天津市醫(yī)院管理質量控制中心

PAGEPAGE1天津市醫(yī)院管理質量控制中心2021年度三級醫(yī)院平時測評暨醫(yī)院管理年檢查考核評分標準〔討論稿〕醫(yī)院名稱：專家簽名：檢查時間：工程內容實施要求考核方法及評分標準1、防止手術患者、部位及術式錯誤制度保障建立健全手術前確認制度、叫停制度與交接程序。術前確認制度有□無□交接流程及記錄建立手術患者及物品交接核查表，登記并記錄手術所需必要的文件資料及物品〔如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等〕，手術室人員與病房做好交接。手術室護士與病房護士的交接記錄有□無□交接核查表有□無□手術所需的文件資料及物品登記有□無□手術部位術前標識制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標示的制度與標準。手術部位標示制度有□無□手術部位標識標準有□無□需要行體表標識的手術，手術醫(yī)生應在術前對患者手術部位進行體表標示，并與患者或家屬共同確認及核對。抽查三個科室三例手術患者第1例執(zhí)行情況A□B□C□D□第2例執(zhí)行情況A□B□C□D□第3例執(zhí)行情況A□B□C□D□接病人時，手術室人員、病房護士及患者或家屬，三方核對，再次確認手術部位標識。手術室人員、病房護士及患者或家屬，三方核對，再次確認手術部位標識執(zhí)行情況A□B□C□D□實行術前和術后叫停制度，麻醉前應進行手術醫(yī)生、麻醉師、手術室護士和/或患者核對，再次確認手術方式、部位及標識；關閉切口前應清點器械和敷料等。術前和術后叫停制度執(zhí)行情況A□B□C□D□2、醫(yī)院行政管理醫(yī)院內部組織管理醫(yī)院建立以下管理組織并有明確的崗位職責；1、學術委員會；2、醫(yī)療質量管理委員會；3、藥事管理委員會；4、病案管理委員會；5、輸血管理委員會；6、設備與物資管理委員會；7、醫(yī)院感染管理委員會；8、平安管理委員會；9、行風建設領導小組查各組織職責履行完成及記錄情況1、學術委員會A□B□C□D□2、醫(yī)療質量管理委員會A□B□C□D□3、藥事管理委員會A□B□C□D□4、病案管理委員會A□B□C□D□5、輸血管理委員會A□B□C□D□6、設備與物資管理委員會A□B□C□D□7、醫(yī)院感染管理委員會A□B□C□D□8、平安管理委員會A□B□C□D□9、行風建設領導小組A□B□C□D□工作制度1、醫(yī)院議事制度健全，包括議事內容、召集人、時間和議事規(guī)程等〔1〕院長辦公會或行政辦公會；〔2〕院中層干部例會；〔3〕職代會2、醫(yī)院總值班制度3、院長行政和質量查房制度〔1〕每月至少一次行政查房〔2〕查房內容：醫(yī)療護理質量、優(yōu)質效勞、醫(yī)療平安、平安保衛(wèi)、后勤保障等〔每月查房內容可以選擇〕4、請示報告制度〔1〕明確向院領導及有關部門請示報告的內容、時限及程序〔2〕重大突發(fā)事件6小時內向衛(wèi)生局報告5、建立健全各類工作人員崗位職責〔包括臨時工〕6、建立健全醫(yī)院危機處置應急預案1、院長辦公會或行政辦公會會議制度和記錄，會議決議落實情況〔檢查兩次會議記錄和落實情況〕A□B□C□D□2、院中層干部例會會議制度和記錄，會議決議落實情況〔檢查兩次會議記錄和落實情況〕A□B□C□D□3、、職代會會議制度和記錄，會議決議落實情況〔檢查上一年度職代會方案和年終總結〕A□B□C□D□4、醫(yī)院總值班制度和記錄，會議決議落實情況〔查總值班制度、記錄及反響，抽查總值班處理問題能力〕A□B□C□D□5、院長行政和質量查房制度和記錄，會議決議落實情況〔檢查兩次會議記錄和落實情況〕A□B□C□D□6、請示報告制度及執(zhí)行情況〔院內重大事件是否及時報告〕A□B□C□D□7、各類工作人員崗位職責〔包括臨時工〕有□無□8、醫(yī)院危機處置應急預案有□無□管理人員培訓1、院級領導按要求參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓，衛(wèi)生法律、法規(guī)的學習和考核2、對管理人員管理知識培訓有方案，內容適合管理需要，培訓落實1、管理人員管理知識近兩年培訓方案有□無□2、查閱醫(yī)院近兩年管理人員培訓記錄有□無□3、現(xiàn)場考核管理人員相關衛(wèi)生法律、法規(guī)知識A□B□C□D□工作人員儀表儀表端正、服裝整齊、掛牌效勞參照?關于標準天津市醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)著裝的通知?現(xiàn)場檢查〔隨機檢查二人〕儀表符合要求A□B□C□D□掛牌上崗有□無□3、臨床手術科室質量管理制度落實1、嚴格落實醫(yī)療平安管理核心制度2、住院患者均有適宜的診療方案，診斷準確，治療平安、及時、有效、經(jīng)濟3、使用藥品標準、合理、平安，防止同種藥重復使用1、管理規(guī)定有□無□2、隨機抽查五個手術科室運行病歷5份，診療方案的適宜性第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□3、藥品〔包括抗菌藥物〕使用標準化第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□4、詢問科室負責人核心制度內容及執(zhí)行情況A□B□C□D□手術管理1、落實手術分級及審批制度：按照?