和保證。各級(jí)部門的小環(huán)都圍繞著總目標(biāo)朝著同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)。通過(guò)循環(huán)把各項(xiàng)工作有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。3PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)PDCAPDCAPDCAPDCA3PDCA循環(huán)的特點(diǎn)(2)PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，一個(gè)循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束，質(zhì)量就會(huì)提高一步，然后再制定下一個(gè)循環(huán)，再運(yùn)轉(zhuǎn)、再提高，不斷前進(jìn)，不斷提高。PDCAPDCAPDCA原有水平現(xiàn)有水平目標(biāo)水平改進(jìn)階梯式進(jìn)步3PDCA循環(huán)的特點(diǎn)(3)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個(gè)階段是相對(duì)的，它們之間不是截然分開的.3PDCA循環(huán)的特點(diǎn)“處理”階段(3)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)推動(dòng)PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段

因?yàn)樘幚黼A段就是解決存在問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點(diǎn)又在于修訂標(biāo)準(zhǔn)，包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，就不可能使PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)向前。

3PDCA循環(huán)的特點(diǎn)4

選題理由

問(wèn)題聚焦：患者胡某，女，51歲，“跌倒摔傷致右髖部疼痛伴右下肢活動(dòng)受限3小時(shí)”于2019年7月29日入院，入院后查骨盆、右膝DR片示：右恥骨下支、髂恥隆起處骨折，予骨盆固定帶外固定制動(dòng)、止血止痛對(duì)癥治療。7月31日右髖關(guān)節(jié)CT（CT平掃，骨三維成像）影像提示:右髖臼粉碎性骨折，右恥骨聯(lián)合、下支粉碎性骨折，左恥骨聯(lián)合骨折；右盆壁軟組織損傷、盆壁血腫，右髖關(guān)節(jié)囊少量積血。案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率4

問(wèn)題聚焦：修正診斷：1、右髖臼粉碎性骨折2、右側(cè)恥骨骨折3、左側(cè)恥骨骨折4、右下肢多處皮膚軟組織擦挫傷。8月6日在全麻下行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。8月13日患者訴右髖部疼痛，伴畏寒、發(fā)熱，查體：T39.4℃，右髖部滲出淡黃色液體，無(wú)惡臭，周圍軟組織腫脹，無(wú)明顯觸痛。于8月14日在全麻下行“創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)引流+創(chuàng)腔持續(xù)沖洗術(shù)”。案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率

選題理由4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率

問(wèn)題聚焦：查看患者病歷，獲取到以下信息：患者入院當(dāng)天（7月29日）查血常規(guī)示：WBC14.21×109/L、中性細(xì)胞數(shù)12.75×109/L、中性細(xì)胞比率89.7%。至8月6日手術(shù)，未分析查找上述數(shù)據(jù)出現(xiàn)的原因，未采取措施，也未再次復(fù)查血常規(guī)。術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論中均未涉及此問(wèn)題。術(shù)前準(zhǔn)備不充分

選題理由4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率★非計(jì)劃再次手術(shù)：同一患者同一住院期間，因各種原因（一次手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療差錯(cuò)失誤、檢驗(yàn)檢查結(jié)果誤差）導(dǎo)致患者需進(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。★非計(jì)劃手術(shù)重返率過(guò)高：增加患者負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)平均住院日、增加病死率、影響手術(shù)質(zhì)量及醫(yī)療安全、引發(fā)醫(yī)療糾紛。★非計(jì)劃再次手術(shù)是我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中“重返類”指標(biāo)之一，也是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的核心指標(biāo)。

選題理由4

怎樣降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率？案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率選題理由---提出問(wèn)題4

黨委書記朱曉丹(外科主任醫(yī)師）分管院長(zhǎng)段永建副院長(zhǎng)吳光耀（外科主治醫(yī)師）醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)高全良質(zhì)控辦主任王麗容院感科長(zhǎng)楊琴藥劑科主任李懷先外一科主任彭建外二科主任張旭凱外三科主任熊永根婦產(chǎn)科主任何躍寰

案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率成立領(lǐng)導(dǎo)小組：耳鼻喉科主任寧曉陽(yáng)麻醉科主任鄧夏鳴4

2019年我院手術(shù)總臺(tái)次4810臺(tái)，發(fā)生非再手術(shù)14例，非再手術(shù)發(fā)生率2.91‰（計(jì)算公式：住院患者非再手術(shù)發(fā)生率（‰）=（非再手術(shù)發(fā)生例次÷同期手術(shù)總臺(tái)次）×1000‰。案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之現(xiàn)狀調(diào)查4

案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之現(xiàn)狀調(diào)查非再手術(shù)等級(jí)例數(shù)所占比例二級(jí)手術(shù)214.20%三級(jí)手術(shù)642.90%四級(jí)手術(shù)642.90%總計(jì)14100%4

