致心律失常性右室心肌病的診斷與治療

致心律失常性右室心肌病的診斷與治療前言致心律失常性右室心肌病（ARVC）是一種以心肌組織纖維脂肪替代為特征的遺傳性心臟病，是室性心律失常、心室功能障礙和心源性猝死的重要原因，通常以右心室疾病為主，但也可能累及雙心室或左心室。該病的臨床病程和遺傳學是高度可變的，明確診斷可能具有挑戰(zhàn)性。識別室性心律失常的癥狀和危險因素是管理受累患者及家屬的關鍵。眾所周知，高強度和耐力運動可增加疾病的表達和進展；然而，安全的運動方案仍然不確定，應該考慮個性化的管理方法。本文主要介紹了ARVC的流行病學、病理生理學、臨床表現(xiàn)、診斷標準和治療注意事項。流行病學?ARVC常發(fā)生于更年輕、健康、活躍的患者中。癥狀最常見于青春期至成年中期，但約20%的患者在50歲后才出現(xiàn)癥狀。?男性較女性更常受到影響，且由于激素和運動的差異，男性可能發(fā)病較早，預后較差。?該病相對罕見，其患病率為1/2500至1/5000。?ARVC是35歲以下患者SCD的第二大常見原因，僅次于肥厚型心肌病。?ARVC多為家族性，以常染色體顯性遺傳為主。?許多基因與ARVC的發(fā)生有關；然而，許多基因與其他心肌病和心律失常綜合征相關，使得基因檢測難以解讀。病理生理學?ARVC與橋粒特異性基因突變相關。√心臟橋粒在心肌細胞穩(wěn)定性和完整性中發(fā)揮關鍵作用，橋粒缺陷無法承受機械應力可能是ARVC發(fā)病的主要因素。?運動和體育鍛煉是ARVC患者心律失常風險、疾病外顯率和結構進展的重要方面?！谈偧歼\動和耐力運動與室性心律失常，心力衰竭和移植需求的風險增加有關?！萄芯勘砻鳎瑴p少診斷后的運動強度和持續(xù)時間，可以改變和減少并發(fā)癥風險。臨床表現(xiàn)?ARVC患者的臨床表現(xiàn)可能有很大差異，可表現(xiàn)為基因篩查診斷的家族成員無癥狀到危及生命的心律失常、心力衰竭或心臟停搏。?有癥狀患者最常見的主訴包括與室性心律失常相關的心悸、頭暈或暈厥。室性心律失常的范圍從室性早搏（PVC）到非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速（VT）或心室顫動。?隨著疾病進展，患者也可能表現(xiàn)為右心室、左心室或雙心室衰竭導致的勞力性呼吸困難或容量超負荷。如何診斷?目前尚無單一的“金標準”檢測方法，ARVC的診斷仍然具有挑戰(zhàn)性。目前關于ARVC的診斷仍然是基于2010年修訂的工作組標準。根據(jù)與疾病相關的六類特征概述了主要和次要標準：√復極化異常；√去極化異常；√右心室受累；√組織特征；√室性心律失常；√遺傳和家族史。?評分為4分（2項主要標準、1項主要標準+2項次要標準或4項次要標準）即可診確ARVC；評分為3分則可能診斷ARVC。?診斷ARVC需要臨床高度懷疑并結合診斷性檢查。如何診斷1、癥狀和病史?對于出現(xiàn)心悸、暈厥或與運動相關的心臟停搏的患者，或者在無其他心臟病的情況下頻發(fā)室性心律失常（包括PVC或VT）的患者，應考慮ARVC。?初始評估應包括詳細詢問病史（包括心律失常或心力衰竭癥狀），以及詳細的運動和家族史。如何診斷2、相關檢查（1）心電圖?診斷性檢查應從12導聯(lián)心電圖開始；90%左右的ARVC患者心電圖可能顯示復極或去極化異常；另外，據(jù)報道，12%左右的患者為正常心電圖。?心電圖中最常見的是在沒有右束支傳導阻滯的情況下，V1至V3導聯(lián)T波倒置，是診斷ARVC的主要標準之一。