處方書寫整改措施（共5篇）

處方書寫整改措施（共5篇）第1篇：病歷書寫整改措施病歷書寫整改措施【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】本季度共抽查801份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。一、存在問題：1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。二、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。3.對臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。xx市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2012年04月05日本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分運行病歷打印不及時。2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。3.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。二、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。4.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。xx市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2012年07月02日本季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中患者對病史認(rèn)可的簽字不及時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。4.部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達(dá)到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。二、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2.各科室要加大對中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。3.加強優(yōu)勢病種的管理。4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識。加大對臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵。xx市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2012年10月10日【篇2：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施】2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個別病歷有涂改現(xiàn)象；2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。【篇3：病歷書寫規(guī)范整改方案】病歷書寫規(guī)范整改計劃目的：針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題，為進(jìn)一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生，加強和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。具體制度：1、門診書寫規(guī)范：1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準(zhǔn)。2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。5）必須每個患者進(jìn)行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。2、留觀病歷書寫規(guī)范：1）同門診病歷書寫規(guī)范。2）嚴(yán)格遵守急診留觀制度。3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成，嚴(yán)格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫(yī)師補寫完成。3、留觀病歷號規(guī)定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總?cè)纾?01308001說明：序號為積累計數(shù)，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數(shù)實施計劃：1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項2、至培訓(xùn)日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組審閱，并且做出評分總結(jié)，并制定整改計劃，電子版存檔。3、質(zhì)控小組不定期進(jìn)行門診病歷質(zhì)量抽查，對出現(xiàn)的問題病歷責(zé)任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄、分析、總結(jié)及整改措施。