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醫(yī)療機構互聯(lián)網醫(yī)療服務申請書醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構地址聯(lián)系人電話號碼電子郵箱申請內容互聯(lián)網診療

□??

互聯(lián)網醫(yī)院為第二名稱

□互聯(lián)網診療服務信息系統(tǒng)建設情況醫(yī)療機構自建系統(tǒng)□與第三方機構合作建立系統(tǒng)□互聯(lián)網診療服務信息系統(tǒng)是否通過與互聯(lián)網醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)的對接測評（后附互聯(lián)網診療服務系統(tǒng)對接測評情況說明原件）是

□???

否

□互聯(lián)網診療服務信息系統(tǒng)是否實施第三級信息安全等級保護（后附公安機關頒發(fā)的信息系統(tǒng)安全等級保護備案證明復印件）是

□???

否

□醫(yī)療機構意見：法定代表人（或主要負責人）簽字：???????????

單位蓋章：年???

月???

日執(zhí)業(yè)登記機構意見：???????????????????????????執(zhí)業(yè)登記機關蓋章：????????????年???

月???

日獨立設置互聯(lián)網醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記申請書申請單位依托的實體醫(yī)療機構名稱依托的實體醫(yī)療機構地址擬登記的互聯(lián)網醫(yī)院名稱聯(lián)系人電話號碼電子郵箱互聯(lián)網診療服務信息系統(tǒng)是否通過與互聯(lián)網醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)的對接測評（后附互聯(lián)網診療服務系統(tǒng)對接測評情況說明原件）是

□???

否

□互聯(lián)網診療服務信息系統(tǒng)是否實施第三級信息安全等級保護（后附公安機關頒發(fā)的信息系統(tǒng)安全等級保護備案證明復印件）是

□???

否

□申請單位意見：??法定代表人（或主要負責人）簽字：???????????

單位蓋章：年???

月???

日執(zhí)業(yè)登記機構意見：????????????????

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