醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展課件

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院

張志毅風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展北京風(fēng)濕病學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二屆年會(huì)

２００２年１０月１９-２０日

醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展The10thAPLAR

Congress

December1-6,2002Thailand,Bangkok醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展

有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要報(bào)道

RA的早期診斷

RA的治療進(jìn)展有關(guān)干燥綜合征的報(bào)道新國際分類標(biāo)準(zhǔn)及驗(yàn)證

SS的治療進(jìn)展

SS與膽汁淤積有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的報(bào)道有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的報(bào)道有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的報(bào)道醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要報(bào)道醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展RA的早期診斷現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987ACR標(biāo)準(zhǔn)）：

1、

是在已經(jīng)確診為RA的病人為樣本的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的；

2、以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)；RA的早期癥狀常不典型，不特異只適合作分類標(biāo)準(zhǔn)，不適合早期診斷醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展一項(xiàng)報(bào)告顯示：

門診隨診早期RA病人：

1/3最后符合RA；

1/3為其他炎性關(guān)節(jié)病；

1/3診斷仍不明；醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展RA早期診斷指標(biāo)1964年荷蘭學(xué)者首先用間接免疫熒光檢測到抗核周因子（APF)1979年Young等用同樣方法在大白鼠食道角質(zhì)層檢測到板層狀熒光—抗角蛋白抗體（AKA)1989年Hassteld采用Hela細(xì)胞提取液發(fā)現(xiàn)RA33/36抗體1991年Menald等人從胎盤中提取Sa抗原，并檢測到Sa抗體醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展

四種抗體：對RA診斷有很高的特異性，構(gòu)成RA的抗體譜。彼此互補(bǔ)，彌補(bǔ)RF對RA診斷特異性差，敏感度低的缺陷醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展協(xié)和醫(yī)院近幾年對四種抗體印證早期RA患者:抗體敏感性特異性APF35.2%91.4%AKA32.0%90.2%RA3328.9%89.8%抗Sa33.6%90.6%RF44.5%72.3%醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展對RA診斷特異性：二種以上抗體陽性95.1%三種以上抗體陽性100%APF+AKA+Sa+RA!醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展抗CCP抗體抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體:隨著基因技術(shù)的成熟，明確Filaggrin的核酸序列2000年協(xié)和醫(yī)院與國際同步開展抗CCP抗體檢測，對RA的早期診斷更有意義。醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展RA治療進(jìn)展1，新型免疫抑制劑及新方法的臨床應(yīng)用2，對傳統(tǒng)治療藥物及方法的再認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展Leflunomide

——小分子化學(xué)藥物上市來氟米特可以替代MTX作為單劑治療的藥物，尤其是對那些不能耐受MTX或使用MTX療效不明顯的患者。來氟米特控制病情活動(dòng)及取得影像學(xué)改善的效果等同于相應(yīng)劑量的MTX。如果全劑量的MTX療效不滿意，聯(lián)合使用來氟米特可加大療效。副作用：5%使用來氟米特和大于60%使用MTX加來氟米特的患者可出現(xiàn)肝酶升高醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展生物制劑

——選擇性細(xì)胞因子阻滯劑

Anti-TNF-α治療：

infliximab，一種人鼠嵌合的抗TNF單克隆抗體etanercept，一種可溶性的TNF-Fc融合蛋白干擾TNF-a的釋放的制品IL-1受體拮抗劑？醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展干細(xì)胞移植治療RA全球已完成400余例干細(xì)胞移植治療自身免疫病其中RA44例協(xié)和醫(yī)院完成一例

療效肯定，但有風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展基因治療

——試驗(yàn)階段將治療性基因蛋白轉(zhuǎn)入體內(nèi)較之將基因直接轉(zhuǎn)入更為有效和持久關(guān)鍵問題：1、決定哪個(gè)基因

2、采用什么樣的載體（病毒）醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展T細(xì)胞疫苗及TCR疫苗

試驗(yàn)性藥物

—多西環(huán)素

米諾環(huán)素

醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展NSAIDs從柳樹皮——COX-2選擇性抑制劑是治療RA的初始藥物，可以減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹并改善關(guān)節(jié)功能。這些藥物具有止痛和抗炎的特性但是并不能改變疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞，因此它們不能單獨(dú)用于RA的治療。醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展

DMARDs的早期聯(lián)合應(yīng)用

—是目前公認(rèn)的RA的治療原則

所有的RA患者都應(yīng)考慮接受DMARDs治療。DMARDs包括HCQ、SSZ、MTX、來氟米特、etanercept和infliximab，較少使用的有巰唑嘌呤(AZA)、D-青霉胺、金鹽，美滿霉素以及環(huán)孢霉素。醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展激素應(yīng)用的再評(píng)價(jià)1、2002年ACR將小劑量激素定義為Prednisone10mg/d以下