病歷質(zhì)控小組組成：組長：李來傳副組長：史有奎成員：熊文陳紅芬2013-8-9第2篇：門診、衛(wèi)生所登記、處方書寫整改報告門診登記、處方書寫整改報告就2018年8月20日橋東區(qū)盤領(lǐng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督部門領(lǐng)導(dǎo)到我衛(wèi)生所監(jiān)督檢查工作，在檢查工作中發(fā)現(xiàn)我衛(wèi)生所處方書寫存在不規(guī)范的情況，事后我衛(wèi)生所立即就處方書寫問題加強學(xué)習(xí)，認(rèn)真整改，現(xiàn)就我衛(wèi)生所整改情況報告如下：1、建立門診等級制度，對診治病人按規(guī)定項目填寫門診登記簿，字跡工整，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不漏項。2、按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》，做到用藥必須開具處方，并做到項目齊全，藥品名稱、規(guī)格書寫規(guī)范，劑量準(zhǔn)確，中外文不能混用，開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。3、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帲兴庯嬈瑧?yīng)單獨開具處方。4、西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。5、處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。6、醫(yī)療文書書寫要及時，使用統(tǒng)一規(guī)格的格式。門診日志至少保存三年，處方至少保存一年。橋東區(qū)盤領(lǐng)鎮(zhèn)為民衛(wèi)生所2018年8月24日第3篇：處方書寫規(guī)范處方書寫規(guī)范及示例處方書寫規(guī)范處方書寫規(guī)范及示例處方書寫規(guī)范處方書寫規(guī)范及示例(一)處方書寫規(guī)則1、處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。處方書寫規(guī)范4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列;藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等;對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。處方書寫規(guī)范8、用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。9、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。10、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。11、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。12、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。處方書寫規(guī)范13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。14、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位;重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(l)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及霜劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量;飲片以劑或付為單位;氣霧劑以瓶或支為單位。處方書寫規(guī)范15、處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。16、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。17、醫(yī)師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。處方書寫?guī)范(二)書寫示例[示例處方1]總量法形式RMist.Pepsini100mlSig:10mlt.i.da.cR胃蛋白酶合劑100ml用法10ml3次/日飯前[示例處方2]單量法形式RTab.vit.c100mg×40S.100mgt.i.d維生素C片100mg×40用法：100mg3次/日[示便處方3]單量法形式處方書寫規(guī)范RInj.kanamycin0.5×6Sig:0.5i.mb.i.dR卡那霉素注射液0.5×6用法：0.5肌注2次/日[示例處方4]R50%Inj.Glucosi20ml×2×2次Inj.vit.c0.5×2Sig:i.vq.dR50%葡萄糖注射液20ml×2×2次維生素C注射液0.5×2用法：靜注1次/日[示例處方5]R注射用青霉素鈉40萬u×12支用法：80萬u肌注2次/日皮試(一)處方書寫規(guī)范RInjPenicillin40萬u×12支Sig:80萬ui.m.b.i.d.C.T.(一)[示例處方6]R1%NaristillaEphedrini8mLSig:nar.3gttt.i.d.R1%麻黃素滴鼻液8ml用法：滴鼻3滴3次/日[示例處方7]R1%Aur.GlycetiniPhenoli8mlSig:aur.2gttt.i.d.R1%酚甘油滴耳劑8ml用法：滴左耳2滴3次/日[示例處方8]R10%Ung.Lchthyoli30gSig:us.extb.i.dR10%魚石脂軟膏30g用法:涂紅腫處2次/日處方書寫規(guī)范第4篇：病歷處方書寫病歷和處方書寫基本要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。二、病歷有其規(guī)定的內(nèi)容和格式，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。內(nèi)容表述用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，疾病診斷及手術(shù)名稱依照《國際疾病分類（ICD-10）》書寫，譯名以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可寫外文原名。