《傷寒論》六經(jīng)辨證之我見

《傷寒論》六經(jīng)辨證之我見《傷寒論》以三陰三陽表示傷寒病證的形成、發(fā)展和變化規(guī)律。后世醫(yī)家總結(jié)出六經(jīng)辨證,對六經(jīng)的本質(zhì)研究形成各種學說,有經(jīng)絡說、臟腑說、氣化說、部位說、階段說、癥候群說、綜合說等。六經(jīng)辨證包含了太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六氣病機,并蘊含著“陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實”八綱。歷代研究《傷寒論》者眾多,迄今有醫(yī)家逾700人,產(chǎn)生專著1700多部,發(fā)表論文逾3萬篇。從源到流,從本到末,從內(nèi)涵到外延,有以文解論、以經(jīng)解論、以論解論、以注解論、有以心解論等。歷代醫(yī)家多重視六經(jīng)實質(zhì)的研究并形成了多種學說,但解釋六經(jīng)離不開其所屬臟腑、經(jīng)絡及氣化功能。本研究以六經(jīng)為綱,臟腑經(jīng)絡氣血為目,用八綱作為紐帶,對傷寒六經(jīng)病證進行重新疏理,以揭示六經(jīng)病證及其方系的變化規(guī)律,同時以各經(jīng)的特性和組合分析六經(jīng)變證。此外,就少陰心腎進行中西醫(yī)理論匯通的探討,以期為臨床上急危重病癥的中醫(yī)治療提供理論依據(jù)。1六經(jīng)辨證是最經(jīng)典和最根本的辨證體系張仲景“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎盧》、《藥錄》并平脈辨證,為《傷寒雜病論》,合十六卷”,創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系?！秱摗繁緹o“六經(jīng)”之說,六經(jīng)之名源自《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·陰陽應象大論》云:“六經(jīng)為川”?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩?“六經(jīng)波蕩,五氣推移?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“六經(jīng)調(diào)者,謂之不病”等。后世論《傷寒論》者,對六經(jīng)演繹有經(jīng)絡說、臟腑說、氣化說、部位說、階段說、癥候群說、綜合說等?！秱摗芬粤?jīng)分病、論證、辨治并斷轉(zhuǎn)歸,其三陰三陽論證,清楚地表達了疾病的病性、病位、病勢和轉(zhuǎn)歸,實際上后來提煉出的“陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實”八綱辨證已在其中得到表達,后世溫病的“衛(wèi)、氣、營、血”和“三焦辨證”也是以六經(jīng)辨證為框架進行發(fā)揮和充實。既然三陰三陽已表達了整個有機體的各個層面和狀態(tài),其自然具有臟腑、經(jīng)絡的生理病理基礎。