天津市醫(yī)療機構手術分級管理標準〔試行〕?執(zhí)行。2、加強圍手術期管理(1)醫(yī)院應制定本院常用手術治療目錄或手冊；(2)制定圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理的制度或標準1、本院常用手術治療目錄或手冊有□無□2、制定圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理的制度或標準有□無□3、隨機抽查運行手術病歷5份，科室落實手術分級、審批和圍手術期管理落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□三級查房制度1、住院醫(yī)師每天至少查房一次，并有病程記錄2、主治醫(yī)師查房在48小時內完成，補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上查房每周一次，在診治疾病及搶救工作起到把關及主診作用隨機抽查運行手術病歷5份，科室落實三級查房制度落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□討論和會診制度1、術前討論制度〔重點是：術前診斷、手術適應證、術式等新開展手術、手術難度較大、風險大、病情危重病例應進行討論〕2、死亡病例討論制度〔每一住院死亡病人必須進行討論〕3、一般科室會診24小時內完成，急會診時間≤10分鐘1、隨機抽查運行手術病歷5份，科室落實術前討論制度落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□2、隨機抽查運行手術病歷3份，科室落實死亡病例討論制度落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□3、急會診情況落實A□B□C□D□談話簽字制度維護手術患者知情同意權，按規(guī)定談話、簽字〔包括醫(yī)師、患者或家屬簽字〕1、術前談話制和術中、術后談話制〔必要時〕2、創(chuàng)傷性診療活動談話制3、麻醉談話制4、輸血談話制隨機抽查運行手術病歷5份，科室落實術前談話制和術中、術后談話制〔必要時〕、創(chuàng)傷性診療活動談話制、麻醉談話制、輸血談話制度落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□4、臨床非手術科室質量管理制度落實〔重點合理檢查和合理治療〕1、嚴格落實醫(yī)療平安管理核心制度2、住院患者均有適宜的診療方案，診斷準確，治療平安、及時、有效、經(jīng)濟3、使用藥品標準、合理、平安，防止同種藥重復使用1、管理規(guī)定有□無□2、隨機抽查五個非手術科室運行病歷5份，診療方案的適宜性第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□3、藥品〔包括抗菌藥物〕使用標準化第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□4、詢問科室負責人核心制度內容及執(zhí)行情況A□B□C□D□三級查房制度1、住院醫(yī)師每天至少查房一次，并有病程記錄2、主治醫(yī)師查房在48小時內完成，補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上查房每周一次，在診治疾病及搶救工作起到把關及主診作用隨機抽查運行非手術病歷5份，科室落實三級查房制度落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□病例討論和會診制度1、疑難、危重病例討論制度〔病情危重、確診困難、療效不顯著的病例應進行討論〕2、死亡病例討論制度〔每一住院死亡病人必須進行討論〕3、一般科室會診24小時內完成，急會診時間≤10分鐘1、隨機抽查運行非手術病歷5份，科室落實疑難、危重病例討論制度落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□2、隨機抽查運行非手術病歷3份，科室落實死亡病例討論制度落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□3、急會診情況落實A□B□C□D□談話簽字制度維護患者知情同意權，按規(guī)定談話、簽字〔包括醫(yī)師、患者或家屬簽字〕1、臨床試驗性用藥觀察〔有醫(yī)院倫理委員會批準備案〕2、創(chuàng)傷性診療活動談話制3、輸血談話制隨機抽查運行非手術病歷5份，科室落實臨床試驗性用藥觀察、創(chuàng)傷性診療活動談話制、輸血談話制度等落實情況第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□第五例A□B□C□D□5、急救工作“暢通、高效〞科室設置與人員配備1、根據(jù)醫(yī)院功能和執(zhí)業(yè)許可登記的臨床科室設置范圍，一級臨床科室急診設置數(shù)≥70%；二級臨床科室設置數(shù)≥50%2、各科有≥50%固定人員，非固定人員輪轉時間不得少于3個月〔分科急診例外〕3、獨立值班醫(yī)生必須有2年以上臨床工作經(jīng)驗4、進修醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證書的醫(yī)務人員不得單獨出急診值班5、負責急診工作的行政主任必須具備副高以上職稱6、滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。