醫(yī)院培訓課件：《椎管內分娩鎮(zhèn)痛與分娩安全》

椎管內分娩鎮(zhèn)痛與分娩安全

為什么要分娩鎮(zhèn)痛？分娩疼痛劇烈分娩疼痛劇烈對母嬰不利ASA：在沒有醫(yī)學禁忌癥時，產婦的要求足以構成分娩鎮(zhèn)痛指征醫(yī)護之責，人文關懷ASAStatementonpainreliefduringlabor,Oct17,2007講課目的椎管內分娩鎮(zhèn)痛的有效性分娩安全與麻醉嚴重并發(fā)癥椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術椎管內分娩鎮(zhèn)痛時機理想的分娩鎮(zhèn)痛對產婦、胎兒無害容易實施與管理起效迅速，有效鎮(zhèn)痛且能持續(xù)致分娩不影響宮縮、產力和產程進展易于轉變成手術麻醉，以避免全麻分娩鎮(zhèn)痛的歷史及現(xiàn)狀非藥物與藥物鎮(zhèn)痛，藥物鎮(zhèn)痛方法1847年，蘇格蘭產科醫(yī)生詹姆斯?楊?辛普森使用乙醚第一次成功地為一位產婦進行了無痛分娩。1853年，英格蘭女王維多利亞在生第八個小孩時吸入氯仿以減緩產痛。1905年，德國化學家A.Einhorn首次合成了局部麻醉藥普魯卡因；1909年，德國產科醫(yī)生W.Stoeckel使用普魯卡因進行骶管硬膜外阻滯，為產婦實施了分娩鎮(zhèn)痛。

1931年，羅馬尼亞產科醫(yī)生E.B.Aburel率先采用硬膜外置管，為產婦提供可重復給藥的骶管分娩鎮(zhèn)痛；1947年，古巴麻醉科醫(yī)生P.Curbelo報道了首例腰部硬膜外麻醉置管；直至1960年代，腰部硬膜外阻滯開始應用于分娩鎮(zhèn)痛；1963年，北大附屬第一醫(yī)院的麻醉醫(yī)生張光波首先開始了中國硬膜外分娩鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛的有效性非藥物分娩鎮(zhèn)痛比較有效的方法是催眠術和針灸，但能實施催眠術的人不多，限制了它的廣泛使用，而且不是每個人都能被誘導催眠的。針灸是國寶，應該發(fā)揚，滿足產婦拉梅茲呼吸法仍被用作等待椎管內分娩鎮(zhèn)痛或其操作過程中最常用的“減痛”方法水中分娩存在新生兒安全隱患，美國婦產科學會只讓待產，不讓分娩導樂鎮(zhèn)痛儀沒有被列為有效的鎮(zhèn)痛方式非藥物分娩鎮(zhèn)痛已經有上千年的歷史，一直在尋求，但一直沒有突破只要有作用就一定會有副作用，沒有副作用意味著沒有正作用沒有保駕護航、提高產房安全性的作用最有效的分娩鎮(zhèn)痛2..ACOGCommitteeOpinionNo.295.JObstetGynecol,2004；104(1):213-214.1.JonesL.ain.JournalofEvidence‐BasedMedicine.2012；5(2):101-2.藥物鎮(zhèn)痛分娩（不是靜脈分娩鎮(zhèn)痛）2000年，美國婦產科醫(yī)師學會發(fā)布了分娩鎮(zhèn)痛指南2015年再一次明確椎管內分娩鎮(zhèn)痛是最有效的方法美國醫(yī)院產房不能以任何借口拒絕產婦的鎮(zhèn)痛要求，包括沒有支付能力的產婦敦促全美各保險公司必須給予報銷椎管內分娩鎮(zhèn)痛已經作為分娩鎮(zhèn)痛“金標準”ACOG椎管內分娩鎮(zhèn)痛指南

ACOG：Neuraxialanalgesiatechniquesarethemosteffectiveandleastdepressanttreatmentsforlaborpain.TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistspreviouslyrecommendedthatpractitionersdelayinitiatingepiduralanalgesiainnulliparouswomenuntilthecervicaldilationreached4-5cm.However,morerecentstudieshaveshownthatepiduralanalgesiadoesnotincreasetherisksofcesareandelivery.Thechoiceofanalgesictechnique,agent,anddosageisbasedonmanyfactors,includingpatientpreference,medicalstatus,andcontraindications.Thefearofunnecessarycesareandeliveryshouldnotinfluencethemethodofpainreliefthatwomencanchooseduringlabor.譯文：椎管內鎮(zhèn)痛是最有效分娩鎮(zhèn)痛和對母嬰呼吸抑制最小的鎮(zhèn)痛方法。美國婦產科學會曾經建議過初產婦需要等到宮口達到4－5厘米才開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。然而，最近的研究已經顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不增加剖宮產風險。椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術，藥物，及其劑量取決于很多因素，其中包括患者喜好，臨床情況，和禁忌癥。對于剖宮產不必要的恐懼感不應該影響產婦對分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇分娩鎮(zhèn)痛的“金標準”