2019年全院非計(jì)劃再次手術(shù)匯總表案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之現(xiàn)狀調(diào)查科室手術(shù)臺(tái)次非計(jì)劃手術(shù)重返人次非計(jì)劃手術(shù)重返率‰外一科科室210873.3‰外二科科室69368.7‰外三科科室26213.8‰婦產(chǎn)科139800眼耳鼻喉科47400合計(jì)4810142.91‰4

案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之現(xiàn)狀調(diào)查非再手術(shù)的原因例數(shù)所占百分比手術(shù)切口感染428.60%傷口裂開321.40%術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺214.30%術(shù)后腹腔出血或積液214.30%內(nèi)固定鋼板斷裂214.30%腸粘連17.10%總計(jì)14100%4

案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之現(xiàn)狀調(diào)查手術(shù)切口感染428.60%傷口裂開321.40%術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺214.30%術(shù)后腹腔積血或積液214.30%內(nèi)固定鋼板斷裂214.30%腸粘連17.10%總計(jì)14100%4

案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之現(xiàn)狀調(diào)查手術(shù)切口感染428.60%傷口裂開321.40%術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺214.30%術(shù)后腹腔積血或積液214.30%內(nèi)固定鋼板斷裂214.30%腸粘連17.10%總計(jì)14100%★2019年我院四級(jí)手術(shù)共543臺(tái)，按照醫(yī)院規(guī)定，四級(jí)手術(shù)必須報(bào)重大手術(shù)審批，因此醫(yī)務(wù)科應(yīng)收到重大手術(shù)審批表543張，實(shí)際收到重大手術(shù)審批表491張，重大手術(shù)審批漏報(bào)率為【（543-491）÷543】×100%=9.6%。★2019年發(fā)生非再手術(shù)14例，醫(yī)務(wù)科收到非再手術(shù)上報(bào)表11例，非再手術(shù)漏報(bào)率為【（14-3）÷14】×100%=21.4%。★翻查2019年手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)普遍存在三級(jí)醫(yī)師查房和術(shù)前討論流于形式，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言基本雷同，術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，無(wú)手術(shù)替代方案等問(wèn)題。非再手術(shù)發(fā)生的原因分析患者因素醫(yī)生因素器械因素制度因素流程因素年齡大手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足患者基礎(chǔ)疾病多醫(yī)生人員少，工作負(fù)荷大術(shù)前討論流于形式手術(shù)設(shè)備陳舊手術(shù)耗材質(zhì)量不佳4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之原因分析非再手術(shù)發(fā)生率高術(shù)前準(zhǔn)備不充分對(duì)患者術(shù)后觀察不到位

患者合并癥多頭腦風(fēng)暴手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位未認(rèn)真落實(shí)重大手術(shù)審批制度未認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度手術(shù)器械陳舊手術(shù)安排順序不合理非搶救患者急診手術(shù)

患者依從性差4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之確定要因★原因：所有可能造成問(wèn)題的因素都可稱之為“原因”?！镆颍焊鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)或投票所圈選出來(lái)的原因稱為“要因”，這些要因并沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)收集的方式來(lái)加以驗(yàn)證?！镎嬉颍旱浆F(xiàn)場(chǎng)針對(duì)現(xiàn)物進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，所驗(yàn)證出來(lái)的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來(lái)的原因。4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之確定要因★要因的確定方法：1、按“實(shí)際數(shù)據(jù)”圈選要因：在繪制魚骨圖前，先利用“三現(xiàn)原則”（到現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)現(xiàn)物作現(xiàn)實(shí)的觀察）收集實(shí)際的數(shù)據(jù)，利用實(shí)際的原因來(lái)繪制魚骨圖，再根據(jù)數(shù)據(jù)的大小，確定圈選的要因。2、按“經(jīng)驗(yàn)”圈選要因：在魚骨圖繪制完成后，將魚骨圖內(nèi)的小要因列出，由圈員分別圈選出幾個(gè)要因后，再統(tǒng)計(jì)圈員所圈選的要因。按照被圈選的要因進(jìn)行先后次序的排列，圈出前4~6個(gè)要因。最后將魚骨圖的小要因列出，由與主題相關(guān)的同事進(jìn)行要因圈選工作。這是應(yīng)用同事的務(wù)實(shí)經(jīng)驗(yàn)來(lái)協(xié)助要因的圈選。4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之確定要因★真因的確定原則：到現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)現(xiàn)物進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，所驗(yàn)證出來(lái)的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來(lái)的原因。

