醫(yī)院培訓課件：《PDCA在醫(yī)院質量管理中的應用》

DPACPDCA在醫(yī)院質量管理中的應用培訓人：

培訓部門：質控辦PlanDOCheckAction

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醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的“生命線”。

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好的醫(yī)療質量是醫(yī)療安全的保證。

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醫(yī)療安全是醫(yī)療質量的具體體現(xiàn)。CONTENTS目錄什么是PDCA循環(huán)步驟特點舉例說明戴明PDCA循環(huán)PDCA：是最早由休哈特（Shewart，另譯做舍瓦特）提出來后續(xù)由戴明（Deming）予以發(fā)展的，所以又稱為“戴明環(huán)。1什么是PDCA？DPAC（Plan）—計劃包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；（DO）—執(zhí)行執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內容；包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；

(Check）—檢查就是要總結執(zhí)行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；

（Action）—行動（或處理）對總結檢查的結果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。

P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下：以上四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始的進行，一個循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，這樣階梯式上升的，在質量管理中。1什么是PDCA？一個PDCA循環(huán)一般都要經(jīng)歷以下4個階段(圖1所示)、8個步驟（圖2所示）處理計劃檢查執(zhí)行PDCA循環(huán)的4個階段總結經(jīng)驗找問題檢查執(zhí)行找原因找要因訂計劃提出新問題PDCA循環(huán)的8個步驟1什么是PDCA？0102030405060708根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程進行認真執(zhí)行，在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題。根據(jù)問題分析原因（頭腦風暴法）找出主要的原因找出解決問題的方法制定目標及計劃，設計新的檢查表單和流程，進行落實整改，反饋（原始資料的整理）。

評價整改后的效果把成功的經(jīng)驗總結出來，標準化。遺留的問題進入下一個PDCA。4什么是PDCA？DoPlanActionCheck

需要的是對現(xiàn)狀的把握和發(fā)現(xiàn)題目的意識、能力，發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的第一步，是分析問題的條件。盡可能用數(shù)據(jù)說明，并確定需要改進的主要問題。PDCA——P階段步驟一:分析現(xiàn)狀，找出問題2PDCA循環(huán)運用與流程圖DoPlanActionCheck

找準問題后分析產(chǎn)生問題的原因至關重要，運用頭腦風暴法等多種集思廣益的科學方法，把導致問題產(chǎn)生的所有原因統(tǒng)統(tǒng)找出來。

步驟二:分析產(chǎn)生質量問題的各種原因或影響因素2PDCA循環(huán)運用與流程圖PDCA——P階段DoPlanActionCheck影響質量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、儀器、設備、材料、環(huán)境等。每項大的影響因素中又包含小的因素。應在諸多因素中，找出影響質量的最主要、最直接的因素。

步驟三:找出影響質量的主要因素主因次因區(qū)分主因和次因是最有效解決題目的關鍵。2PDCA——P階段PDCA循環(huán)運用與流程圖

目標可以是定性+定量化的，能夠用數(shù)量來表示的指標要盡可能量化，不能用數(shù)量來表示的指標也要明確。目標是用來衡量實驗效果的指標，所以設定應該有依據(jù)，要通過充分的現(xiàn)狀調查和比較來獲得。步驟四:設定目標，制定對策計劃的內容如何完成好，需要將方案步驟具體化，逐一制定對策，明確回答出方案中的“5W1H”即:5W1H為什么制定該措施(Why)?達到什么目標(What)?在何處執(zhí)行(Where)?由誰負責完成(Who)?什么時間完成(When)?如何完成(How)?2PDCA循環(huán)運用與流程圖PDCA——P階段DoPlanActionCheck按照既定的計劃進行實施。執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變計劃，遇有極特殊情況可考慮審慎、及時修改計劃。在這一階段除了按計劃和方案實施外，還必須要對過程進行測量，確保工作能夠按計劃進度實施。同時建立起數(shù)據(jù)采集，收集起過程的原始記錄和數(shù)據(jù)等。

PDCA——D執(zhí)行階段步驟五:實施對策

即按照預定的計劃，在實施的基礎上，努力實現(xiàn)預期目標的過程。2PDCA循環(huán)運用與流程圖DoPlanActionCheck根據(jù)措施計劃的要求，檢查、驗證實際執(zhí)行的結果，看是否達到了預期的效果。檢查效果要對照措施計劃中規(guī)定的目標進行，將采取的對策進行確認后，對采集到的數(shù)據(jù)進行總結分析，把完成情況同目標值進行比較，看是否達到了預定的目標。如果沒有出現(xiàn)預期的結果時，應該確認是否嚴格按照計劃實施對策，如果是，就意味著對策失敗，那就要重新進行最佳方案的確定。

