醫(yī)院培訓(xùn)課件：《圍產(chǎn)期抑郁癥的識(shí)別和干預(yù)》

圍產(chǎn)期抑郁癥的識(shí)別和干預(yù)目錄

CONTENTS01、流行病學(xué)02、臨床表現(xiàn)03、診斷評(píng)估04、治療干預(yù)抑郁癥?

抑郁癥（Major

Depressive

Disorder,

MDD）是一種高發(fā)病率和高疾病負(fù)擔(dān)的精神疾病?

DSM-5制定了MDD診斷的若干規(guī)范，旨在根據(jù)病因、癥狀學(xué)和治療反應(yīng)性對(duì)MDD患者進(jìn)行了特征標(biāo)注?

在美國(guó)，圍產(chǎn)期抑郁癥(Perinatal

Depression,

PD)每年影響約11.5%的孕產(chǎn)婦，是妊娠和產(chǎn)后最常見的并發(fā)癥之一，高達(dá)51%的PD患者未被診斷[1]

Huang

Y,

The

lancet

Psychiatry,

2019[2]

Gaspersz

R，Current

opinion

in

psychiatry,

2018.[3]

Tamara

E.

Lewis

Johnson,

JOURNAL

OF

WOMEN’S

HEALTH

,

2020抑郁癥全球發(fā)病率高?

2017年WHO數(shù)據(jù)：全球約4.3%的人罹患抑郁癥，總數(shù)達(dá)3.22億，為全球首位致殘因素?

2020數(shù)據(jù)：WHO最新數(shù)據(jù)：全球超過3.5億人?

中國(guó)患病率4.2%，中國(guó)抑郁癥患者超過5400萬患抑郁癥，近十年來增速約18%。?

我國(guó)抑郁癥患者達(dá)9500萬人，每年大約100萬人因抑郁癥自殺Depression

andOther

Common

MentalDisorders-Global

Health

Estimates.

World

Health

Organization（2017）抑郁障礙已成為全球前三位疾病負(fù)擔(dān)?

抑郁癥已成為繼腰痛和頭痛等導(dǎo)致傷殘損失健康生命年（YLD）的第三大原因1990年2017年1腰痛1

腰痛2

頭痛?全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）是全球唯一經(jīng)同行評(píng)審的年度綜合性全球健康趨勢(shì)評(píng)估，包括：2頭痛3飲食性鐵缺乏4抑郁障礙5COPD3抑郁障礙①

不同年齡、性別的死亡率和預(yù)期壽命②282種死因的年齡-性別特異性死亡率③

354種疾病的發(fā)病率和患病率和疾病傷4糖尿病殘損失健康生命年(YLDs)5年齡相關(guān)聽力缺失6

COPD④195個(gè)國(guó)家/地區(qū)不同性別和年齡的人口6年齡相關(guān)聽力缺失9糖尿病9飲食性鐵缺乏GBD2017

Diseaseand

InjuryIncidence

and

Prevalence

Collaborators.

Lancet

2018;

392:

1789–858女性抑郁癥?

激素波動(dòng)期間女性心境障礙的風(fēng)險(xiǎn)性增高–

月經(jīng)期–

圍產(chǎn)期–

絕經(jīng)期女性一生中患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是男性的兩倍?

男性抑郁風(fēng)險(xiǎn)為10%?

女性抑郁風(fēng)險(xiǎn)為20%為什么??

生物學(xué)因素：

腦器質(zhì)性、

激素?

認(rèn)知方式：女性應(yīng)付機(jī)制-更多言語和社會(huì)關(guān)系?

心理社會(huì)應(yīng)激：照顧者角色、

缺少自信、經(jīng)濟(jì)依賴女性抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)因素?

心境障礙的家族史?

早期生育（青春期）?

十歲前失去父母?

童年性虐待和/或軀體虐待史?

使用口服避孕藥，尤其是含孕酮的藥物（有爭(zhēng)議）?

使用致育刺激劑?