1、科室設置執(zhí)行情況A□B□C□D□2、急診科人員〔固定與否、值班醫(yī)生及進修醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、行政主任必須具備副高以上職稱等〕配備執(zhí)行情況A□B□C□D□3、醫(yī)院感染控制符合情況〔檢查急診科手衛(wèi)生執(zhí)行情況、感應式水龍頭安裝情況以及醫(yī)療垃圾處置情況〕A□B□C□D□標識1、急診標志醒目，夜間有燈光2、各窗口標識醒目標識執(zhí)行情況〔實地查看〕A□B□C□D□制度管理加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、值班制度、交接班制度、會診制度、留觀病歷書寫制度、病人入院護送制度等，急診搶救病人有登記，急診效勞及時、平安、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道〞，科間緊密協(xié)作。制度及流程文字資料情況A□B□C□D□診療水平1、開展院內急診科青年醫(yī)師根本技能崗位訓練2、搶救方案齊全：心肺復蘇、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝腎腦衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多發(fā)性復合創(chuàng)傷救護3、醫(yī)務人員熟練掌握各種設備操作及急救技術，心肺復蘇、呼吸機應用、氣管插管等。4、重點病種〔創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等〕急診效勞流程與標準明確，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。1、開展院內急診科青年醫(yī)師根本技能崗位訓練有□無□2、搶救方案完善情況A□B□C□D□3、抽查醫(yī)生和護士各一名，了解熟練掌握各種設備操作及急救技術，心肺復蘇、呼吸機應用、氣管插管等情況〔答復以下問題、操作標準、熟練〕醫(yī)生A□B□C□D□護士A□B□C□D□4、實地查問醫(yī)務人員對重點病種的處理情況〔根據(jù)答復和處理情況〕A□B□C□D□應急能力1、接診時間≤5分鐘2、各部門密切配合，傳呼系統(tǒng)通暢，院內急會診時間≤10分鐘3、急救藥品質量完好，數(shù)量準確，放置標準4、“綠色通道〞環(huán)節(jié)質量控制實施方案落實到位5、有重大、緊急、意外事件處理預案1、現(xiàn)場考核接診時間A□B□C□D□2、各部門配合情況A□B□C□D□3、查藥房、搶救室藥品，藥品質量或數(shù)量符合情況A□B□C□D□4、實地查看“綠色通道〞環(huán)節(jié)質量控制實施方案落實到位和具體措施A□B□C□D□5、重大、緊急、意外事件處理預案有□無□搶救設備1、急救設備完好率100%2、根本配置：心電圖機、心電監(jiān)護儀、除顫器、吸引器、簡易呼吸機、氣管插管、靜脈切開、洗胃機1、搶救設備根本配置A□B□C□D□2、現(xiàn)場查看及查設備登記執(zhí)行情況A□B□C□D□3、急救設備完好率A□B□C□D□病歷管理質量醫(yī)院應落實急診病歷質量的日常檢查、評價和改良制度1、檢查醫(yī)院應落實急診病歷質量的日常檢查、評價和改良制度情況A□B□C□D□2、查急診病歷、留觀病歷各2份第一例A□B□C□D□第二例A□B□C□D□第三例A□B□C□D□第四例A□B□C□D□急診留觀時間加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。隨機抽查2個留觀病人留觀時間執(zhí)行情況A□B□C□D□6、單病種質量控制制度管理單病種管理制度完善，制定單病種質量控制標準1、單病種管理制度有□無□2、制定單病種質量控制標準有□無□病種標準落實2006年上報衛(wèi)生局的單病種質量控制工作，布置2021年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動要求開展的7個單病種質量控制工作1、2006年上報衛(wèi)生局的單病種質量控制執(zhí)行情況A□B□C□D□2、布置2021年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動要求開展的7個單病種質量控制工作情況A□B□C□D□執(zhí)行情況醫(yī)院應定期開展單病種考評及比照分析〔平均住院費用和平均住院日等〕，并有質量控制的措施1、醫(yī)院應定期開展單病種考評及比照分析〔平均住院費用和平均住院日等〕有□無□2、質量控制的措施有□無□7、病房與門診用藥的平安性藥品管理醫(yī)院應建立健全藥品各項管理制度和各級人員職責藥品管理制度及管理標準有□無□建立并落實臨床藥物使用不良反響〔ADR〕報告制度，知曉率。