新生兒換血術(shù)

新生兒換血治療復習生理性黃疸病理性黃疸膽紅素腦病經(jīng)皮膽紅素的測量和換算新生兒膽紅素代謝特點治療新生兒高膽紅素血癥方法治療病因為主并迅速降低膽紅素濃度，輔以支持療法光療酶誘導療法靜脈輸入白蛋白中藥治療換血療法概念換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法可換去致敏的紅細胞和血清中的免疫性抗體終止紅細胞的溶血及時換去游離的膽紅素，使其降低到安全水平，防止核黃疸的發(fā)生換血指征產(chǎn)前診斷基本明確而新生兒出生時臍帶血血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者血清膽紅素超過342μmol/L，且主要是未結(jié)合膽紅素者凡是早期核黃疸癥狀者，不論血清膽紅素濃度高低都應考慮換血，因為核黃疸的發(fā)生與否，除與血清膽紅素量有關(guān)外尚有其他因素參與早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴重貧血等病史者，此胎往往也嚴重。生后數(shù)天也可作為換血的參考換血指征也要考慮患兒的胎齡、日齡、體重、有無高危因素，比如窒息、低氧、酸中毒、低蛋白、敗血癥等血型選擇:Rh溶血血型選擇Rh血型不合時，應該采用和母親相同的Rh血型，而ABO血型用與新生兒同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病無Rh陰性血時，不得已亦可用無抗D(IgG)的Rh陽性血

Rh溶血病換血時的血型選擇母血型子血型換血用血液AAO型Rh(-)全血

00O型Rh(-)全血0AO型Rh(-)血C+AB血漿

0BO型Rh(-)血C+AB血漿ABAA型Rh(-)全血ABBB型Rh(-)全血ABO血型不合血液選擇ABO血型不合時，母親是O型，新生兒是A型或B型，最好采取AB型血漿和O型紅細胞混合后換血，也可選用抗A及抗B效價＜1：32的0型血液血液應選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、現(xiàn)用最好。先置室內(nèi)預熱，使與體溫相接近，庫血貯存時間不要超過3天，若保存較久，游離鉀離子增高，可以引起致命的高鉀血癥。所需血量雙倍換血量：

150—180ml/kg

換血前準備環(huán)境準備物品準備工作人員準備患兒準備環(huán)境準備換血室預先用紫外線消毒1小時，物體表面用0.25g/L的含氯消毒液擦拭一遍。以預防感染預熱輻射式搶救臺，保持室溫在24—26℃物品準備通知血庫備血血液置于37℃水浴箱中預熱待用。物品準備無菌治療巾、手術(shù)衣、適量注射器、心電監(jiān)護儀、輸液器（輸血器）、血糖測定儀、試管、推注式輸液泵24G留置針、廢血瓶、三通管、20ml注射器等。10%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、鹽酸腎上腺素、地塞米松、肝素生理鹽水（肝素10u/ml）及氣管插管及其他急救物品工作人員準備換血操作者、助手、巡回護士或觀察記錄者，必須了解病史，嚴格掌握換血指征，操作前洗手，戴口罩，穿手術(shù)衣，戴手套。患兒準備換血前禁食4小時，急診入院需緊急換血者應該抽空胃內(nèi)容物，以防術(shù)中奶液反流引起誤吸新生兒換血時應放置在鋪無菌巾的遠紅外保暖床上，取仰臥位術(shù)前應安置心電監(jiān)護，以便術(shù)中進行監(jiān)測術(shù)前1小時按1g/kg靜脈滴注20%的白蛋白，增加白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)，有利于置換出較多的膽紅素，可使膽紅素換出量增加40%，提高換血效果。在滴注時應注意控制滴速，防止速度過快導致心衰，并行雙面光療如果患兒皮膚干燥，血管不充盈。抽血易凝固，尿量較少時應遵醫(yī)囑及時補液貼上尿袋或穿好尿褲適當固定四肢哭鬧者予鎮(zhèn)靜對癥治療暴露手術(shù)部位，盡快給患兒動靜脈置管，動脈置管常選用橈動脈或肱動脈，最好用夾板固定動脈穿刺端的肢體以便于操作和防止留置針移位或堵塞，固定不可過緊，防止阻斷血液循環(huán)換血步驟1、患兒仰臥于遠紅外線輻射床上，固定好手腳并安置心電監(jiān)護。術(shù)前停喂奶一次，并抽出胃內(nèi)容物以防止嘔吐2、選好外周動靜脈并常規(guī)消毒，用導管針穿刺進入血管后接上三通管，膠布固定后連接充滿肝素生理鹽水的注射器抽注潤滑3、從動脈端抽出血，從靜脈端輸入血，抽與注同時進行，同步、等量、等時。一般在外周動脈端連接上20ml注射器，向外抽血或經(jīng)三通管連接到放置廢血容器；在外周靜脈端三通管分別連接20ml注射器和儲血袋，先關(guān)閉三通管的靜脈端，用注射器抽取儲血袋中的血液，關(guān)閉三通管的儲血袋端，將血液慢慢注入靜脈血管4、換血速度整個過程約1.5—2h