仲景用三陰三陽去概括外感傷寒熱病的發(fā)生、發(fā)展、變化及其辨證論治規(guī)律,通過觀察反映疾病的客觀記錄,總結(jié)出機體在疾病反應過程中的病理現(xiàn)象,從而推斷出機體各系統(tǒng)的機能,并歸納出其各種層次、各個階段的病理表現(xiàn)即辨證,再提出治法和方藥,創(chuàng)見性地使用了“汗、吐、下、和、溫、清、補、消”治療八法?！秱摗坊蛞宰C論方、或以方統(tǒng)證,留下了113首經(jīng)方垂范后世。經(jīng)無數(shù)實踐證明,經(jīng)方不僅能治療外感病,且對各種雜病、急危重癥、現(xiàn)代臨床各科病癥都有很好的療效。經(jīng)方組方簡煉、層次分明、藥力集中、直對病機、療效獨特,常有杯覆之功,故歷數(shù)千年而不衰,至今仍為臨床所采用。后世很多方劑都是在經(jīng)方的基礎上變化而來,如腎氣丸化出后世系列補腎方,理中湯變出四君子系列健脾補氣方等等。三陰三陽最初源自于對自然界氣候變化規(guī)律的認識,如《內(nèi)經(jīng)》中7篇大論的五運六氣學說所表述的:初之氣厥陰風木,二之氣少陰君火,三之氣少陽相火,四之氣太陰濕土,五之氣陽明燥金,六之氣太陽寒水。這是對四季氣候變化的規(guī)律性表達,而后來發(fā)展起來的外感六淫病因“風、寒、暑、濕、燥、火”也是按六氣的異常變化推演出來的?！峨y經(jīng)》曰:“傷寒有五,有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”。《內(nèi)經(jīng)》十九條有關(guān)病機的論述中除了“燥”,其他五氣都包含在其中,可見古代對事物的認識都不離六氣要素。仲景把三陰三陽應用于人體以表達機體的生理和病理反應,進行規(guī)律性的總結(jié)后而撰寫出《傷寒雜病論》,通過三陰三陽把人體五臟六腑與自然界的規(guī)律性有機結(jié)合起來,體現(xiàn)了天人合一觀、機體的系統(tǒng)整體觀和辨證論治的精神,是一部理論與臨床實際相結(jié)合的千古之作。2從六氣病機和臟腑特性看六經(jīng)病證方治的規(guī)律性縱觀《傷寒論》各種病證,均包含三陰三陽各自的特性及相互影響,通過不同的組合而形成各種癥候群,即六經(jīng)病癥,從其相應的方治中也體現(xiàn)出這種規(guī)律性。通過分析經(jīng)方的結(jié)構(gòu)功能,發(fā)現(xiàn)只要其病機相同,即可推知相應證的病理特性,這可更好理解為什么經(jīng)方能廣泛應用于多種疾病的治療。西醫(yī)研究疾病,首先充分利用現(xiàn)代各種科學檢查手段尋求診斷疾病的線索和其病因病理,再尋找治法和藥物,具有可重復性和科學性。這點中醫(yī)也可借鑒。中醫(yī)的病理本于陰陽,細分之則為三陰三陽,因此研究中醫(yī)的病理病機,六經(jīng)辨證更近根本。由于把握了六經(jīng)這一病證的本質(zhì),故技術(shù)精湛的中醫(yī)師只需用幾個基本方加減不多的藥味就能對付多種病癥。2.1六氣病機和臟腑特性結(jié)合形成各種傷寒六經(jīng)病證《內(nèi)經(jīng)》六氣本標中氣論:少陽之上,火氣治之,中見厥陰;陽明之上,燥氣治之,中見太陰;太陽之上,寒氣治之,中見少陰;厥陰之上,風氣治之,中見少陽;少陰之上,熱氣治之,中見太陽;太陰之上,濕氣治之,中見陽明?？梢姟帮L、寒、熱、濕、燥、火”六氣病機已體現(xiàn)在三陰三陽之中。再從六氣之本標中氣所從論:少陽太陰從本,少陰太陽從本從標,陽明厥陰不從標本從乎中。