椎管內麻醉能達到無痛分娩，有效率>90%為圍產領域內諸多反復無常、危害母嬰的各種安全隱患和很多不可預測性突發(fā)情況提供了安全保障措施為產科麻醉的發(fā)展奠定了堅實基礎美國椎管內分娩鎮(zhèn)痛率，1981年21%，2008年的61%，2010年76%。BucklinBA，etal.Anesth,2005；103(3):645-653.OstermanMJetal,2008.NatlVitalStatRep，2011；59(5):1-13.D’AngeloR,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists.2014;120(6):1505-12.分娩鎮(zhèn)痛的安全性19,938例石家莊婦產醫(yī)院自然臨床試驗母嬰結局：

剖宮產率下降

側切率下降

產后輸血率下降

阿氏評分改善7天新生兒死亡率下降

產鉗率不變SOAP：10,414例溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院自然臨床試驗新生兒結局NICU入住率↓7天死亡率↓氣管插管率↓抗生素使用率↓產鉗率↓側切率不變中轉剖宮產率↓滿意度↑側切率↓剖宮產率↓NICU入住率↓中轉剖宮產率↓19,577例河北威縣人民醫(yī)院椎管內分娩鎮(zhèn)痛自然臨床試驗母嬰結局分娩鎮(zhèn)痛-產科麻醉-現(xiàn)代產房的必要性小結：必須發(fā)展產科麻醉，發(fā)展現(xiàn)代產房發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學一個重要組成部分醫(yī)學作為“非自然”介入，延長了人們的生命以團隊醫(yī)療為特征的現(xiàn)代產房，更能顯示醫(yī)學的作用：

1.新生兒死亡率

2.產婦死亡率

3.平均估算壽命與麻醉有關的嚴重并發(fā)癥（1）RobertD’Angelo,etal.Anesthesiology2014;120:1506-122014年發(fā)表30家醫(yī)院歷時5年25萬7千的數(shù)據(jù)統(tǒng)計：157例嚴重產科+麻醉并發(fā)癥85例與麻醉有關麻醉嚴重并發(fā)癥率：1/3000折算成中國年分娩量一萬、30%剖宮產率、50%分娩鎮(zhèn)痛率，按美國標準的醫(yī)院：發(fā)生頻率：3+例/年全部可以預防，沒有后遺癥與麻醉有關的嚴重并發(fā)癥（2）10-插管失敗58-高位/全脊麻00-過敏性休克,死亡，誤吸25-呼吸停止14-蛛網膜下腔誤置管（總共157嚴重并發(fā)癥）

