中國2型糖尿病防治指南解讀

中國2型糖尿病防治指南解讀

（2013版，征求意見稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)修改要點(diǎn)介紹中國2型糖尿病的及其并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病診斷與分型2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠OSAS與高血糖糖尿病與感染高血糖的藥物治療2型糖尿病的減重手術(shù)治療糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治代謝綜合征中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

2型糖尿病在成年人群中高度流行YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬≥209.715.5#OGTT一步法2型糖尿病的流行病學(xué)4中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例(28.2％),占非創(chuàng)傷性截肢的39.5％(475/1204)475例糖尿病截肢患者男性65.9％,平均年齡66歲,平均糖尿病病程130個(gè)月糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1％、下肢動(dòng)脈病變74.8％、腎病28.4％、視網(wǎng)膜病變25.9％5王愛紅，許樟榮，紀(jì)立農(nóng).中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析中華醫(yī)學(xué)雜志2012；92（4）：224-227.HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點(diǎn)我國：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對不足HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠6HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點(diǎn)我國：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對不足HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠7目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠糖尿病的診斷2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病

（Diabetesmellitusinpregnancy）妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，

即空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（75gOGTT）

注：1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷

血糖（mmol/L）

空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5我國衛(wèi)生部2011年7月1日發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中采用了這一妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目的：探討孕婦不同血糖水平對妊娠結(jié)局的影響共有15個(gè)中心的25505例孕婦在妊娠24～32周進(jìn)行了75gOGTT，如果FPG＜5.8mmol/L，且OGTT2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L，則視為血糖正常，并納入研究，最后共有23316例孕婦入組HAPO研究HAPO.NEnglJMed2008,358(19):1991-2002母兒不良預(yù)后隨空腹、餐后1h、2h血糖增高而增加TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.2011年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布了《妊娠期糖尿病診斷》，推薦的GDM篩查方法有兩種：一步法：直接行75gOGTT，適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兩步法：空腹血糖檢查，若FPG≥5.1mmol/L，則診斷GDM；若4.4mmol/L≤FPG<5.1mmoI/L者進(jìn)行第二步75gOGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM我國對GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的意見和理由中華人民共和國衛(wèi)生部.妊娠期糖尿病診斷2011妊娠糖尿病的血糖控制的目標(biāo)空腹

≤5.3mmol/L餐后1小時(shí)

≤7.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖

≤6.7mmol/LHbA1c盡可能控制在6.0%以下降糖藥物的選擇和治療流程圖國內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南藥物安全性和費(fèi)用仍然是選擇治療時(shí)的關(guān)鍵因素。對上市時(shí)間長，經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上二甲雙胍為一線用藥對于新上市的藥物需要時(shí)間進(jìn)行安全性的觀察，以保證糖尿病患者的最大利益胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或2010年版本16生活方式干預(yù)一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C≥7.0%）則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑2013版討論稿2013AACE糖尿病管理路徑:

2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,,EndocrPract.2013;19(No.2)2013IDF老年糖尿病指南ADA/EASD(2012),ADA(2014)目標(biāo)值血糖（mmol/L）*

空腹4.4–7.0

非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0女性>1.3TC<4.5TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病的控制目標(biāo)糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

兩種疾病常在同一個(gè)體存在，屬于共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率顯著高于一般人群。北京大學(xué)人民醫(yī)院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院研究顯示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上。OSAHS患者中糖尿病患病率亦明顯高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高達(dá)86%。糖尿病合并感染的防治

預(yù)防：良好的血糖控制，必要的免疫接種在一定程度上可有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗。年齡>64歲的患者如果65歲以前曾經(jīng)接種過疫苗，接種時(shí)間超過5年者需再接種一次。年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗；年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種。年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。糖尿病與口腔疾病

糖尿病口腔疾病的種類：口腔粘膜病變齲齒牙齦炎和牙周炎頜骨及頜周感染牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落高血糖的藥物治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，對外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療及口服藥物和注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療新型降糖藥物DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而升高內(nèi)源性GLP-1的水平目前在國內(nèi)上市的藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、阿格列汀、利格列汀單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)對體重的作用為中性或稍增加可能增加心血管高危人群因心衰而住院的風(fēng)險(xiǎn)

DPP-4抑制劑在中國人2型糖尿病中的療效25新型降糖藥物GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量顯著降低體重和減少心血管危險(xiǎn)因素包括我國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有胰腺炎病史的患者禁用較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或新診斷2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病的減重手術(shù)治療減重手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一內(nèi)外科應(yīng)合作管理減重手術(shù)治療的2型糖尿病患者適應(yīng)證可選適應(yīng)證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病慎選適應(yīng)證BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素暫不推薦（僅作為臨床研究）BMI25.0～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性>90cm，女性>85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓禁忌證濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者、以及對減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者

外科手術(shù)禁忌證者BMI<25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病療效判定術(shù)后僅用生活方式治療可使：HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，

可視為2型糖尿病已緩解CKD分期特點(diǎn)描述

eGFR（ml/min/1.73m2）1GFR增加或正常伴腎臟損傷a≥902GFR輕度降低伴腎臟損傷a60-8933aGFR輕中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295腎衰竭＜15或透析

絕大多數(shù)降糖、調(diào)脂和降壓藥物對于處于CKD1-2期階段的患者是安全的糖尿病腎臟病變低蛋白飲食控制血糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者宜選用短效胰島素控制血壓目標(biāo)：<140/80首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂控制蛋白尿首選ACEI或ARB類藥物不推薦在血肌酐>3mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑透析治療和移植GFR降至15~20ml/min或血清肌酐水平超過5mg/dL時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療糖尿病視網(wǎng)膜病變成人新發(fā)失明的最常見病因確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和全面的眼科檢查隨訪頻率無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者1～2年一次輕度病變患者每年1次重度病變患者3～6月1次糖尿病神經(jīng)病變?nèi)狈y(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測方法，其患病率在10%~96%至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3~6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺、生長因子等抗氧化應(yīng)激：硫辛酸等改善微循環(huán)改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制劑依帕司他等對癥治療：緩解疼痛癥狀抗驚厥藥、抗憂郁藥物、阿片類藥物、辣椒素等2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍國2型糖尿病患者中心血管