簡化字按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不用自造字如肺Ca、主A等。度量單位須用法定計量單位。書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，字不出格、跨行。出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、病歷和處方中的日期按“年、月、日”順序填寫（如2006、9、21），醫(yī)囑中的日期按“日/月或月、日”填寫，時分間均按照“小時”方式書寫，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。四、藥名書寫用中文通用名稱或英文國際非專利名（INN），如用商品名可在其后的括號內(nèi)寫出。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡寫。藥名后寫出劑型、規(guī)格、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥方法；藥品劑量使用公制單位。五、病歷和處方按照規(guī)定在相關(guān)的位置，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名或加蓋印章，簽名應(yīng)清楚易認(rèn)。實習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷或處方，須經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。六、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改和簽名用紅筆，注明修改日期和職稱，并保持原記錄清楚可辨。搶救急?；颊邥r，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實記錄。門診和急診病歷書寫要求一、門診和急診病歷由病歷首頁即手冊封面、病歷記錄、輔助檢查報告等構(gòu)成。由接診醫(yī)師于患者在門診或急診科就診時及時完成。二、首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。三、門診和急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診病歷書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名。急診病歷就診時間應(yīng)記錄到分鐘。搶救危重患者時，應(yīng)書寫搶救記錄。急診留住觀察記錄書寫要求一、病情不明需短期觀察，或病情短期可緩解的急診疾病患者，可收住急診觀察室。留住觀察時間三級醫(yī)院不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。留住觀察期間需書寫急診留住觀察記錄，有留住觀察記錄號，并在相應(yīng)的留住觀察患者登記本內(nèi)登記，注明留住觀察患者的去向。如留住觀察患者住院診治，應(yīng)在登記本上顯示住院的科別和住院號。二、留住觀察患者轉(zhuǎn)入急診病房或院內(nèi)其它病區(qū)繼續(xù)治療或搶救時，留住觀察記錄留急診科存檔。三、急診留住觀察記錄應(yīng)包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗檢查粘貼單和護(hù)理記錄單。㈠入觀察室記錄書寫（推薦格式見附表）：一般項目：姓名、性別、年齡、住址、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察記錄號和藥物過敏史等。簡單病史：主訴、現(xiàn)病史及相關(guān)病史。體格檢查及輔助檢查（重要體征、化驗和檢查結(jié)果）；初步診斷和處理措施；醫(yī)師簽名。㈡病程記錄書寫內(nèi)容：記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名；上級醫(yī)師查房時應(yīng)予以記錄，注明查房醫(yī)師姓名和職稱；出觀察室需有記錄。留住觀察期間，重、危患者病情突然變化時，應(yīng)隨時記錄。病危、病重及特殊檢查治療的患者需家屬知情同意簽名，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名。㈢醫(yī)囑單除護(hù)理觀察項目外，檢查或治療項目需每次開具，出觀察室時應(yīng)開具醫(yī)囑，并有執(zhí)行護(hù)士簽名。㈣體溫單、檢驗檢查粘貼單和護(hù)理記錄單同住院病歷。第5篇：處方書寫規(guī)范目前工作中主要存在以下問題：1．處方書寫不完整（主要是手寫處方），缺項多。如診斷、患者的聯(lián)系電話未寫；藥品的通用名、劑型、用法、用量未寫；醫(yī)生漏簽名等；2．部分藥品的皮試未注明；3．“精二”處方超量未注明原因和重簽名；4．手寫處方的字體及英文縮寫太潦草，收費員看不懂；5．造影用的藥品無單獨開處方；6．超劑量、超天數(shù)的處方未注明原因和重簽名；醫(yī)師開具門診普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。一張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（中藥材除外）。7.處方格式不規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)格式請看后頁）質(zhì)控科、門診辦、藥學(xué)部2009年3月20日處方書寫格式1．標(biāo)準(zhǔn)處方格式Rp：藥品名（劑型）單位劑量×總量Sig.單位劑量用法每日次數(shù)例1：Rp：Inj.青霉素鈉80萬U×6支Sig.80萬Ui.m.bid（皮試）例2：Rp：頭孢克洛干糖漿125mg×6袋Sig.125mgtid2．