換血每次抽出和輸注的血量

新生兒體重（kg）抽出和輸注血量ml

＞3202—3151—2100.85—15

＜0.851—35、換血前后應進行以下檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣、肝功、血糖、血培養(yǎng)換血通道的連接靜脈端連接順序：血袋輸血管三通壓力延長管注射器輸液泵病人靜脈動脈端的連接順序：

動脈留置針短延長管三通三通肝素鈉注射器抽血注射器廢血瓶短延長管三通肝素鈉注射器廢血瓶動脈留置針輸液泵最好用Y管留置針推注泵1ml/h換血時護理再次核對患兒床號姓名性別化驗結(jié)果手術(shù)同意書等換血在心電監(jiān)護下，動靜脈同步進行換血，靜脈入血，動脈出血，根據(jù)患兒體重，一般情況心功能等強調(diào)同步，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定換血前、中、后分別留血標本測定膽紅素、血常規(guī)、血糖、血生化;換血前后分別采血培養(yǎng)。準確記錄輸出、輸入量及時間嚴格無菌操作，嚴防因污染導致敗血癥等其他感染，嚴禁氣泡進入血管，防止空氣栓塞保持血管通路的暢通，置管技術(shù)或保持暢通在換血過程中同樣至關(guān)重要。新生兒高膽紅素血癥的警告期發(fā)展到痙攣期經(jīng)過的時間為12-24小時，尤其是入院前就已經(jīng)耽誤時間的患兒時間尤為緊急。換血過程中定時或持續(xù)用肝素液沖管，避免人為造成延誤時間同時觀察置管肢體遠端皮膚顏色，換血中出現(xiàn)手部皮膚蒼白或輕微紫紺，膚溫稍涼，經(jīng)抬肢熱敷后好轉(zhuǎn)，考慮為輸入血液溫度過低致血管痙攣如果留置管道太粗，使動脈管道堵塞或部分堵塞至循環(huán)不暢，拔掉留置針后癥狀消失嚴密觀察病情變化，連續(xù)監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸監(jiān)測，高膽紅素血癥痙攣期患兒容易并發(fā)中樞性呼衰所以15分鐘監(jiān)測呼吸1次，T、HR、BP、spo2和尿量，皮膚顏色等30分鐘記錄1次，保持穩(wěn)定狀態(tài)同時要注意患兒保暖。換血后的治療和護理繼續(xù)藍光治療按醫(yī)囑正確使用白蛋白，增加其與未結(jié)合膽紅素的結(jié)合，阻斷溶血，減少膽紅素腦病的發(fā)生密切觀察皮膚顏色注意觀察患兒體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志、肌張力等的改變，注意觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀有無并發(fā)癥維持靜脈輸液通暢保持呼吸道通暢