心理社會(huì)應(yīng)激或喪失圍產(chǎn)期抑郁障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群僅有0-1人非計(jì)劃懷孕低于高中學(xué)歷作為社會(huì)支持圍產(chǎn)期抑郁障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群19歲以下非結(jié)婚低收入孕期報(bào)告經(jīng)歷應(yīng)激報(bào)告孕前或孕期受到虐待產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)因素?

抑郁癥史?

與母親關(guān)系不良?

不能哺乳?

失業(yè)?

精神疾病家族史?

婚姻沖突?

配偶有終身抑郁癥病史?

產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)應(yīng)激性生活事件?

孩子護(hù)理相關(guān)的應(yīng)激?

懷孕期間患病?

缺乏社會(huì)支持?

缺乏配偶的支持?

不與配偶居住在一起?

計(jì)劃外懷孕?

先天畸形嬰兒?

既往流產(chǎn)史?

有預(yù)期終止目前懷孕的計(jì)劃與分娩相關(guān)的抑郁障礙?

產(chǎn)前抑郁障礙（antepartum

depression）?

產(chǎn)后心緒不良（postpartum

blues,

PPB）?

產(chǎn)后抑郁癥

（postpartum

depression,

PPD）?

產(chǎn)后精神病

（postpartum

psychosis,PPP）流行病學(xué)資料產(chǎn)前抑郁障礙產(chǎn)后抑郁障礙?

發(fā)生于10%的孕婦?

40

–80%女性發(fā)生產(chǎn)后心緒不?

增加既往有心境障礙病史良婦女的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?

10

–30%女性發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥?

產(chǎn)后精神病少見?

復(fù)發(fā)最常見于懷孕的前三個(gè)月?

產(chǎn)后第一年發(fā)生率最高至13%?

1/3病例表現(xiàn)為抑郁首次?

如果懷孕前有抑郁癥病史，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為25

–30%發(fā)作產(chǎn)前抑郁障礙?

癥狀常見于非抑郁的懷孕婦女?

睡眠及食欲障礙?

性欲下降?

精力下降?

懷孕相關(guān)狀態(tài)與抑郁癥狀有關(guān)?

貧血?

妊娠糖尿病?

甲狀腺功能異常產(chǎn)后心緒不良特征:?

輕度情緒波動(dòng)?

產(chǎn)后2-3天內(nèi)發(fā)生?

易激惹?

焦慮?

注意力下降?

失眠?

產(chǎn)后第四天或第五天癥狀達(dá)到高峰?

2周內(nèi)癥狀緩解?

哭泣產(chǎn)后抑郁癥狀?

被壓抑的感覺?

身體功能改變?

顯著的焦慮?不能照顧嬰兒?

強(qiáng)烈的易激惹和憤怒?

罪惡感?

無能的感覺?

與嬰兒無感情聯(lián)系產(chǎn)后抑郁癥狀?

絕望感?

活動(dòng)中喪失愉悅感?

情緒變化?

無助感?

持續(xù)的悲傷?

易激惹?

沒有能力適應(yīng)母親的角色?

沒有能力注意力集中?

睡眠/食欲紊亂?

自信心低下產(chǎn)后抑郁癥狀持續(xù)時(shí)間——數(shù)月、至次年產(chǎn)后產(chǎn)后精神病?

嚴(yán)重失眠?

通常被證實(shí)為雙相障礙?

快速的情緒波動(dòng)?

焦慮?

典型病例癥狀于產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)?

產(chǎn)后發(fā)展數(shù)月后可至妄想性抑郁?

精神運(yùn)動(dòng)性不安?

妄想和幻覺圍產(chǎn)期抑郁癥的影響對(duì)家庭的影響?

丈夫出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁對(duì)胎兒的影響?

干擾母親-嬰兒的情感聯(lián)系，?

增加以下風(fēng)險(xiǎn)率:?

死胎增加母親的羞恥感和罪惡感?

影響嬰兒發(fā)育?

低出生體重?

小頭圍對(duì)嬰兒的影響?

低

APGAR

評(píng)分?

對(duì)嬰兒負(fù)性相互作用模式?

嬰兒暴露于母親精神病性疾病可能：–

較高行為障礙發(fā)生率–

不適當(dāng)?shù)墓粜袨楱C

認(rèn)知和注意缺陷病

因

學(xué)?