簡易處方格式Rp：藥品名（劑型）單位劑量用法每日次數(shù)×天數(shù)例1：Rp：Inj.青霉素鈉80萬Ui.m.bid×3（皮試）例2:Rp：頭孢克洛干糖漿125mgtid×2處方書寫規(guī)范處方書寫規(guī)范1、認(rèn)真填寫處方前記。2、處方頭：凡處方都以R或Rp起頭。3、處方正文，為處方的主要部分，包括藥品的名稱及劑型規(guī)格的數(shù)量。每一藥占一行，藥品用藥單位：凡固體或半固體藥物以克（g）、毫克（mg）為單位，液體藥物一般均以毫升（ml）為單位，丸劑、膠囊以粒為單位（片、丸、膠囊劑并注明含量），注射劑安瓿包裝者以支為單位、瓶裝者以瓶為單位（但必須注明規(guī)格）?？股仡愐钥嘶驀H單位計算，血清抗毒素類按規(guī)定單位計算。同一處方中所有各種藥，在治療和構(gòu)成劑型上所起作用是不同的，一般應(yīng)按其作用性質(zhì)依次排列：4、1）主藥：系起主要作用的藥物。2）佐藥：系輔助或加強主要作用的藥物。3）矯味藥：系指改善主藥或佐藥氣味的藥物。4）賦型劑(或稀釋劑)系賦予藥物以適當(dāng)形態(tài)和體積的介質(zhì)，以便于取用。5、服用法：這一部分是指出病人的服用方法。處方上通常以拉丁文縮寫“Sig”作標(biāo)志。藥劑人員應(yīng)將服用方法用中文寫在標(biāo)簽上，并貼在盛裝藥劑的容器上，藥品包裝上，以便病人遵照服用。6、處方后記：醫(yī)師簽名或蓋章，這是表明醫(yī)師對處方負(fù)有責(zé)任。藥劑人員配方及檢查、發(fā)藥后，亦應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。醫(yī)師規(guī)范處方示例（省去處方前、后記部分）：(一)、（主藥、佐藥順序）1、阿莫先膠囊0.25gx24粒Sig0.5g四次/日口服2、去痛片0.5gx9片Sig0.5g三次/日口服3、維生素C片0.1gx18片Sig0.2g三次/日口服(二)、（管包裝示例）六神丸30粒Sig5粒二次/日口服(三)、（指明用藥部位）1、氯霉素眼藥水10mlx1支Sig2滴四次/日點右眼2、酚甘油滴耳劑10mlx1瓶Sig2滴四次/日點右耳(四)、（規(guī)格、數(shù)量）1、慶大霉素注射液4萬ux2mlx6支Sig4萬u二次/日肌注2、青霉素G鉀注射液80萬ux6支Sig80萬u二次/日肌注(五)、胃舒平片0.5gx24片Sig4片四次/日飯前半小時嚼碎后服(六)、痢特靈片0.1gx18片Sig0.2g四次/日口服（應(yīng)向病人說明，服后尿呈深黃色）(七)、丁胺卡那注射液20萬ux6支Sig20萬u一次/日稀釋后靜脈滴注處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。1.開寫處方必須用鋼筆或毛筆,不得用鉛筆或圓珠筆.處方若有涂改,醫(yī)師需在涂改處簽名(我院內(nèi)部規(guī)定麻醉藥品處方不允許涂改)2.處方藥量以三天為宜,七天為限,慢性病可開一個月的藥量.特殊管理的藥品按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,一類精神藥品三天,二類精神藥品七天(用專用藍(lán)色精神處方開具);麻醉藥品口服三天量,注射劑兩天量(用專用紅色麻醉處方開具,注射劑我院內(nèi)部規(guī)定為一次量)3.藥物名稱中文應(yīng)采用藥品通用名或常用名,英文應(yīng)采用國際非專利名(INN),避免單純用商品名.4.固體藥物以克(g)或液體藥物以毫升(ml)作為含量或容量單位時可省略該單位,但若以其他量詞作為單位時則不能省略該單位,如毫克(mg).5.復(fù)方制劑可不寫含量或濃度.6.如果在一張?zhí)幏缴祥_幾種藥,應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)出.7.如果幾種藥物的用法相同,可將這幾種藥物的用法用量合在一起寫,用法用量前加aa,含義為"各….".8.幾種藥物合用可用符號"/"表示.9.醫(yī)師若開具藥物的用法用量與常規(guī)不符,應(yīng)在該藥物用法用量旁再簽字確認(rèn),以表明并非寫錯.否則藥品調(diào)配人員有權(quán)拒絕調(diào)配.處方書寫格式分類1.普通處方必須注明每個藥物的藥物名稱;最小使用單位的含量,濃度,裝量或容積;最小使用單位的取用數(shù)量.例:1.阿莫西林膠囊0.25×12片×2盒(或阿莫西林膠囊0.25×12片×24片)S.0.5一天三次(或2片,一天三次)2.氯氟舒松軟膏10g×1支S.外用,一天兩次3.10%氯化鉀溶液100ml×2瓶S.每次10毫升,一日三次2.輸液處方可以不注明每個藥物的最小使用單位的含量，裝量或容積(液體藥物必須標(biāo)明濃度),只要按照"藥物名稱+實際使用劑量"的格式即可.例:5%葡萄糖注射液250ml注射用青霉素鈉320萬單位/×6S.皮試后靜脈滴注,一天三次例:0.9%氯化鈉注射液500ml維生素C注射液2.0維生素B6注射液0.2/×3S.靜脈滴注,一天一次內(nèi)江市第二人民醫(yī)院是三級乙等的綜合性醫(yī)院，地處郊區(qū)，開放床位750張，門診患者不多，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入主要靠住院病人。自2007年5月1日實施新的《處方管理辦法》之后，我院很重視這項工作。對于規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥水平的提高，都有很重要的意義。我院早在2006年8月31日就制訂了《內(nèi)江市第二人民醫(yī)院處方點評辦法（試行）》（內(nèi)二醫(yī)[2006]139號），“要把處方的合理性納入醫(yī)師及其科室目標(biāo)考核和獎懲范疇，使因病施治、合理用藥、合理治療等制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；?，成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行動”。