真因的確認(rèn)對(duì)于“對(duì)策擬定”具有重要作用，因?yàn)槿粽嬲驔](méi)有被發(fā)掘出來(lái)，“對(duì)策擬定”時(shí)就無(wú)法針對(duì)影響最大的原因作深入的對(duì)策研擬，結(jié)果可能導(dǎo)致對(duì)策效果不佳，甚至是無(wú)效的對(duì)策。4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之確定要因項(xiàng)目次數(shù)所占百分比累計(jì)百分比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足1224.00%24%術(shù)前準(zhǔn)備不充分816.00%40%醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足612%52%對(duì)患者術(shù)后觀察不到位612.00%64%術(shù)前討論流于形式510.00%74%患者基礎(chǔ)疾病多510.00%84%未認(rèn)真落實(shí)重大手術(shù)審批制度48.00%92%其他48.00%100%總計(jì)50100.00%--4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之確定要因項(xiàng)目次數(shù)所占百分比累計(jì)百分比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足1224.00%24%術(shù)前準(zhǔn)備不充分816.00%40%醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足612%52%對(duì)患者術(shù)后觀察不到位612.00%64%術(shù)前討論流于形式510.00%74%患者基礎(chǔ)疾病多510.00%84%未認(rèn)真落實(shí)重大手術(shù)審批制度48.00%92%其他48.00%100%總計(jì)50100.00%--目標(biāo):加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)相關(guān)管理制以內(nèi)度，將非再手術(shù)發(fā)生率控制在2‰。4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率計(jì)劃（Plan)

之制定計(jì)劃手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足因素01解決辦法認(rèn)真完成患者耐受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（相關(guān)內(nèi)科合并癥、會(huì)診及相關(guān)記錄、病程記錄及術(shù)前小結(jié)評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄）責(zé)任人：各手術(shù)科室主任4計(jì)劃（Plan)

之制定計(jì)劃案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率術(shù)前準(zhǔn)備不充分因素02解決辦法把握好急診手術(shù)指針，非急診手術(shù)待完善相關(guān)輔助檢查，術(shù)前準(zhǔn)備充分后再手術(shù)。責(zé)任人：各手術(shù)科室主任4計(jì)劃（Plan)

之制定計(jì)劃案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足因素03解決辦法1、加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師權(quán)限與其資質(zhì)、能力符合2.認(rèn)真落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度3.加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)高全良各手術(shù)科室主任4計(jì)劃（Plan)

之制定計(jì)劃案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率對(duì)患者術(shù)后觀察不到位因素04解決辦法1、加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理2.加強(qiáng)醫(yī)患個(gè)體化溝通，及時(shí)了解患者身體異常情況責(zé)任人：各管床醫(yī)生各手術(shù)科室主任4計(jì)劃（Plan)

之制定計(jì)劃案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率術(shù)前討論流于形式因素05解決辦法1、認(rèn)真落實(shí)術(shù)前討論制度，各級(jí)醫(yī)師根據(jù)病人實(shí)際情況，進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制定替代方案，主刀醫(yī)師參加術(shù)前討論并簽名，主持人意見明確。2、認(rèn)真落實(shí)新修訂的重大手術(shù)報(bào)告審批制度，醫(yī)務(wù)科把好重大手術(shù)審批關(guān)，確保重大手術(shù)術(shù)前討論全面、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到位。責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)高全良

各手術(shù)科室主任4計(jì)劃（Plan)

之制定計(jì)劃案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率其他因素06解決辦法1、手術(shù)醫(yī)生和管床醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心。規(guī)范二級(jí)手術(shù)和三級(jí)手術(shù)管理，避免醫(yī)源性非再手術(shù)的發(fā)生。2、對(duì)新修訂的《圍手術(shù)期管理制度》、《術(shù)前必備醫(yī)療文書制度》、《重大手術(shù)審批制度》、《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》進(jìn)行培訓(xùn)，督促手術(shù)科室認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度。3、發(fā)生非再手術(shù)后，嚴(yán)格按照非再手術(shù)管理流程加強(qiáng)管理并做好非再手術(shù)技術(shù)原因分析。責(zé)任人：各管床醫(yī)生

各手術(shù)醫(yī)生

各手術(shù)科室主任4計(jì)劃（Plan)

之制定計(jì)劃案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率執(zhí)行（Do)--按照制定的計(jì)劃加強(qiáng)手術(shù)管理，落實(shí)整改措施C-check檢查的目的就是運(yùn)用新修訂的圍手術(shù)期管理質(zhì)量考核表檢查手術(shù)相關(guān)管理制度落實(shí)情況及存在問(wèn)題，并將問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率C-check4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率C-check4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率C-check4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率C-check4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率

2020年1-5月，手術(shù)總臺(tái)次1912臺(tái)，其中四級(jí)手術(shù)196臺(tái)，因2--3月加強(qiáng)新冠疫情管控，所有擇期手術(shù)均上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，故醫(yī)務(wù)科共收到手術(shù)審批表和（或）術(shù)前討論459份，其中重大手術(shù)審批表196份，重大手術(shù)審批漏報(bào)率為0。

2020年1--5月，發(fā)生非再手術(shù)4例，非再手術(shù)發(fā)生率2.09‰；醫(yī)務(wù)科收到非再手術(shù)上報(bào)表4份，非再手術(shù)漏報(bào)率為0。C-check4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)發(fā)生率C-check4案例匯報(bào)---PDCA循環(huán)降低非再手術(shù)