它表達了三陰三陽除具有自身陰陽的“標”特性外,還各具有六氣的“本”特性,同時通過相表里的“中氣”相關(guān)聯(lián)。因此,以六氣為“本”、陰陽為“標”、表里為“中氣”這三系列要素的各種組合結(jié)合人體臟腑經(jīng)絡就變生出機體的種種病證,傷寒六經(jīng)形成的各種證候都可由此推衍出來。故可認為傷寒六經(jīng)的病機是各種疾病的基本病機,是傷寒六經(jīng)辨證及其經(jīng)方普遍地適用于臨床各科病癥的理論依據(jù)。2.1.1太陽病證治太陽,巨陽者也,主寒水,統(tǒng)持一身之表,諸經(jīng)藩籬。其經(jīng)行人身之后,膀胱小腸所屬。太陽本寒而標陽,標本異氣,病或從本或從標,從本則寒,從標則熱。故病惡寒發(fā)熱、頭痛項強而脈浮。從熱化則入陽明,從寒化則入少陰。寒與熱聚,水與熱結(jié),水氣不化,為痰為飲,合土為濕。太陽病各證及對應方劑如下:(1)表實證—麻黃湯(傷寒表實證);表里同病—葛根湯(表里不和、經(jīng)氣不利—剛痙、挾熱利證),葛根加半夏湯(表里不和—嘔吐證),大青龍湯(表寒里熱—煩燥證),小青龍湯(外寒內(nèi)飲—寒喘證);(2)表虛證—桂枝湯(中風表虛證);表里同病—桂枝加葛根湯(營衛(wèi)不和、經(jīng)氣不利—柔痙證),桂枝加厚樸杏子湯(外寒內(nèi)虛—寒喘證),桂枝加附子湯(衛(wèi)陽虛—漏汗證),桂枝去芍藥湯(里陽虛—脈促胸滿證),桂枝去芍藥加附子湯(胸陽虛衰—脈微惡寒胸滿證),桂枝新加湯(營衛(wèi)不足—身痛證);(3)表郁證—麻黃桂枝各半湯(表郁平劑),桂枝二麻黃一湯(表郁輕劑);表里同病—桂枝二越婢一湯(表寒里熱—輕證);(4)里虛證—桂枝甘草湯(心陽虛—心悸證),桂枝甘草龍骨牡蠣湯(陽虛神浮—躁煩證),桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯(陽虛痰擾—驚狂證),桂枝加桂湯(陽虛水逆—奔豚證),干姜附子湯(陽氣虛衰證),茯苓四逆湯(陰陽兩虛證),真武湯(陽虛水停證);(5)蓄水證—五苓散(膀胱氣化不利—經(jīng)腑證),文蛤散(濕熱內(nèi)阻—內(nèi)煩渴或不渴證);(6)水氣證—茯苓桂枝甘草大棗湯(陽虛飲動—臍下悸證),茯苓桂枝白術(shù)甘草湯(脾虛水逆證),茯苓甘草湯(胃虛水停證),桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯(脾虛水停證);(7)畜血證—桃核承氣湯(下焦瘀熱證),抵當湯(下焦瘀結(jié)—重證),抵當丸(下焦瘀結(jié)—輕證)。2.1.2寒熱痰濕水飲雜合病證治寒熱痰濕水飲雜合病各證及對應方劑如下:(1)大結(jié)胸證—大陷胸湯(水熱互結(jié)—重證),大陷胸丸(水熱互結(jié)—輕證);(2)小結(jié)胸證—小陷胸湯(痰熱互結(jié)證);(3)臟結(jié)證(水寒凝結(jié)證)—無方;(4)風濕證(風寒濕博結(jié)證)—桂枝附子湯(邪在經(jīng)),白術(shù)附子湯(邪在肌),甘草附子湯(邪在筋骨);(5)寒實結(jié)胸證—三物白散(寒痰聚結(jié)證);(6)飲證—十棗湯證(飲停胸脅—脅滿短氣證),瓜蒂散(飲阻胸膈—涌吐劑)。2.1.3少陽病證治少陽,陽之少者也,主相火,主樞機。其經(jīng)行人身之側(cè),布肋脅,膽與三焦所屬。少陽本火而標陽,標本同氣,其病從本,易郁而化火。