病例分析-甲亢

病例5：患者，男，42歲，于半年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，乏力，消瘦，眼脹等癥狀。入院后查體：體溫36度，脈搏98次/分鐘，呼吸19次/分鐘，血壓140/90mmHg

雙眼突出，眼瞼浮腫，頸靜脈怒張，甲狀腺1度腫大，血管雜音（+）。雙手平伸震顫（+）。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3:7.09pmol/L(參考值3.19-9.15pmol/L)。FT4：14.89pmol/L，TSH：0.01IU/ml。診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)伴侵潤性突眼。1編輯版ppt甲狀腺功能亢進(jìn)2編輯版ppt甲狀腺功能亢進(jìn)屬于I型超敏反應(yīng)3編輯版ppt甲狀腺功能亢進(jìn)癥((hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的甲狀腺毒癥。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)4編輯版pptGraves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素質(zhì)，約15%的患者親屬有同樣疾病，其家屬中約有50%的人抗甲狀腺抗體呈陽性反應(yīng)。許多研究認(rèn)為Graves病是一種自身免疫性疾病(AITD)。由于免疫功能障礙可以引起體內(nèi)產(chǎn)生多淋巴因子和甲狀腺自身抗體，抗體與甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺細(xì)胞增生和功能增強(qiáng)。此種抗體稱為甲狀腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulatingImmunoglobulin,TSI)。血循環(huán)中TSI的存在與甲亢的活動(dòng)性及其復(fù)發(fā)均明顯相關(guān)，但引起這種自身免疫反應(yīng)的因素還不清楚。Olpe認(rèn)為患者體內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)缺陷，抑制T淋巴細(xì)胞的功能喪失，使輔助T淋巴細(xì)胞不受抑制而自由的刺激淋巴細(xì)胞生成免疫球蛋白，直接作用于甲狀腺。球蛋白中的TSI刺激甲狀腺使甲狀腺功能增強(qiáng)。Kriss認(rèn)為，Graves病的浸潤性突眼是由于眼眶肌肉內(nèi)沉積甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白免疫復(fù)合物，引起的免疫復(fù)合物炎癥反應(yīng)；另一種假說認(rèn)為眼肌作為抗原與輔助T淋巴細(xì)胞之間的相互作用引起自體的免疫反應(yīng)。甲狀腺病人發(fā)生皮膚病變的機(jī)制尚不清楚，可能也是自身免疫性病變?cè)诿勄暗炔课黄つw的體現(xiàn)。5編輯版ppt6編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt10編輯版ppt是一種自身免疫性疾病以體液免疫為主細(xì)胞免疫為輔遺傳因素：有一定的家族傾向環(huán)境因素：感染，應(yīng)激，藥物，創(chuàng)傷11編輯版ppt特殊治療

藥物治療放射性131治療手術(shù)治療12編輯版ppt藥物治療抗甲狀腺藥物β受體阻斷劑甲狀腺制劑碳酸鋰13編輯版ppt放射性131I治療

作用機(jī)制：甲狀腺選擇性攝131I

，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對(duì)周圍組織無損害。甲狀腺濾泡上皮破壞，T3、T4合成。

淋巴細(xì)胞浸潤14編輯版ppt手術(shù)治療適應(yīng)癥：甲狀腺顯著腫大，尤其有壓迫癥狀時(shí)。抗甲狀腺藥物治療無效或停藥復(fù)發(fā)。甲狀腺有實(shí)性結(jié)節(jié)，疑有惡變時(shí)。胸骨后甲狀腺腫。不能堅(jiān)持服藥，盼望迅速控制者。15編輯版ppt突眼的治療藥物治療：免疫抑制劑：效果不肯定，毒副作用較大，多與糖皮質(zhì)激素合用增加療效。糖皮質(zhì)激素：

1.沖擊治療：靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍。

2.強(qiáng)的松：口服維持。生長抑素類物質(zhì)：如善得定，配合強(qiáng)的松治療。16編輯版ppt突眼的治療

眶后放療治療：直線加速器治療，針對(duì)浸潤和充血，改善突眼效果不明顯。

手術(shù)治療：威脅視力的嚴(yán)重突眼，可考慮眼眶后壁、上頜竇頂部及篩竇后壁等切除手術(shù)。17編輯版ppt甲亢危象

誘因：

精神刺激、過勞感染術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)后1～2天內(nèi)發(fā)生放療（131I）早期（1～2周內(nèi)）個(gè)別病人病情自身發(fā)展18編輯版ppt甲亢危象發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制不明，較多學(xué)者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：單位時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素合成分泌過多。甲狀腺手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放過多。腎上腺皮質(zhì)功能減退：甲亢患者糖皮質(zhì)激素代謝加速，腎上腺皮質(zhì)負(fù)擔(dān)過重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮質(zhì)激素治療有效，故推測(cè)甲亢危象的發(fā)生與腎上腺皮質(zhì)功能減退有關(guān)。19編輯版ppt甲亢危象

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：多數(shù)患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。心血管癥狀：心動(dòng)過速是所有甲亢病人必有的表現(xiàn)，心率一般在120~140次/min以上，心律失常（室上速、房撲、房顫等多見）重者可發(fā)生心衰、休克。20編輯版ppt甲亢危象臨床表現(xiàn)：神經(jīng)精神癥狀：煩躁不安、焦慮、恐懼感、幻覺、振顫，嚴(yán)重者譫妄、驚厥、昏迷，且有惡病質(zhì)表現(xiàn)。胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、多汗甚至脫水。有的伴有黃疸及肝功能異常。21編輯版ppt甲亢危象實(shí)驗(yàn)室檢查：血清T3、T4增高，少數(shù)病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。有的病人有肝功能異常。

但是與無危象的甲亢之間沒有明確的界線。22編輯版ppt甲亢危象

治療：吸氧：視病情而定。鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸，以上三種藥可交替使用。積極物理降溫：冰袋、乙醇溶液擦浴、冷生理鹽水保留灌腸。23編輯版ppt甲亢危象

治療：糾正水電解質(zhì)紊亂：5%葡萄糖生理鹽水，24h內(nèi)可輸入2000～3000ml，以及適當(dāng)補(bǔ)鉀?？焖僖种芓3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服，以后200mg，q8h或甲巰咪唑（他巴唑，Tabazol）首劑60mg口服，以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用常規(guī)劑量。24編輯版ppt甲亢危象

治療：阻止甲狀腺激素的釋放：服用上述抗甲亢藥后1～2h，用復(fù)方碘溶液首劑30～60滴，以后5～10滴，3次/d，或用碘化鈉0.5～1.0g加入5%葡萄糖鹽水500～1000ml中，靜脈滴注12～24h，病情好轉(zhuǎn)，危象