研究者已經(jīng)探討了下列因子的作用：?

無明確的病因–

雌激素–

孕酮?

可能與合并下列因素有關(guān)：–

甲狀腺激素–

睪丸激素–

膽固醇?

遺傳易感傾向?

激素變化–

促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素–

氫化可的松?

較大的生活事件?

可能的激素因素?

其他理論引證了與絕經(jīng)前抑郁相關(guān)–

氫化可的松：產(chǎn)后急劇下降并且于的眾多心理社會(huì)因素：數(shù)月后回復(fù)至基線水平–

婚姻沖突–

孕酮：–

照顧孩子的困難（喂養(yǎng)，睡眠，?

文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后水平下降與抑身體問題）郁有關(guān)–

母親察覺孩子性情不良–

家族及個(gè)人抑郁史?

一些研究顯示，替代治療有益–

甲狀腺素水平可迅速下降：

10%女性產(chǎn)后會(huì)發(fā)生臨床甲狀腺功能低下DSM-5關(guān)于抑郁癥(MDD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.

在2周時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)5個(gè)或以上的下列癥狀，表現(xiàn)出與先前功能相比不同的變化1,2：至少存在1項(xiàng)至少存在4項(xiàng)體重/食欲改變睡眠障礙激越/遲滯疲勞內(nèi)疚/無價(jià)值感執(zhí)行功能障礙自殺抑郁心境冷漠/興趣缺失B.這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功C.這些癥狀不能歸因于

D.這種抑郁的出現(xiàn)不能更E.從無躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作1某種物質(zhì)的生理效應(yīng)，或其他軀體疾病1好地用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙、或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病能方面的損害1性障礙來解釋11.

DSM-5.

155-1882.

Stahl‘s精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用(第4版).

277DSM-5關(guān)于MDD的特征標(biāo)注伴焦慮痛苦伴混合特征伴憂郁特征伴非典型特征伴精神病性特征?

伴心境協(xié)調(diào)性精神病性特征?

伴心境不協(xié)調(diào)性精神病性特征MDD伴緊張癥抑郁癥狀出現(xiàn)在孕期或產(chǎn)后4周，當(dāng)前為MDD，伴圍產(chǎn)期起病伴季節(jié)性模式或者當(dāng)前不完全符合MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但最近一次的抑郁發(fā)作是MDDDSM-5.

155-188圍產(chǎn)期抑郁的評(píng)估篩查?

產(chǎn)前訪問?

住院期間?

產(chǎn)后訪問?

確定合適篩選時(shí)間是重要的?

包括非正式和正式方法?

有多種正式的篩選工具?孩子隨訪期間?

Beck抑郁問卷

（

Beck’s

Depression

Inventory

，BDI）?

產(chǎn)后抑郁篩選量表（Postpartum

Depression

Screening

Scale

，PDSS）篩查量表?

愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（

Edinburgh

Postnatal

Depression

Scale

，EPDS）?

9項(xiàng)患者健康問卷（Patient

Health

Questionnaire-9,

PHQ-9）9項(xiàng)患者健康問卷（PHQ-9）問卷題目1．做事時(shí)提不起勁或沒興趣6．覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望2．感到心情低落

、沮喪或絕望7．對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)8．動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察

，或正好相反一3．入睡困難

、睡不安穩(wěn)或

睡眠過多煩躁或

坐立不安

、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常4．感覺疲倦或沒有活力5．食欲不振或吃太多9.

有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭選項(xiàng)和對(duì)應(yīng)得分：分值0-4分5-9分結(jié)果完全不會(huì)=0分，

好幾天=1分，一半以上的日子=2分，幾乎每天=3分沒有抑郁輕度抑郁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：共9個(gè)條目，每個(gè)條目4個(gè)選項(xiàng)（0-3分），總分范圍為0-27，得分越高，表示抑郁程度越重10-14分中度抑郁15-19分20-27分中重度抑郁重度抑郁圍產(chǎn)期抑郁癥的治療原則重度抑郁癥考慮給予抗抑郁藥物如SSRIs和/或轉(zhuǎn)診至專業(yè)治療中心中度抑郁癥考慮給予較高強(qiáng)度的心理治療如認(rèn)知行為治療和人際療法輕度抑郁癥考慮給予低強(qiáng)度的心理治療如指導(dǎo)自助孕期抑郁癥的階梯療法藥物治療關(guān)注點(diǎn)?