其病“口苦、咽干、目?！?“往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔”,脈細弦。出則兼表,入則兼里,居半表半里。少陽病各證及對應方劑如下:(1)表證—柴胡桂枝湯(太陽少陽證);(2)半表半里證—小柴胡湯(正少陽證);(3)里實證—大柴胡湯(少陽陽明—熱結(jié)證),柴胡加芒硝湯(少陽陽明—燥結(jié)證),柴胡加龍骨牡蠣湯(三陽合病、水火乖亂—驚譫證);(4)里虛證—柴胡桂枝干姜湯(少陽太陰—膽熱脾寒證);(5)血熱證(熱入血室證)—小柴胡湯,刺期門。2.1.4陽明病證治陽明,盛陽者也,主燥土,多氣多血,主津液所生病。其經(jīng)行人身之前,胃與大腸所屬。陽明本燥而標陽,標本同氣,火就燥,其病燥熱,易耗氣傷津。身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、口渴、脈大,甚則腑實燥結(jié)。其病從乎中氣濕土,則燥從濕化,濕勝陽微。陽明病各證及對應方劑如下:(1)實熱證—白虎湯(邪熱熾盛—陽明經(jīng)熱證),三承氣湯(燥熱聚結(jié)—陽明腑實證);(2)虛寒證—甘草干姜湯(胃陽虛證);(3)氣陰兩虛證—白虎加人參湯(津氣兩傷—熱盛煩渴證),竹葉石膏湯(氣陰兩傷—余熱未清證),麥門冬湯(出自《金匱要略》);(4)血熱證:①畜血證—抵當湯(瘀熱互結(jié)證),②衄血證(熱傷血絡證)—無方(《溫病條辨》用犀角地黃湯),③下血證(熱入血室證)—刺期門。2.1.5太陰病證治太陰,陰之多者也,主濕土,主脾之運化,有賴陽氣溫煦。太陰本濕而標陰,標本同氣,故病從本,多寒濕。病“腹?jié)M而吐、食不下、自利不渴、時腹自痛”。水流濕,易合少陰。太陰病證治各證及對應方劑如下:(1)實熱證—麻子仁丸(腸熱津虧—脾約證);(2)虛寒證—理中(丸)湯(脾陽虛證),四逆湯(脾腎陽虛證),桂枝人參湯(脾陽虛兼表證),厚樸生姜半夏甘草人參湯(脾虛氣滯證),黃芪建中湯(出自《金匱要略》),當歸建中湯(出自《備急千金要方》),歸芪建中湯(出自《皇漢醫(yī)學》);(3)氣虛證—四君子湯(出自《圣濟總錄》),補中益氣湯(出自《內(nèi)外傷辨惑論》);(4)血證—歸脾湯(出自《正體類要》),黃土湯(出自《金匱要略》);(5)陰虛證—桂枝加芍藥湯(脾陰虧虛—腹痛證),桂枝加大黃湯(脾陰虧虛—實滯證),芍藥甘草湯(津血虧虛—痙痛證),芍藥甘草附子湯(陰陽兩虛—痙痛證),小建中湯(氣血兩虛—心中悸煩證)。2.1.6陽明太陰寒熱燥濕雜合病證治陽明太陰寒熱燥濕雜合病各證及對應方劑如下:(1)胸膈熱證—梔子豉湯(胸膈郁熱—虛煩證),梔子甘草豉湯(煩熱—少氣證),梔子生姜豉湯(煩熱—嘔吐證),梔子厚樸湯(煩熱—中滿證),枳實梔子豉湯(煩熱—積滯證),梔子干姜湯(煩熱—中寒證);(2)肺胃腸熱證—麻黃杏仁甘草石膏湯(肺熱—喘證),葛根黃芩黃連湯(大腸濕熱—下利證),黃芩湯(少陽膽熱—下利證),黃芩加半夏生姜湯(少陽膽熱—嘔利證);(3)脾胃濕熱證(黃疸證)—麻黃連翹赤小豆湯(濕熱蘊結(jié)—兼表證),梔子柏皮湯(濕熱—熱重證),茵陳蒿湯(濕熱并重證),茵陳五苓散(出自《金匱要略》);(4)寒熱錯雜證(痞證)—大黃黃連瀉心湯(胃熱證),附子瀉心湯(里熱外寒證),半夏瀉心湯(痞—嘔利證),生姜瀉心湯(痞—噫食下利證),甘草瀉心湯(痞—虛利證);旋覆代赭湯(痞—痰阻氣逆證);五苓散(痞—水氣阻逆證);黃連湯(上熱下寒—腹痛欲嘔證);(5)大腸燥結(jié)證—蜜煎導方,土瓜根(方缺),豬膽汁方,麻子仁丸(脾約證)。