RobertD’Angelo,etal.Anesthesiology2014;120:1506-12與麻醉有關的嚴重并發(fā)癥（3）JoannaM.Davies,etal.Anesthesiology2009;110:131-9和1990年前相比，新生兒死亡/腦損傷的賠償金額減少，但仍舊是一個主要部分主要問題是麻醉反應慢學科間的交流不暢它山之石，可以攻玉走在后面的人的最大優(yōu)勢是能夠看到前面人走過的腳印，了解美國這方面的歷史，可以幫助大家了解產科麻醉發(fā)展過程中可能遇到的問題，從而少走彎路。美國人花了半個世紀得來的教訓，有所借鑒如何做到麻醉零死亡，降低嚴重并發(fā)癥八字方針：預見-預防-預警-應急麻醉一周七天，每天24小時，進駐產房寧可進駐產房，而不住手術室——產房比手術室更緊急！中國行高級產科麻醉計劃中國行高級產科麻醉123計劃兩大應急機制：即刻剖宮產機制產后大出血預見（預測）－預防－預警－應急機制產痛的痛覺感應機理(1)第一產程：胸10~腰1主要是子宮收縮與宮口擴張，痛覺通過交感神經纖維（交感神經鏈的腹下上叢），經過胸10~腰1脊神經進入脊髓傳入大腦；產痛的痛覺感應機理(2)第二產程：骶2～骶4盆底和會陰組織受壓或牽拉，或伴陰道和會陰組織裂傷，經陰部神經（骶2～骶4）傳入。第二產程涉及內臟神經和軀體神經，疼痛比第一產程嚴重。而且，由于陰部神經粗大，低濃度小劑量局麻藥的鎮(zhèn)痛難度增大。椎管內分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術（一）腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛CSE（推薦）(單純）硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜穿刺鎮(zhèn)痛單純蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛骶管硬膜外鎮(zhèn)痛胸腰雙管硬膜外鎮(zhèn)痛按給藥區(qū)域椎管內分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術（二）給藥種類局麻－阿片混合藥物鎮(zhèn)痛（推薦）單純局麻藥物鎮(zhèn)痛其他混合藥物鎮(zhèn)痛椎管內分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術（三）局麻藥濃度超低濃度鎮(zhèn)痛（推薦）低濃度鎮(zhèn)痛高濃度鎮(zhèn)痛相當于布比卡因0.0625%的藥液稱為超低濃度。低濃度為0.125%。高于0.125%為高濃度。椎管內分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術（四）給藥容量大容量(推薦）(10～20mL/次，<40mL／h）小容量目前能夠達到完全無痛的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛均采用大容量，常規(guī)8～10mL/h，總容量<40mL/h。椎管內分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術（五）給藥方式脈沖微泵病人自控(Programmedintermittentepiduralbolus，PIEB）(推薦）連續(xù)微泵病人自控(Patientcontrolepiduralanalgesia，PCEA）連續(xù)微泵(Contineousinfusion）定時(手工)推注椎管內分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術（五）有無理想的鎮(zhèn)痛方法？選擇性地感覺神經阻滯，保留運動神經功能？椎管內分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術（六）局麻藥物選擇：羅哌卡因或布比卡因，以減少對運動神經纖維的阻滯[7]。降低局麻藥濃度，減少對運動神經纖維的阻滯，將布比卡因濃度稀釋到0.0625%～0.125%，解決高濃度局麻藥所造成的第二產程延長機制問題[8]

。合用其他藥物加強鎮(zhèn)痛效果，比如合用阿片類藥物芬太尼或舒芬太尼已成為常規(guī)。正在逐漸發(fā)展的是α2受體激動劑，如可樂定、右美托咪定等。通過脈沖泵改變局麻藥分布不均勻的狀況。在蛛網膜下腔內單純使用阿片類藥物，包括芬太尼/舒芬太尼，或嗎啡/氫嗎啡酮[6]。雖然不能達到完全鎮(zhèn)痛的目的，但對于缺醫(yī)少藥、沒有足夠麻醉醫(yī)生的地區(qū)，部分減輕產痛，也是一個進步[9]。7.PolleyLS,etal.Anesthesiology。1998;89:626–32.8.KaminskiHM,etal.Obstetrics&Gynecology.1987;69(5):770-3.9.OlufolabiAJ,etal.Anesthesia&Analgesia.2015;120(6):1317-22.6.ChestnutDH,etal.Chestnut'sobstetricanesthesia:principlesandpractice.ElsevierHealthSciences;2014.椎管內分娩鎮(zhèn)痛適應癥產婦有鎮(zhèn)痛要求就是適應癥！疼痛是第五生命體征，產痛被反復證實對母嬰都有害，和異常的血壓、體溫、心率、呼吸一樣，需要及時處理。椎管內分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥（1）1，感染穿刺部位的感染全身性感染，沒有有效抗生素控制(單純血白細胞增高或單純體溫增高不是禁忌)椎管內分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥（2）2，出凝血障礙各種原發(fā)／繼發(fā)性血小板減少癥。

血小板75×109/L和50×109/L分別是絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生可接受的做硬

膜外置管和蛛網膜下腔穿刺的閾值。凝血性疾病使用抗凝藥物1212.HorlockerTT,etal.Regionalanesthesiaandpainmedicine.2010;35(1):64-101.椎管內分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥（3）3，顱腦高壓顱腦高壓是蛛網膜下腔穿刺的禁忌，以避免腦疝。13.BauchatJR,etal.Anesthesia&Analgesia.2012;115(2):348-53.神經系統(tǒng)疾患是椎管內分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥嗎？大多數(shù)與神經系統(tǒng)有關的，包括慢性腰痛等神經系統(tǒng)疾患，只要使用硬膜外鎮(zhèn)痛時能達到安全有效的鎮(zhèn)痛，并不是禁忌癥13。高于胸5以上的截癱伴有植物神經反射亢進(Autonomicdysreflexia)的產婦，最好用椎管內神經阻滯預防高血壓危象的發(fā)生。13.BauchatJR,etal.Anesthesia&Analgesia.2012;115(2):348-53.分娩鎮(zhèn)痛時機（一）第一產程早期椎管內分娩鎮(zhèn)痛受限于宮頸口擴張程度嗎？增加陰道試產中轉剖宮產發(fā)生率嗎？14-1614.WongCA,etal.NewEnglandJournalofMedicine.2005;352(7):655-65.15.OhelG,etal.Americanjournalofobstetricsandgynecology.2006;194(3):600-5.16.WangF,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists.2009;111(4):871-80.椎管內分娩鎮(zhèn)痛會延長第一產程嗎？產程新舊產程圖對比