沒有一種抗抑郁劑被FDA批準(zhǔn)在懷孕期間使用?

所有精神藥物可通過胎盤和乳汁?

考慮既往的治療?

流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)?

器官畸形或畸形生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)?

新生兒中毒或撤藥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)?

遠(yuǎn)期神經(jīng)行為后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)其他治療?

激素治療?

電休克治療（ECT）?

如果分娩48小時(shí)內(nèi)給予甲羥孕酮醋酸酯，將增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)母親或嬰兒副反應(yīng)較少–––?

經(jīng)皮給予雌二醇可以改善抑當(dāng)需快速治療時(shí)尤佳郁癥狀?

治療嚴(yán)重的貧血?

治療控制不佳的甲狀腺功能低下對(duì)伴精神病性的嚴(yán)重抑郁或急性躁狂?如果有以下情況，考慮抗精神病治療：治療效果差?

根據(jù)患者病史和癥狀嚴(yán)重程度?

完全緩解后繼續(xù)12個(gè)月?

整個(gè)孕期持續(xù)藥物治療以減低復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)治療時(shí)間––

復(fù)燃–

重要功能損害–

自殺或他殺意念基于循證的全病程治療（孕期、產(chǎn)后、圍絕經(jīng)期）不同時(shí)期推薦等級(jí)一線推薦二線推薦一線推薦治療方法證據(jù)等級(jí)CBT

（個(gè)體或團(tuán)體）IPT（個(gè)體或團(tuán)體）1級(jí)1級(jí)孕期（輕中度抑郁）艾司西酞普蘭，舍曲林，西酞普蘭3級(jí)CBT

（個(gè)體或團(tuán)體）IPT（個(gè)體或團(tuán)體）1級(jí)1級(jí)產(chǎn)后哺乳期（輕中度抑郁）艾司西酞普蘭，舍曲林，西酞普蘭2級(jí)二線推薦一線推薦SSRI

+CBT/IPT去甲文拉法辛CBT2級(jí)1級(jí)2級(jí)2級(jí)經(jīng)皮雌二醇a圍絕經(jīng)期艾司西酞普蘭，西酞普蘭，度洛西汀，米氮平，喹硫平緩釋，文拉法辛緩釋3級(jí)4級(jí)二線推薦Omega-3

脂肪酸，氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，去甲替林備注：a=擁有完整子宮的患者應(yīng)當(dāng)同時(shí)給予孕酮治療Ravindran,

A.

V.,etal.(2016).

"CanadianNetwork

for

Mood

and

Anxiety

Treatments

(CANMAT)

2016."Can

JPsychiatry

61(9):

576-587.27基于循證的全病程治療——神經(jīng)刺激療法安全性與耐受性神經(jīng)刺激療法總體推薦等級(jí)急性期療效維持期療效一線推薦（對(duì)于接受至少1種rTMS1級(jí)3級(jí)1級(jí)1級(jí)抗抑郁藥物治療失敗的患者）二線推薦在某些臨床情況下為一線推薦ECT1級(jí)2級(jí)1級(jí)3級(jí)tDCS(transcranial

direct

current

三線推薦2級(jí)2級(jí)3級(jí)3級(jí)stimulation)VNS三線推薦3級(jí)3級(jí)3級(jí)2級(jí)3級(jí)(vagus

nerve

stimulation)DBS研究探索中研究探索中(deep

brain

stimulation)MST未知(magnetic

seizure

therapy)28Milev,R.

V.,etal.(2016).

"Canadian

Network

forMoodand

AnxietyTreatments(CANMAT)

2016

"

Can

JPsychiatry61(9):

561-575.基于循證的全病程治療——替代療法全面功能恢復(fù)替代療法