2.1.7少陰病證治少陰,陰之少者也,主心腎水火二臟。少陰本熱而標陰,標本異氣,病或從本,或從標,故有寒化、熱化兩途。心陽虛衰則見“脈微細、但欲寐”,惡寒蜷臥、心煩躁、二便清利、口渴欲飲;腎陽虛衰則見水濕泛濫、寒濕浸漬、瀉利滑脫,甚則四肢厥冷、亡陰亡陽?；鹦匝咨蟿t心中煩不得臥、咽干咽痛、舌紅脈細。少陰病證治包含心陽虛、心陰虛、腎陽虛、腎陰虛。心陽虛包含:(1)表里虛證—麻黃細辛附子湯(少陰陽虛—重證),麻黃附子甘草湯(少陰陽虛—輕證);(2)里虛寒證—同太陽病里虛證;(3)虛衰證—四逆湯(陰盛陽衰—肢厥證),通脈四逆湯(陰盛陽衰—格陽證),白通湯(陰盛陽衰—戴陽證),白通加豬膽汁湯(陰盛陽衰—格拒證),四逆加人參湯(亡陽津傷證),通脈四逆加豬膽汁湯(亡陽液脫證)。心陰虛包含:(1)失眠證—黃連阿膠湯(心腎不交證);(2)咽痛證—甘草湯、桔梗湯、苦酒湯(邪熱客咽、痰火郁結(jié)證);(3)心悸證—炙甘草湯(陰血虧虛—脈結(jié)代證)。腎陽虛包含:(1)厥逆證—同心陽虛衰證;(2)水濕證—真武湯(陽虛水泛證),附子湯(寒濕凝滯證);(3)利證—赤石脂禹余糧湯(下元不固—滑脫證);(4)血證—桃花湯(陽虛寒凝—下利膿血證);(5)咽痛證—半夏散及湯(陽虛痰凝證)。腎陰虛包含:(1)咽痛證—豬膚湯(陰虛燥熱證);(2)淋證—豬苓湯(水熱互結(jié)—小便不利證),燒裈散(邪毒蘊結(jié)—陰陽易證);(3)水濕聚結(jié)證—牡蠣澤瀉散(濕熱壅滯證);(4)火熾津枯證—大承氣湯(熱結(jié)腸腑證)。2.1.8厥陰病證治厥陰,陰之將盡,陽氣復生,為陰陽之樞紐,主心包與肝,其經(jīng)上通巔頂、下繞陰器,主溝通營衛(wèi)、上下。厥陰本風木,病從乎中氣少陽相火,木從火化,風火相煽。故其病多寒熱錯雜,厥熱勝復,厥、利、嘔、噦,或虛風內(nèi)動、化火動風、熱厥神昏。厥陰病各證及對應方劑如下:(1)熱證—白頭翁湯(肝經(jīng)濕熱—下利證);(2)寒證—當歸四逆湯(血虛寒凝—手足厥寒證),當歸四逆加吳茱萸生姜湯(血虛寒凝—臟寒—冷結(jié)關(guān)元厥證),吳茱萸湯(肝寒犯胃—濁陰厥逆證);(3)寒熱錯雜證—烏梅丸(上熱下寒—蛔厥、久利證),干姜黃芩黃連人參湯(胃熱脾寒—格拒證),麻黃升麻湯(肺熱脾寒—上吐膿血下利證);(4)厥證—四逆散(肝郁—陽厥證),瓜蒂散(胸膈飲阻—痰厥證),茯苓甘草湯(胃虛—水厥證),白虎湯(陽盛—熱厥證),四逆湯(陽虛—寒厥證),溫灸關(guān)元(冷結(jié)關(guān)元—寒厥證);(5)嘔、噦、利證—四逆湯(陰盛陽虛—嘔利證),小柴胡湯(膽火犯胃—嘔吐證),小承氣湯(熱結(jié)腸腑—下利證),梔子豉湯(胸膈郁熱—下利證),通脈四逆湯(陰盛格陽—寒利證),白頭翁湯(肝經(jīng)濕熱—下利證),吳茱萸湯(肝寒犯胃—嘔吐證),桂枝湯(表里失和—干嘔證);(6)厥熱勝復證—厥熱相等(愈),熱多于厥(愈),厥多于熱(惡化),厥回熱不止(轉(zhuǎn)化—咽痛喉痹、癰膿便血)。從以上六經(jīng)及所屬臟腑特性可知,百病皆以陰陽為綱,六經(jīng)交會,臟腑相關(guān),經(jīng)絡相連,隨著六經(jīng)波蕩、五氣推移、風火相煽、寒熱互濟、燥濕相合、水流濕、火就燥的自然法則的生生化化而形成各種病證。