1、臨床藥物使用不良反響〔ADR〕報告制度有□無□2、抽查醫(yī)護藥各一名詢問對臨床藥物使用不良反響〔ADR〕報告制度的知曉情況醫(yī)生A□B□C□D□護士A□B□C□D□藥師A□B□C□D□3、醫(yī)院落實臨床藥物使用不良反響〔ADR〕報告制度情況A□B□C□D□對病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴格的管理標準，并認真執(zhí)行和落實。病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴格的管理標準執(zhí)行情況A□B□C□D□醫(yī)院應有對特殊藥品如毒、劇、麻醉類藥品；高濃度電解質制劑〔氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉〕、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品有嚴格管理制度，并認真執(zhí)行和落實。醫(yī)院對高危藥品管理制度執(zhí)行情況A□B□C□D□平安配伍各醫(yī)院應在醒目位置放置臨床常用藥物配伍禁忌表。醫(yī)護應根據(jù)配伍禁忌表，開具處方和執(zhí)行醫(yī)囑，認真核查，確保用藥平安。醫(yī)院對臨床常用藥物配伍禁忌和用藥查對平安執(zhí)行情況A□B□C□D□用藥觀察指導藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導,并向患者詳細說明藥物存在的嚴重不良反響及觀察方法。藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導,并向患者詳細說明藥物存在的嚴重不良反響及觀察方法的執(zhí)行情況A□B□C□D□臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導，深入臨床觀察藥物不良反響。臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導，深入臨床觀察藥物不良反響的執(zhí)行情況A□B□C□D□8、建立臨床實驗室危急值的報告制報告制度和管理流程醫(yī)院應制定適合本單位的“危急值〞報告制度和管理流程。“危急值〞報告流程科學，合理，報告數(shù)據(jù)準確，詳實1、醫(yī)院應制定適合本單位的“危急值〞報告制度和管理流程有□無□2、“危急值〞報告流程科學，合理A□B□C□D□3、醫(yī)務人員接收“危急值〞報告的記錄和核對情況A□B□C□D□“危急值〞報告咨詢檢驗人員能夠為門急危重癥患者的報告“危急值〞的數(shù)據(jù)，提供全面、細致的咨詢效勞，并有詳細登記。檢驗人員為門急危重癥患者的報告“危急值〞的數(shù)據(jù)，提供全面、細致的咨詢效勞及登記情況A□B□C□D□“危急值〞工程及質量控制1、各醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)院的實際情況，明確規(guī)定各項化驗的“危急值〞，為臨床診斷提供預警提示；2、“危急值〞檢驗工程應制定科學、合理的標本和報告交接流程1、醫(yī)院明確規(guī)定各項化驗的“危急值〞有□無□2、“危急值〞檢驗工程應制定科學、合理的標本和報告交接流程情況A□B□C□D□臨床人員對“危急值〞的處理1、臨床科室應知曉本科室相關的檢驗危急值2、臨床科室對檢驗科報告的危急值應有登記和處理結果，并采取相應措施1、抽查醫(yī)護技各一人，了解掌握各類化驗工程的“危急值〞情況醫(yī)生A□B□C□D□護士A□B□C□D□技師A□B□C□D□2、抽查一臨床科室對檢驗科報告的危急值應有登記、處理結果和采取措施的情況A□B□C□D□9、嚴格遵循手部衛(wèi)生制度和標準制定醫(yī)院醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實施標準，并認真執(zhí)行。手部衛(wèi)生管理制度及標準有□無□設施到位手衛(wèi)生設備和設施配備齊全、有效、便捷、經(jīng)濟。檢查3個重點科室〔ICU、口腔科、內鏡、透析室、檢驗科等〕手衛(wèi)生設備和設施完善情況科室一A□B□C□D□科室二A□B□C□D□科室三A□B□C□D□執(zhí)行標準醫(yī)護人員在手術操作過程中，應嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進行手衛(wèi)生控制。1、抽查醫(yī)護技人員各一名詢問手衛(wèi)生管理的依從性及手衛(wèi)生知識醫(yī)生A□B□C□D□護士A□B□C□D□技師A□B□C□D□2、檢查醫(yī)護技