孤貧先天性心臟病兒童醫(yī)療救助項目申請書_第1頁
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文檔簡介

xxx暖心xxx公益基金會2、本申請書原則上須患兒監(jiān)護人填寫并簽名按手印。不會書寫者可找人代寫，需代寫人2、xxx公益基金會只在醫(yī)療費用上給予我們資助，不承擔治療效果、治療風險等方面的患兒日常生活照片患兒與家人合照備注xxx公益基金會“xxx暖心”項目救助資格審核書□購買醫(yī)?！跷促徺I醫(yī)保□城鎮(zhèn)戶口□農(nóng)村戶口□是□否（一）基本情況（請在符合實際情況的□中，打√)家庭住房情況□有房產(chǎn)□自建房□土坯房□磚瓦房□其他□商品房房產(chǎn)總價值：元□公積金還貸元□商業(yè)貸款還貸元□其他□拆遷安置房：總價值元□經(jīng)濟適用房：總價值元□租房□平房□樓房□其他□單位宿舍□借住親戚家□拖拉機□水稻收割機□插秧機□其他請?zhí)顚?□家用汽車□摩托車□電動車□其他請?zhí)顚?是否申請其他公益項目資助：□是獲批金額：元□否意）等情況，請在此說明支出時間、支出事項茲有（患兒姓名身份證號碼無戶口填“無”）

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