中醫(yī)的天人合一觀、整體觀及其辨證論治與實踐的緊密結(jié)合在《傷寒論》中得到充分體現(xiàn)。3論少陰心與少陰腎3.1少陰心以下試從三個方面分析其所包涵的內(nèi)容和意義。(1)心藏神,主血脈。臨床上危重病癥到最后階段可發(fā)展為心衰、休克或循環(huán)衰竭。少陰病提綱“脈微細,但欲寐”或心煩躁、惡寒、蜷臥、手足厥冷等,與臨床上心衰、休克的表現(xiàn)一致。而太陽病變證的心陽虛證的心腦癥狀與心主血脈、心主神明是基本一致的。救心即救腦,腦對缺血缺氧最敏感,目前判斷臨床死亡不是心跳停止而是不可逆轉(zhuǎn)的腦死亡。少陰病的表現(xiàn)即是典型的心腦癥狀,四逆湯即是少陰病陽氣虛衰證的主方,因具強心作用早已制成針劑用于臨床搶救治療心衰,其療效為中西醫(yī)所公認。(2)心肺功能密切相關(guān)。根據(jù)中醫(yī)理論,心為君主之官,通神明、主血脈;肺為相輔之官,朝百脈、通調(diào)水道。顯然,心肺功能密切相關(guān),二者共主循環(huán)系統(tǒng)。心為火臟,屬少陰,太陽為巨陽,主寒水,火加于水則蒸騰氣化,推動全身的血液運行,即血液循環(huán)。因此,少陰太陽二者互為表里,統(tǒng)一身之陽氣。可見,少陰與太陽系統(tǒng)涵蓋了心、肺、血液及部分泌尿系統(tǒng)功能,太陽病中的麻黃湯系、桂枝湯系、桂甘系、桂苓系、麻杏甘石湯、桃核承氣湯和抵當湯(丸)等都是這些系統(tǒng)疾病的治療方劑。再如中藥麻黃,其宣肺利水作用,主要通過有效成分麻黃堿作用于α受體而產(chǎn)生通鼻、舒張支氣管和興奮心臟的作用,通過強心而增加腎血流量以利尿,這是麻黃強心、利尿和平喘的藥理機制。又如補肺氣藥人參、黃芪用于脫證(類似于臨床心衰、休克)具有顯著的治療效果,這是心肺相關(guān)的另一例證。(3)心血管屬同一解剖功能系統(tǒng)。心主血脈,除了心泵的動力功能外,也與血管之通塞密切相關(guān)。勞力者多犯肺疾(呼吸系統(tǒng)疾病),而勞心者更易患心病(心腦血管疾病),符合臨床實際。高血壓病、高血脂、冠心病、動脈硬化癥、腦中風等現(xiàn)代心腦血管共患疾病,是對中醫(yī)心主血脈、主神明的最好詮釋。3.2少陰腎腎藏精,主生長發(fā)育、生殖與臟腑氣化,主水,司膀胱氣化,主納氣,這些關(guān)乎人體遺傳、生殖、內(nèi)分泌、泌尿及呼吸系統(tǒng)功能。腎單位主要有排泄和調(diào)節(jié)水液代謝作用,即“決瀆”之功,而生殖、垂體等所主宰的機體生長、發(fā)育、代謝等這些重要的功能都可看作中醫(yī)“腎”的功能范疇,因其功能強大,故稱“作強之官”。中醫(yī)理論認為,上焦如“霧”,為水之上源;中焦如“漚”,泌別清濁,指胃腸的消化吸收和固體廢物排泄;體內(nèi)水溶性代謝廢物過濾排泌和營養(yǎng)物質(zhì)重吸收則由腎臟的腎單位進行,生成的尿液由膀胱貯藏與排泄,由腎氣(骶叢的盆神經(jīng)支配司其開合,故下焦如“瀆”。腎主水體現(xiàn)在以下3個環(huán)節(jié)上:其一,腎單位的球—管平衡功能;其二,腎小管的水袢部對原尿的稀釋與濃縮是腎臟的固有功能,相對恒定;其三,真正對尿量有調(diào)節(jié)作用的主要在遠曲小管—集合管,后者對水鹽的吸收受醛固酮、抗利尿激素的調(diào)節(jié)。水腫西醫(yī)多與腎臟、心臟和肝臟的病變