PDCA——C檢查效果階段步驟六:效果檢查。即確認實施方案是否達到了目標。

2PDCA循環(huán)運用與流程圖DoPlanActionCheck

對已被證明的有成效的措施，要進行標準化，制定成工作標準，以便以后的執(zhí)行和推廣。在涉及更改標準、程序、制度時應慎重，必要時還需要進行多次PDCA循環(huán)加以驗證。PDCA—A處理階段步驟七:標準化。

對于方案效果不顯著的或者實施過程中出現(xiàn)的問題，進行總結，為開展新一輪的PDCA循環(huán)提供依據(jù)。例如:危急值漏報率降低至5%，完成一輪循環(huán)后，進行效果檢查時發(fā)現(xiàn)未達到目標值，總結經(jīng)驗后進入第二輪PDCA循環(huán)，按計劃重新實施后達到了目標值。步驟八:問題總結。2PDCA循環(huán)運用與流程圖(1)大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán)

各級部門根據(jù)自己的方針目標，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)，形成大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)里面又套更小的環(huán)。大環(huán)是小環(huán)的母體和依據(jù)，小環(huán)是大環(huán)的分解和保證。各級部門的小環(huán)都圍繞著總目標朝著同一方向轉動。通過循環(huán)把各項工作有機地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進。3PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)PDCAPDCAPDCAPDCA3PDCA循環(huán)的特點(2)PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，一個循環(huán)運轉結束，質量就會提高一步，然后再制定下一個循環(huán)，再運轉、再提高，不斷前進，不斷提高。PDCAPDCAPDCA原有水平現(xiàn)有水平目標水平改進階梯式進步3PDCA循環(huán)的特點(3)PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的.3PDCA循環(huán)的特點“處理”階段(3)PDCA循環(huán)的特點推動PDCA循環(huán)的關鍵是“處理”階段

因為處理階段就是解決存在問題，總結經(jīng)驗和吸取教訓的階段。該階段的重點又在于修訂標準，包括技術標準和管理制度。沒有標準化和制度化，就不可能使PDCA循環(huán)轉動向前。

3PDCA循環(huán)的特點4

選題理由

問題聚焦：患者胡某，女，51歲，“跌倒摔傷致右髖部疼痛伴右下肢活動受限3小時”于2019年7月29日入院，入院后查骨盆、右膝DR片示：右恥骨下支、髂恥隆起處骨折，予骨盆固定帶外固定制動、止血止痛對癥治療。7月31日右髖關節(jié)CT（CT平掃，骨三維成像）影像提示:右髖臼粉碎性骨折，右恥骨聯(lián)合、下支粉碎性骨折，左恥骨聯(lián)合骨折；右盆壁軟組織損傷、盆壁血腫，右髖關節(jié)囊少量積血。案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率4

問題聚焦：修正診斷：1、右髖臼粉碎性骨折2、右側恥骨骨折3、左側恥骨骨折4、右下肢多處皮膚軟組織擦挫傷。8月6日在全麻下行骨盆骨折切開復位內固定術。8月13日患者訴右髖部疼痛，伴畏寒、發(fā)熱，查體：T39.4℃，右髖部滲出淡黃色液體，無惡臭，周圍軟組織腫脹，無明顯觸痛。于8月14日在全麻下行“創(chuàng)面擴創(chuàng)引流+創(chuàng)腔持續(xù)沖洗術”。案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率

選題理由4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率

問題聚焦：查看患者病歷，獲取到以下信息：患者入院當天（7月29日）查血常規(guī)示：WBC14.21×109/L、中性細胞數(shù)12.75×109/L、中性細胞比率89.7%。至8月6日手術，未分析查找上述數(shù)據(jù)出現(xiàn)的原因，未采取措施，也未再次復查血常規(guī)。術前小結和術前討論中均未涉及此問題。術前準備不充分

選題理由4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率★非計劃再次手術：同一患者同一住院期間，因各種原因（一次手術并發(fā)癥、醫(yī)療差錯失誤、檢驗檢查結果誤差）導致患者需進行的計劃外再次手術?！锓怯媱澥中g重返率過高：增加患者負擔、延長平均住院日、增加病死率、影響手術質量及醫(yī)療安全、引發(fā)醫(yī)療糾紛。★非計劃再次手術是我國醫(yī)療質量指標體系中“重返類”指標之一，也是三級綜合醫(yī)院評審的核心指標。