2、激素有可能延緩骨侵蝕的進(jìn)展STOP濫用不用醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展免疫吸附在難治性RA的應(yīng)用

有報(bào)道體外吸附血漿對于部分嚴(yán)重的難治性RA可能有效僅限于對DMARDs聯(lián)合治療無效的難治性RA。必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用2002年ACR的RA的治療指南新增加的內(nèi)容醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展有關(guān)干燥綜合征的報(bào)道醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展國際SS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立1986年哥本哈根——2002年日本誕生了意見一致的國際分類標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展該診斷標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：主觀（口干眼干）與客觀（唾液、淚液流量的試驗(yàn)）相結(jié)合靶器官功能低下（淚腺、唾液腺）與免疫學(xué)異常相結(jié)合（抗SS-A、抗SS-B、淋巴細(xì)胞浸潤灶）醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展新SS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)：歐洲驗(yàn)證敏感性89.5%

特異性95.2%協(xié)和驗(yàn)證敏感性88.5%

特異性97.3%醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展研究發(fā)現(xiàn)：眼科癥狀和抗SS-A/SS-B陽性

——特異性強(qiáng)口腔癥狀和口腔鏡檢查

——敏感性高醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展干燥綜合征治療局部治療方面含有患者自身血清成分的人工淚液取代了傳統(tǒng)的人工淚液藥物治療方面新研制的抗膽堿脂酶受體激動(dòng)劑——匹羅卡品是一有希望的抗干燥藥物醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展干燥綜合征與膽汁淤積張乃崢教授觀察72例SS長達(dá)五年，發(fā)現(xiàn)：

SS+膽汁淤積+AMA陽性有以下三種情況：

1，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化（PBC)與IoSS并存。

2，PBC合并繼發(fā)SS(IIoSS)3，為單純IoSS的一種表現(xiàn)醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展14例患者肝穿均有不同程度的膽管炎?自身免疫性膽管炎是AMA陰性PBC有待商榷IoSS出現(xiàn)膽管炎以“IoSS膽管炎”之謂更合適醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的報(bào)道醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展AS常規(guī)治療新觀點(diǎn)NSAIDs:吲哚美辛與保泰松療效好，其中一項(xiàng)研究長期應(yīng)用保泰松可緩解腰椎骨化SSZ:對外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)有效，對脊柱及肌腱端病療效不佳MTX:療效尚未肯定醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展帕米磷酸鹽

一種二磷酸鹽類藥物18-62%的AS患者合并骨質(zhì)疏松可抑制IL-1,TNF-a和IL-6，使活動(dòng)AS患者受益醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展抗TNF-a單克隆抗體

可溶性TNF-a受體融合蛋白

Thalidomide（反應(yīng)停）

1、特殊的免疫調(diào)節(jié)作用

2、國內(nèi)301總院治療26例難治性

AS療效較好，有效率？

醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展阿米替林最大優(yōu)勢是促進(jìn)睡眠的完整性由此減輕了疲乏感并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）

重視不夠銀屑病在發(fā)病中其中10%伴關(guān)節(jié)炎，15%的關(guān)節(jié)炎發(fā)生在皮疹之前。缺乏國際統(tǒng)一的PsA與其他關(guān)節(jié)炎的敏感特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)？遺傳因子、環(huán)境因子對其它很多治療失敗者，抗TNF治療常有效。醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展感染與關(guān)節(jié)炎微生物特別是細(xì)菌引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎包括以下三類：

1、化膿性關(guān)節(jié)炎

2、無菌性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

3、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴不明顯的感染

常伴關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,抗生素療效不一，NSAIDs有效，有時(shí)須合用DMARDs。醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展

有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的報(bào)道

Osteoarthritis

醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展OA

——Jointfailure

(關(guān)節(jié)衰竭）

醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展白介素受體拮抗蛋白（IL-1ra)

—OA治療新的切入點(diǎn)

NOIL-1ra→IL-1+_醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展維骨力（硫酸葡萄糖胺）體外實(shí)驗(yàn)：抑制局部NO逆轉(zhuǎn)IL-1b對軟骨合成的抑制作用抑制MM醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展LUPUS

醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE——自身免疫病原型遺傳學(xué)——多基因遺傳凋亡增加—T細(xì)胞高活性、B細(xì)胞激活、自身抗體、免疫復(fù)合物形成雌激素、雄激素醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展SLE治療

—個(gè)體化原則LN——CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)孢素、來氟米特狼瘡腦病——激素沖擊，鞘內(nèi)注射皮膚損害——氯喹溶貧、血小板減少、肺動(dòng)脈高壓/肺血管炎——激素醫(yī)學(xué)-風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展SLE的新療法

—尚處于試驗(yàn)階段T細(xì)胞輔助刺激因