1資料與方法抽查2008年1月13、14、15、16日門診處方1000張，實時進(jìn)行所用藥品數(shù)量、每張?zhí)幏浇痤~、使用藥品的劑型、含有抗菌藥物的處方和不合格處方等統(tǒng)計分析點評；隨機按順序抽查2008年1月30、31日住院處方1000張，統(tǒng)計所用抗菌藥物的品種、給藥途徑以及不合格處方等，同時結(jié)合病歷進(jìn)行點評。2結(jié)果2.1門診處方抽查與點評2.1.1門診處方抽查情況:門診處方1000張，處方所用藥品共計2770個，每張?zhí)幏狡骄盟幤房倲?shù)2.77個；每張?zhí)幏狡骄盟幗痤~132.63元；使用注射劑的處方有120張，占12%；門診處方中有抗菌藥物處方440張，占44%；合格處方840張，合格率84%；不合格處方160張，不合格率16%。不合格的處方有：未填科別59張，未填費別21張，用藥不合理處方80張。2.1.2不合理用藥處方例舉與點評:處方①：患者男，44歲，自費診斷：蜂咬傷蛇藥片20片×4盒Sig10片Bid續(xù)用:頭孢克肟膠囊50mg×12片Sig：100mgBid點評：蜂咬傷（蜂蜇），若有皮膚感染者，可選用我院非限制抗菌藥物。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，對葡萄球菌抗菌作用差，對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、梭菌屬等無抗菌作用，它有皮疹、蕁麻疹、藥物熱、瘙癢等不良反應(yīng)，與蜂蜇的臨床癥狀不易區(qū)別。該藥是我院特殊使用抗菌藥物（當(dāng)患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)或要有致病菌藥物敏感的藥敏[1]報告，如無報告，應(yīng)有科室主任或具有高級職稱的醫(yī)師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見），頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。處方②：患者女，39歲，費別未填寫診斷：結(jié)腸癌頭孢克肟膠囊50mg×12?！?盒續(xù)用Sig100mgtid氟哌酸0.1×42片Sig0.2tid維生素B610mg×42片Sig20mgtid顛茄合劑200mlSig10mltid點評：是結(jié)腸癌的治療還是結(jié)腸癌伴感染的治療，不明確。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見的不良反應(yīng)有腹瀉（16%）、大便次數(shù)增多（6%）、腹痛（3%）、腹脹（4%），與結(jié)腸癌有的臨床癥狀不易區(qū)別，是否考慮只用氟哌酸膠囊就足夠了。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，不經(jīng)濟(jì)，屬超范圍無指征盲目用藥。處方③：患者女，38歲，自費診斷：消化不良、胃炎雷尼替丁膠囊0.15×14粒Sig0.15Bid甲氧氯普胺片5mg×42片Sig10mgtid續(xù)用：頭孢克肟膠囊50mg×12片Sig100mgbid點評：幽門螺桿菌已被公認(rèn)為消化性潰瘍病及慢性胃炎的主要誘因，為了有效消除幽門螺桿菌，大多數(shù)學(xué)者提倡多種抗菌藥物聯(lián)合使用，常用的藥物有阿莫西林、克拉霉素、紅霉素、甲硝唑或替硝唑等。頭孢克[1][2]肟膠囊對幽門螺桿菌作用差。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見有消化不良、腹脹、腹痛、惡心等胃腸道的不良反應(yīng)，與本身的疾病（消化不良胃炎）臨床癥狀不易區(qū)別。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。處方④：患者女，19歲，自費診斷：慢性胃腸炎加替沙星片0.1×12片×2盒Sig：0.2Bid多酶片100片Sig：3片tid胃蛋白酶合劑100ml×2瓶Sig：10mltid馬來酸曲美布汀膠囊0.1×24片×2盒Sig：0.2tid[1]點評：胃腸炎是消化道受到刺激、產(chǎn)生胃與腸失常的癥狀。胃腸炎大多是由病毒性、細(xì)菌性和寄生蟲性的感染所引起。加替沙星片屬第四代氟喹諾酮類藥，是我院特殊使用抗菌藥物（當(dāng)患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)或要有致病菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應(yīng)有科室主任或具有高級職稱的醫(yī)師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見）[2]，又加上價格較貴，0.1×12片/27.90元，不符合經(jīng)濟(jì)原則，屬超范圍無指征盲目用藥。馬來酸曲美布汀膠囊是調(diào)節(jié)胃腸功能的藥物，多酶片已包含胃蛋白酶合劑的作用。多酶片與胃蛋白酶合劑聯(lián)用，屬重復(fù)給藥。2.2住院處方抽查與點評2.2.1住院處方抽查情況:住院處方合格921張，處方合格率92.1%；不合格處方79張，不合格率7.9%。住院處方使用抗菌藥物的比例是43%。使用抗菌藥物的有430張，口服1種抗菌藥物的70張；靜脈注射的共計360張，其中使用1種注射液的169張，使用2種的182張，使用3種以上的9張。不合格處方79張的原因和點評：未寫費別15張；漏寫字的1張，注射用生長抑素3mg，誤寫成注射用長抑素3mg（實習(xí)同學(xué)開的，主任簽名，藥師調(diào)配發(fā)藥，經(jīng)過藥師審核，均未更正）；用量不明確11張；超范圍使用抗菌藥物52張。2.2.2用量不明確處方例舉與點評：處方①：患者女，42歲，自費臨床診斷：腎病綜合征左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶Sig：100ml，ivgtt0.9%氯化鈉注射液100ml注射用頭孢噻肟鈉2.0×10次Sig：ivgtt點評：用藥間隔時間不明確，處方書寫不規(guī)范，欠妥。處方②：患者男，54歲，費別：保險臨床診斷：頸椎骨