《痛風(fēng)教學(xué)查房》課件

精選ppt1

原發(fā)性痛風(fēng)診治精選ppt2高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則提綱精選ppt3兩個(gè)定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA):是指370C時(shí)血清中尿酸含量超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)。痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的關(guān)節(jié)、腎臟、皮膚病變，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。精選ppt4尿酸的來(lái)去內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg精選ppt5痛風(fēng)病程分期◆急性發(fā)作期

◆

間歇期

◆慢性痛風(fēng)石病變期精選ppt6痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織精選ppt7痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞,吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。精選ppt8痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒過(guò)度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療精選ppt9痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘精選ppt10痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)急、快、重、單一、非對(duì)稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn),數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作,間期正常精選ppt11痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形精選ppt12痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期:僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短精選ppt13慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成:最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志精選ppt14痛風(fēng)臨床表現(xiàn)精選ppt15痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病:慢性高尿酸血癥腎病:夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸性腎病:短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭，尿中可見(jiàn)大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。尿酸性腎結(jié)石:20％以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。精選ppt16急性期精選ppt17痛風(fēng)診斷痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史,因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要精選ppt18急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

--1977年ACR關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶,或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶,或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性精選ppt19治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā),預(yù)防痛風(fēng)石的沉積,保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥,阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解,逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。精選ppt20一般治療低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息避免外傷,受涼,勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療精選ppt21飲食避免高嘌呤飲食:動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動(dòng)物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。精選ppt22不同食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類:無(wú)嘌呤食物,低嘌呤食物:每100g嘌呤含量＜75mg中嘌呤食物:每100g嘌呤含量75~150mg,高嘌呤食物:每100g嘌呤含量150~1000mg。食物中嘌呤的含量規(guī)律為:內(nèi)臟＞肉、魚＞干豆、堅(jiān)果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等嘌呤含量50～75mg

蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品嘌呤含量75～150mg

鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)嘌呤含量150～1000mg

動(dòng)物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡精選ppt25藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療。急性期:抗炎止痛治療。慢性期:降尿酸治療，預(yù)防急性發(fā)作。沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用。精選ppt26急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療藥物選擇:非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)精選ppt27急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療精選ppt28急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿秋水仙堿應(yīng)該在痛風(fēng)發(fā)作36h內(nèi)開(kāi)始使用。如果使用的是1.2mg／片制劑,則開(kāi)始負(fù)荷劑量為1.2mg,lh后服用0.6mg。12h后按照0.6mg,l～2次／d服用。對(duì)于lmg／片制劑,開(kāi)始負(fù)荷劑量為1.0mg,1h后服用0.5mg,12h后最多可用到0.5mg,3次／d。精選ppt29急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs選用環(huán)氧合酶2(COX一2)抑制劑。推薦選用依托考昔(etorieoxib)。如使用塞來(lái)昔布,應(yīng)該使用大劑量,且風(fēng)險(xiǎn)／受益尚不確定。精選ppt30急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素推薦的劑量為潑尼松0.5g／kg.連續(xù)用藥5～10d停藥。或者0.5mg／kg開(kāi)始，用藥2～5d，7-10d內(nèi)逐漸減量,停藥。精選ppt31間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整預(yù)防發(fā)作用藥降尿酸藥物精選ppt32痛風(fēng)發(fā)作預(yù)防用藥預(yù)防用藥指針:持續(xù)用藥至血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月(無(wú)痛風(fēng)石者)或6個(gè)月(有痛風(fēng)石者)。痛風(fēng)活動(dòng)征象包括:①體檢發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石:⑦近期急性痛風(fēng)發(fā)作；③慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和(或)血尿酸水平未達(dá)標(biāo)。預(yù)防用藥選擇:1)口服秋水仙堿和小劑量NSAIDs是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物。首選秋水仙堿O.5mg，QD或BID或者服用小劑量萘普生250mgBID,并合用質(zhì)子泵抑制劑。2)上述藥物無(wú)效時(shí),可用小劑量糖皮質(zhì)激素，潑尼松≤10mg／d。精選ppt33急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)多關(guān)節(jié)受累慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變尿酸性腎石病痛風(fēng)石形成尿酸性腎石病,腎功能受損

降尿酸藥物應(yīng)用指征精選ppt34急性發(fā)作平熄至少2周小劑量開(kāi)始，逐漸加量長(zhǎng)期甚至終身使用同時(shí)服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)目標(biāo)水平:維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl降尿酸藥物使用注意事項(xiàng)精選ppt35降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類:別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類:非布索坦促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥:苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥:活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物精選ppt36降尿酸藥物

種類

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌醇兩類降尿酸藥物合用腎功正?；蜉p度受損尿尿酸