選題理由4

怎樣降低非計劃再次手術發(fā)生率？案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率選題理由---提出問題4

黨委書記朱曉丹(外科主任醫(yī)師）分管院長段永建副院長吳光耀（外科主治醫(yī)師）醫(yī)務科長高全良質控辦主任王麗容院感科長楊琴藥劑科主任李懷先外一科主任彭建外二科主任張旭凱外三科主任熊永根婦產(chǎn)科主任何躍寰

案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率成立領導小組：耳鼻喉科主任寧曉陽麻醉科主任鄧夏鳴4

2019年我院手術總臺次4810臺，發(fā)生非再手術14例，非再手術發(fā)生率2.91‰（計算公式：住院患者非再手術發(fā)生率（‰）=（非再手術發(fā)生例次÷同期手術總臺次）×1000‰。案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之現(xiàn)狀調查4

案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之現(xiàn)狀調查非再手術等級例數(shù)所占比例二級手術214.20%三級手術642.90%四級手術642.90%總計14100%4

2019年全院非計劃再次手術匯總表案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之現(xiàn)狀調查科室手術臺次非計劃手術重返人次非計劃手術重返率‰外一科科室210873.3‰外二科科室69368.7‰外三科科室26213.8‰婦產(chǎn)科139800眼耳鼻喉科47400合計4810142.91‰4

案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之現(xiàn)狀調查非再手術的原因例數(shù)所占百分比手術切口感染428.60%傷口裂開321.40%術后出現(xiàn)吻合口瘺214.30%術后腹腔出血或積液214.30%內固定鋼板斷裂214.30%腸粘連17.10%總計14100%4

案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之現(xiàn)狀調查手術切口感染428.60%傷口裂開321.40%術后出現(xiàn)吻合口瘺214.30%術后腹腔積血或積液214.30%內固定鋼板斷裂214.30%腸粘連17.10%總計14100%4

案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之現(xiàn)狀調查手術切口感染428.60%傷口裂開321.40%術后出現(xiàn)吻合口瘺214.30%術后腹腔積血或積液214.30%內固定鋼板斷裂214.30%腸粘連17.10%總計14100%★2019年我院四級手術共543臺，按照醫(yī)院規(guī)定，四級手術必須報重大手術審批，因此醫(yī)務科應收到重大手術審批表543張，實際收到重大手術審批表491張，重大手術審批漏報率為【（543-491）÷543】×100%=9.6%?！?019年發(fā)生非再手術14例，醫(yī)務科收到非再手術上報表11例，非再手術漏報率為【（14-3）÷14】×100%=21.4%?！锓?019年手術病歷，發(fā)現(xiàn)普遍存在三級醫(yī)師查房和術前討論流于形式，各級醫(yī)師發(fā)言基本雷同，術前手術風險評估不足，無手術替代方案等問題。非再手術發(fā)生的原因分析患者因素醫(yī)生因素器械因素制度因素流程因素年齡大手術經(jīng)驗不足患者基礎疾病多醫(yī)生人員少，工作負荷大術前討論流于形式手術設備陳舊手術耗材質量不佳4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之原因分析非再手術發(fā)生率高術前準備不充分對患者術后觀察不到位

患者合并癥多頭腦風暴手術風險評估不到位未認真落實重大手術審批制度未認真落實三級醫(yī)師查房制度手術器械陳舊手術安排順序不合理非搶救患者急診手術

患者依從性差4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之確定要因★原因：所有可能造成問題的因素都可稱之為“原因”?！镆颍焊鶕?jù)經(jīng)驗或投票所圈選出來的原因稱為“要因”，這些要因并沒有經(jīng)過現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集的方式來加以驗證?！镎嬉颍旱浆F(xiàn)場針對現(xiàn)物進行數(shù)據(jù)收集，所驗證出來的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的原因。4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之確定要因★要因的確定方法：1、按“實際數(shù)據(jù)”圈選要因：在繪制魚骨圖前，先利用“三現(xiàn)原則”（到現(xiàn)場針對現(xiàn)物作現(xiàn)實的觀察）收集實際的數(shù)據(jù)，利用實際的原因來繪制魚骨圖，再根據(jù)數(shù)據(jù)的大小，確定圈選的要因。2、按“經(jīng)驗”圈選要因：在魚骨圖繪制完成后，將魚骨圖內的小要因列出，由圈員分別圈選出幾個要因后，再統(tǒng)計圈員所圈選的要因。按照被圈選的要因進行先后次序的排列，圈出前4~6個要因。最后將魚骨圖的小要因列出，由與主題相關的同事進行要因圈選工作。這是應用同事的務實經(jīng)驗來協(xié)助要因的圈選。4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之確定要因★真因的確定原則：到現(xiàn)場針對現(xiàn)物進行數(shù)據(jù)收集，所驗證出來的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的原因。

