孤貧先天性心臟病兒童醫(yī)療救助項(xiàng)目申請(qǐng)書_第1頁(yè)
孤貧先天性心臟病兒童醫(yī)療救助項(xiàng)目申請(qǐng)書_第2頁(yè)
孤貧先天性心臟病兒童醫(yī)療救助項(xiàng)目申請(qǐng)書_第3頁(yè)
孤貧先天性心臟病兒童醫(yī)療救助項(xiàng)目申請(qǐng)書_第4頁(yè)
孤貧先天性心臟病兒童醫(yī)療救助項(xiàng)目申請(qǐng)書_第5頁(yè)
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xxx暖心xxx公益基金會(huì)2、本申請(qǐng)書原則上須患兒監(jiān)護(hù)人填寫并簽名按手印。不會(huì)書寫者可找人代寫，需代寫人2、xxx公益基金會(huì)只在醫(yī)療費(fèi)用上給予我們資助，不承擔(dān)治療效果、治療風(fēng)險(xiǎn)等方面的患兒日常生活照片患兒與家人合照備注xxx公益基金會(huì)“xxx暖心”項(xiàng)目救助資格審核書□購(gòu)買醫(yī)?！跷促?gòu)買醫(yī)保□城鎮(zhèn)戶口□農(nóng)村戶口□是□否（一）基本情況（請(qǐng)?jiān)诜蠈?shí)際情況的□中，打√)家庭住房情況□有房產(chǎn)□自建房□土坯房□磚瓦房□其他□商品房房產(chǎn)總價(jià)值：元□公積金還貸元□商業(yè)貸款還貸元□其他□拆遷安置房：總價(jià)值元□經(jīng)濟(jì)適用房：總價(jià)值元□租房□平房□樓房□其他□單位宿舍□借住親戚家□拖拉機(jī)□水稻收割機(jī)□插秧機(jī)□其他請(qǐng)?zhí)顚?□家用汽車□摩托車□電動(dòng)車□其他請(qǐng)?zhí)顚?是否申請(qǐng)其他公益項(xiàng)目資助：□是獲批金額：元□否意）等情況，請(qǐng)?jiān)诖苏f明支出時(shí)間、支出事項(xiàng)茲有（患兒姓名身份證號(hào)碼無(wú)戶口填“無(wú)”）

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