新舊產程圖對比

Zhang產程圖

Friedman產程圖第一產程 潛伏期 延長不作為手術指征

延長作為手術指征

初/經產婦20/14Hr 16Hr

活躍期 6cm為起始點 3/4cm為起始點

活躍期停滯>=4/6Hr 活躍期停滯>4Hr

活躍期延長>8Hr第二產程 鎮(zhèn)痛 初/經產婦4/3Hr 初/經產婦3/2Hr

無鎮(zhèn)痛 初/經產婦3/2Hr 初/經產婦2/1Hr

分娩鎮(zhèn)痛時機（二）超前椎管內分娩鎮(zhèn)痛

1,轉為剖宮產可能性比較大的孕產婦(如肥胖、妊娠晚期有產科或／和內科并發(fā)癥需要引產)。2,可能出現(xiàn)即刻剖宮產的孕產婦(如瘢痕子宮陰道試產的子宮破裂、巨大兒試產可能的肩難產、雙／多胎妊娠陰道試產等)。3,因為疾病進展，凝血功能變得越來越差，如HELLP綜合征患者血小板計數(shù)進行性下降，在到達不能使用椎管內分娩鎮(zhèn)痛的閾值前，實施硬膜外置管，為分娩鎮(zhèn)痛或可能出現(xiàn)的剖宮產麻醉提供機遇。超前椎管內分娩鎮(zhèn)痛同時被美國產科界和麻醉界所推薦[18]。18.ACOGcommitteeopinionNo.433:ObstetricAnesthesiaDigest.2010;30(2):78.為什么超前椎管內分娩鎮(zhèn)痛

1）剖宮產全身麻醉比椎管內麻醉并發(fā)癥與死亡率高[19]；2）全麻藥物對胎兒影響比椎管內麻醉藥物大而多[20]；3）現(xiàn)有椎管內分娩鎮(zhèn)痛轉為椎管內手術麻醉簡單，降低了可能應對孕產婦困難氣道的潛在風險。19.RucklidgeM,etal,criticalcare&pain.2012:mkr060.20.CambicCR,etal.Britishjournalofanaesthesia.2010;105(suppl1):150-60.第二產程鎮(zhèn)痛椎管內分娩鎮(zhèn)痛對第二產程時間的影響第二產程是否還需要椎管內分娩鎮(zhèn)痛對母嬰臨床結局的影響：產科角度，產科麻醉角度，母嬰安全的整體角度如何改善第二產程鎮(zhèn)痛（1）椎管內分娩鎮(zhèn)痛對第二產程時間的影響1）回顧性總結:

采用椎管內分娩鎮(zhèn)痛的產婦產程較長[25]，但要求鎮(zhèn)痛的產婦人群產痛更明顯，這解釋了自我選擇分組出現(xiàn)分組誤差的原因[26,27]。21.Anim-SomuahM,etal.Cochranedatabasesystrev.2011;12.25.ChengYW,etal.Obstetrics&Gynecology.2014;123(3):527-35.26.HessPE,etal.Anesthesia&Analgesia.2000;90(4):881-6.27.HessPE,etal.Anesthesia&Analgesia.2001;93(2):414-8.第二產程鎮(zhèn)痛（1）2）Cochrane薈萃分析:

隨著歷史推移，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對第二產程影響的時間有變短的趨向，1999年16分鐘[28],2011年13.55分鐘[21]。椎管內分娩鎮(zhèn)痛對第二產程時間的影響28.HowellCJ.Etal.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews1999;3.21.Anim-SomuahM,etal.Cochranedatabasesystrev.2011;12.第二產程鎮(zhèn)痛（3）實際工作中，如果持續(xù)使用第二產程分娩鎮(zhèn)痛產婦，按新產程定義，第二產程正常產時增加1個小時。美國婦產科醫(yī)師學會對此也明確指出，椎管內分娩鎮(zhèn)痛產婦，特別是產程還在進展狀態(tài)時，不能單獨使用時間來確定是否采用器械助產陰道分娩還是剖宮產分娩[30]。30.ACOGPracticeBulletinNo.49,December2003O