真因的確認對于“對策擬定”具有重要作用，因為若真正原因沒有被發(fā)掘出來，“對策擬定”時就無法針對影響最大的原因作深入的對策研擬，結果可能導致對策效果不佳，甚至是無效的對策。4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之確定要因項目次數(shù)所占百分比累計百分比手術風險評估不足1224.00%24%術前準備不充分816.00%40%醫(yī)生手術經(jīng)驗不足612%52%對患者術后觀察不到位612.00%64%術前討論流于形式510.00%74%患者基礎疾病多510.00%84%未認真落實重大手術審批制度48.00%92%其他48.00%100%總計50100.00%--4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之確定要因項目次數(shù)所占百分比累計百分比手術風險評估不足1224.00%24%術前準備不充分816.00%40%醫(yī)生手術經(jīng)驗不足612%52%對患者術后觀察不到位612.00%64%術前討論流于形式510.00%74%患者基礎疾病多510.00%84%未認真落實重大手術審批制度48.00%92%其他48.00%100%總計50100.00%--目標:加強圍手術期管理，認真落實手術相關管理制以內度，將非再手術發(fā)生率控制在2‰。4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率計劃（Plan)

之制定計劃手術風險評估不足因素01解決辦法認真完成患者耐受手術的風險評估（相關內科合并癥、會診及相關記錄、病程記錄及術前小結評估、手術風險評估記錄）責任人：各手術科室主任4計劃（Plan)

之制定計劃案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率術前準備不充分因素02解決辦法把握好急診手術指針，非急診手術待完善相關輔助檢查，術前準備充分后再手術。責任人：各手術科室主任4計劃（Plan)

之制定計劃案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率醫(yī)生手術經(jīng)驗不足因素03解決辦法1、加強手術醫(yī)生授權管理，手術醫(yī)師權限與其資質、能力符合2.認真落實手術分級管理制度3.加強手術醫(yī)師的培訓責任人：醫(yī)務科長高全良各手術科室主任4計劃（Plan)

之制定計劃案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率對患者術后觀察不到位因素04解決辦法1、加強術后病情觀察，出現(xiàn)異常情況及時處理2.加強醫(yī)患個體化溝通，及時了解患者身體異常情況責任人：各管床醫(yī)生各手術科室主任4計劃（Plan)

之制定計劃案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率術前討論流于形式因素05解決辦法1、認真落實術前討論制度，各級醫(yī)師根據(jù)病人實際情況，進行全面風險評估、制定替代方案，主刀醫(yī)師參加術前討論并簽名，主持人意見明確。2、認真落實新修訂的重大手術報告審批制度，醫(yī)務科把好重大手術審批關，確保重大手術術前討論全面、風險評估到位。責任人：醫(yī)務科長高全良

各手術科室主任4計劃（Plan)

之制定計劃案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率其他因素06解決辦法1、手術醫(yī)生和管床醫(yī)生加強責任心。規(guī)范二級手術和三級手術管理，避免醫(yī)源性非再手術的發(fā)生。2、對新修訂的《圍手術期管理制度》、《術前必備醫(yī)療文書制度》、《重大手術審批制度》、《非計劃再次手術管理制度》進行培訓，督促手術科室認真落實相關制度。3、發(fā)生非再手術后，嚴格按照非再手術管理流程加強管理并做好非再手術技術原因分析。責任人：各管床醫(yī)生

各手術醫(yī)生

各手術科室主任4計劃（Plan)

之制定計劃案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率執(zhí)行（Do)--按照制定的計劃加強手術管理，落實整改措施C-check檢查的目的就是運用新修訂的圍手術期管理質量考核表檢查手術相關管理制度落實情況及存在問題，并將問題進行匯總、分析，以便進行效果評價。4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率C-check4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率C-check4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率C-check4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率C-check4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率

2020年1-5月，手術總臺次1912臺，其中四級手術196臺，因2--3月加強新冠疫情管控，所有擇期手術均上報醫(yī)務科審批，故醫(yī)務科共收到手術審批表和（或）術前討論459份，其中重大手術審批表196份，重大手術審批漏報率為0。

2020年1--5月，發(fā)生非再手術4例，非再手術發(fā)生率2.09‰；醫(yī)務科收到非再手術上報表4份，非再手術漏報率為0。C-check4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術發(fā)生率C-check4案例匯報---PDCA循環(huán)降低非再手術