V3導聯(lián)T波倒置在鑒別ARVC與其他診斷方面顯示出較高的敏感性和特異性。?Epsilon波，即QRS波結束和T波開始之間的低振幅波，通常見于晚期疾病患者，仍是主要的診斷標準（圖1）。但由于診斷效用有限，不鼓勵在診斷中使用Epsilon波。如何診斷V1-v3導聯(lián)T波倒置，V1導聯(lián)Epsilon波如何診斷（2）動態(tài)心臟監(jiān)測?動態(tài)心臟監(jiān)測可識別心律失常的頻率和形態(tài)，例如PVC或VT。?左束支傳導阻滯（LBBB）和上軸的非持續(xù)性或持續(xù)性VT被認為是主要標準；下軸不太特異，被認為是次要標準。動態(tài)監(jiān)護儀PVC的頻率24小時內(nèi)超過500被認為是次要標準。?動態(tài)心臟監(jiān)測儀也可用于追蹤已知確診ARVC的患者，以評估心律失常的風險，并且可用于早期檢測無癥狀家庭成員的電異常。如何診斷（3）超聲心動圖?當懷疑ARVC時，超聲心動圖是一種有用的初步檢查，可全面評估心室功能和室壁運動異常。根據(jù)異常的嚴重程度，將超聲心動圖顯示的右心室運動不全、運動障礙或動脈瘤的存在作為主要或次要標準。?超聲心動圖在右心室成像時存在局限性，并且通常需要比標準診斷更多的視圖。如何診斷（4）心臟MRI?由于超聲心動圖的局限性，心臟MRI已成為首選的成像方式，較超聲心動圖更準確、更全面地評估心室結構和功能，且分辨率更高。這些變化是修訂后工作組標準的一部分，并根據(jù)疾病的嚴重程度進行評分。?心臟MRI也可能顯示組織異常，例如與ARVC一致的心肌纖維脂肪變化或瘢痕形成。心臟MRI的組織特征不包括在修訂后的工作組標準中，但可幫助識別和結合標準來幫助診斷。如何診斷（5）家族史和基因檢測?家族史和基因檢測也是診斷的重要方面，并已納入標準。√有確診為ARVC的一級親屬，即使基因檢測未檢出突變，也可作為主要標準?！倘绻诨颊咴诨驒z測中發(fā)現(xiàn)已知致病性突變，則符合主要標準。?多個基因與ARVC有關；然而，只有30%-60%的患者可在基因檢測中發(fā)現(xiàn)突變，并且很多患者的基因仍然難以捉摸。?當滿足至少1項主要標準和2項次要標準時，建議進行基因檢測；需要繼續(xù)研究以進一步確定家庭成員的個性化篩查方法。建議對確診或可能診斷為ARVC的患者和家屬進行遺傳咨詢。如何診斷（6）心內(nèi)膜心肌活檢?心內(nèi)膜心肌活檢的組織表征是修訂后工作組標準中幫助確定ARVC診斷的另一類別。通過組織學檢查發(fā)現(xiàn)的纖維脂肪替代物活檢獲得組織，該組織通常被認為是疾病的標志。?由于其侵襲性和斑片狀分布，很少進行活檢。然而，如果診斷仍不明確，活檢可能有助于排除心肌病的其他診斷或原因。如何診斷（7）電生理檢查?ARVC患者的電生理檢查不包括在修訂后工作組標準中。由于電生理檢查在識別危及生命的心律失?；騍CD風險最高的患者方面的預測準確性較低，不建議將其作為常規(guī)診斷評估的一部分。?對于難治性室性心律失?；颊撸娚頇z查在VT消融之前或與VT消融聯(lián)合使用時可能有益。另外，電生理檢查也有助于ARVC與特發(fā)性室速或右心室流出道心動過速鑒別。如何治療?ARVC患者的管理通常包括五個步驟：①建立正確的診斷；②預測持續(xù)性室性心律失常風險，考慮植入式心律轉復除顫器（ICD）；③通過藥物治療、導管消融和運動限制最大程度減少心率失常和ICD治療；④減緩疾病進展；⑤考慮進行家族篩查。如何治療1、建立正確的診斷?建立正確的診斷是管理中至關重要的第一步。由于檢查的復雜性和可能誤判以及對修訂后工作組標準的認識不足，誤診很常見。?一旦確診ARVC，主要目標是限制心律失常的發(fā)生和減緩疾病進展。2、預測風險，考慮植入ICD?確定哪些患者發(fā)生心律失常和SCD的風險最高，以及這種風險是否足以證明植入ICD是合理的很重要。?美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會、心律學會和歐洲心臟病學會均建議在高?；颊咧踩隝CD以預防SCD。如何治療?需要考慮的因素：√發(fā)生危及生命的心律失常的最強預測因素是既往有持續(xù)性室性心律失常、心源性暈厥或心臟停搏病史?！唐渌匾ｋU因素包括動態(tài)心臟監(jiān)測檢查中的電不穩(wěn)定性（包括非持續(xù)性VT和頻發(fā)PVC[24小時內(nèi)超過1000次]）心電圖上超過3個導聯(lián)的T波倒置、較嚴重的右心室或左心室功能障礙、男性、年齡較小以及先證者或索引患者狀態(tài)。?根據(jù)風險程度，植入ICD的決策仍然具有挑戰(zhàn)性，應向患者充分解釋風險和獲益，同時尊重患者的選擇和價值觀。如何治療3、最大程度減少心率失常和ICD治療?除了植入ICD外，預防持續(xù)性室性心律失常和避免ICD治療也是管理的重要方面。（1）藥物治療?藥物治療，包括β受體阻滯劑和I類、III類抗心律失常藥物，通常用于減少室性心律失常的發(fā)生頻率和心律失常負荷?！苔率荏w阻滯劑被推薦作為ARVC患者的一線治療，通常從單藥治療開始；額外的抗心律失常藥物可能是必要的，以控制β受體阻滯劑單藥治療無效的室性心律失常。√需要對ARVC患者的藥物指導治療進行進一步的臨床試驗。如何治療（2）導管消融?導管消融是ARVC患者的一種有效治療方法，適用于常規(guī)藥物治療無效的復發(fā)性或持續(xù)性室性心律失?；虿荒苣褪芸剐穆墒СＫ幬锏幕颊?。√盡管短期成功率很高，但在3-5年的隨訪中，心內(nèi)膜消融與50%-70%的患者心律失常復發(fā)有關?！套罱难芯勘砻?，心內(nèi)膜和心外膜聯(lián)合入路比單獨的心內(nèi)膜入路效果更好，短期和長期療效均有顯著提高?！汤w維脂肪組織和瘢痕的進展和演變可能產(chǎn)生新的致心律失常灶，這仍然是心內(nèi)膜和心外膜入路的局限性。但導管消融術仍是改善ARVC合并既往未受控制的室性心律失?；颊呱钯|量的一個重要方面。如何治療（3）運動限制?運動限制是控制復發(fā)性心律失常和預防疾病進展的重要組成部分。ARVC好發(fā)于運動員，有參加高強度田徑運動和耐力運動史者更易發(fā)生SCD。?建議患者避免高強度和耐力運動，以減緩疾病進展。減少運動（無論是強度還是持續(xù)時間）與心律失常事件和ICD治療數(shù)量減少相關。?保持安全的運動量或運動強度很難確定，仍然需要進一步研究。?運動強度可通過代謝當量（METs）來衡量（圖2）。高METs的劇烈運動應減少；較低MET的低強度活動可能更安全，更有規(guī)律。?減少運動并不能大大降低心律失常的風險，不足以影響ICD植入的決策，應該繼續(xù)根據(jù)具體情況來決定。如何治療與常見運動形式相關的METs結語?ARVC是一種遺傳性心臟病，被越來越多地認為是室性心律失常和SCD的重要原因，特別是在年輕、運動量較大的人群中。?對于出現(xiàn)與室性心律失常或心臟驟停相關典型癥狀的年輕患者，有必要高度懷疑ARVC。?A